甲状腺术中甲状旁腺功能保护的研究进展

郭呈宇，白俊文

(内蒙古医科大学附属医院甲乳外科B区，呼和浩特 010000)

在甲状腺手术过程中，甲状旁腺因体积较小,位置和数量不恒定,颜色与淋巴结、脂肪或甲状腺增生的小结节难以辨认而大大增加了损伤、误切、挫伤或血供受损的概率[1],尤其是下位甲状旁腺，常与中央区淋巴结“混”在一起。中央区淋巴结清扫已成为甲状腺乳头状癌的常规术式，清除不够可导致肿瘤局部复发，清除过度又可引起甲状旁腺、喉返神经及周围重要组织的损伤，导致术中甲状旁腺血管损伤或误切[2]。通常将甲状腺手术后第1 天测得的甲状旁腺激素<12 ng/L，钙离子<2.1 mmol/L诊断为短暂性甲状旁腺功能减退，术后6个月仍需口服钙剂和维生素D者诊断为永久性甲状旁腺功能减退[3]。有资料显示，甲状腺全切或近全切手术后患者发生永久性甲状旁腺功能减退的概率高达2%～33%[4]。甲状腺外科的理念正逐步从“喉返神经保护”过渡为“甲状旁腺功能保护”[5]。目前临床对于甲状旁腺功能保护的研究有了新进展[6]，如利用精细被膜解剖法、染色剂或超声刀、双极电凝辅助器械等对甲状旁腺进行保护，这也为进一步减少甲状旁腺功能减退的发生创造了可能。现就近年来临床中各种保护甲状旁腺功能的方法进行综述。

1 甲状旁腺的解剖结构

甲状旁腺位于甲状腺左右腺叶背面,真假被膜之间，呈圆形或椭圆形,较脂肪颜色略深,较淋巴结质地柔软,一般为3～8枚，大部分为4枚。甲状旁腺、甲状腺与咽等附属结构具有同源性。上位甲状旁腺位于甲状腺上极背侧,神经入喉点水平附近，位置相对固定,与甲状腺外侧部关系较密切;下位甲状旁腺与胸腺共同移入纵隔,与胸腺关系密切,位置比较游离。供应甲状腺的血管丰富且脆弱,极易因各种原因发生痉挛甚至缺血。甲状腺上动脉主要为上位甲状旁腺供血[7],并且多在进入甲状腺前发出,这也是甲状腺术后患者出现暂时性甲状旁腺功能减退的原因;甲状腺下动脉主要供应下位甲状旁腺。对于甲状旁腺的保护应遵循“1+X”原则,“1”即在每1例甲状腺手术中至少保留1枚甲状旁腺，应将发现的每一枚甲状旁腺都当作最后(唯一)一枚甲状旁腺来仔细辨认及保护;“X”即应尽可能多地保护甲状旁腺。有证据表明,即使术中已证实甲状旁腺原位保留,因结扎甲状腺下动脉，术后仍可能出现低钙。因此，严格掌握甲状腺手术适应证,术中精细被膜解剖并原位保护甲状旁腺,术后积极处理并发症等非常重要[8-9]。

2 甲状腺术中保护甲状旁腺功能的方法

2.1精细被膜解剖法原位保护甲状旁腺 甲状腺术后出现的甲状旁腺功能减退以及低钙血症大部分是由甲状旁腺血供发生障碍引起的[10],因此在甲状腺手术中,应始终遵循“上近下远”的操作原则，以保护喉返神经、甲状旁腺等重要结构。精细被膜解剖法最早由Thompson[11]提出,主张在甲状腺手术中始终紧靠甲状腺真被膜,在处理下极时不常规结扎下动脉及喉返神经与甲状旁腺,而是将紧贴真被膜的软组织全部推移剥离,从而保留甲状腺下动脉至甲状腺被膜间的组织,尽可能保留甲状旁腺的血液供应[12]。此时若出现甲状旁腺腺体淤血,颜色变暗,如果血供完整保留,经过一段时间颜色可自行恢复；若甲状旁腺被膜下淤血,则可以用针尖扎孔减压尽量保留甲状旁腺,以防止甲状旁腺术后发生血肿甚至萎缩坏死。甲状旁腺自身有包膜,从而与甲状腺等周围组织以及器官分开,这也是精细被膜解剖法原位保护甲状旁腺的解剖基础。

甲状旁腺的原位保护与甲状旁腺的类型关系密切。根据甲状腺与甲状旁腺的位置关系以及从甲状腺分离出的甲状旁腺颜色的变化，可将甲状旁腺分为3种类型[13]。A型:非附着型(安全和胸腺型)，甲状旁腺与甲状腺体不附着,甲状腺切除后血液供应充足,无颜色变化。B型:部分依赖型，B1:附着于甲状腺,但与甲状腺分离后仍有足够的血液供应,甲状腺切除后无变色。B2:附着于甲状腺,部分血液来源于甲状腺,分离后容易变色,一旦出现颜色变化,应减轻淤血,如果颜色未从深红色变回粉红色,此时应行甲状旁腺自体移植。B3:血液供应主要来源于甲状腺,难以原位保留,但也有机会被保留或处理为B2型,如果难以保留,将变为C型,并需要进行自体移植。C型:完全附着型(风险型、种植类型)，甲状旁腺的血供完全由甲状腺提供,常常被甲状腺包裹,需要直接进行自体移植。综上,想要原位保留甲状旁腺除使用精细被膜解剖法外,还要仔细辨认甲状旁腺的类型,根据类型选择合适的方法对甲状旁腺进行保护。

精细被膜解剖法有助于降低甲状旁腺损伤风险,减少术后低钙血症和喉返神经损伤的发生[14]。程顺周和王海燕[15]研究表明,相较于传统手术方法,精细被膜解剖法可明显降低喉返神经损伤以及甲状旁腺功能减退、甲状腺功能低下以及低钙血症的发生率。

2.2利用着色剂保护甲状旁腺

2.2.1亚甲蓝 示踪保护剂有正、负之分,亚甲蓝作为一种正染色保护剂,不仅是一种氧化剂,还是一种解毒剂,其进入人体后即随尿液排出,基本不会在人体代谢。亚甲蓝也是一种淋巴示踪剂，具有较强的淋巴靶向性，在淋巴组织中吸收很快，能清楚地显示淋巴管与淋巴结。亚甲蓝不仅被用于甲状旁腺功能、喉返神经及甲状腺下动脉的保护,还被广泛用于前哨淋巴结活检。甲状旁腺染色不是一种新技术,最早出现于1966年,Klopper和Moe[16]在犬身上使用甲苯胺蓝和台盼蓝(甲苯胺的衍生异构体),在发现它们的潜在致畸作用后,逐渐被亚甲蓝取代。

甲状旁腺的淋巴、血管结构非常致密,组织的这种特性对于亚甲基蓝染色至关重要。大部分关于甲状腺术中甲状旁腺染色的研究是通过静脉或动脉内注射亚甲蓝进行的，研究发现，术前经外周静脉输注亚甲蓝，正常甲状腺组织和周围淋巴结的染色时间约为30 min,甲状旁腺达120 min；甲状腺呈疏松的淡蓝色,甲状旁腺则呈致密的深蓝色，染色成功率为80.56%(29/36),术后未发生甲状旁腺功能减退[17]；1971年Dudley[18]的研究也证明了这一观点。亚甲蓝注射速度过快或药物剂量过大均可导致不良反应[19],与5-羟色胺再摄取抑制剂一起使用可诱发神经毒反应。还有一种方法是术中将亚甲蓝从甲状腺下动脉注入，因为甲状旁腺的血供80%来源于甲状腺下动脉，少数来源于甲状腺最下动脉及上下动脉吻合支，注射5～15 min后甲状旁腺呈深蓝色正显影，而甲状腺呈浅蓝色负显影，但是这种情况可能因甲状腺下动脉痉挛、过细或被刺破导致甲状腺及周围淋巴结被同样染色而失败[17]。

研究发现，术中可以在甲状旁腺区域喷洒亚甲蓝，一般甲状旁腺3 min就可以褪去蓝色，变为原来的黄色，而甲状腺则超过15 min，这主要是因为甲状旁腺区域血管-淋巴结构致密[20]。该方法还可以将喉返神经和甲状腺下动脉负染，从而保护甲状旁腺、喉返神经及甲状腺下动脉，但由于研究的样本量较少，结果尚待进一步证实。行甲状腺切除术时,将极微量(0.02～0.05 mL)的亚甲蓝注射到甲状腺靠近下极的被膜下,即刻可见甲状腺被膜下腺体被染成深蓝色,而甲状旁腺未被染色,经过一段时间中央区淋巴结也着色，染色成功率较高，以上提到的所有方式均是通过蓝染甲状旁腺正显影保护，此时通过改变注射方式及部位，可使亚甲蓝作为一种正染色保护剂蓝染甲状腺及周围淋巴结而负显影甲状旁腺。该方法不通过静脉注射且注射剂量小,使用安全,可以减少不良反应发生以及避免示踪起始时间长、持续时间短等缺点。亚甲蓝染色法因具有操作方便、染色时间短、安全、有效、价格低廉、检出率高等优点而值得临床广泛推广。

2.2.2纳米碳 纳米碳为黑色混悬液，是一种负染色保护剂,也是一种淋巴示踪剂,具有淋巴系统趋向性[21]。纳米碳颗粒直径较毛细淋巴管内皮细胞间隙小,而较毛细血管内皮细胞间隙大,所以不能进入血液循环,而是聚集在淋巴结,使之黑染[22]。因此，在甲状腺手术中甲状腺及淋巴结被染成黑色,而负显影甲状旁腺以达到功能保护的作用[23]。目前我国应用纳米碳的病例中尚无不良反应的报道。与亚甲蓝相比,纳米碳具有色彩对比度高、染色率高、持续时间长,染色速度快、淋巴趋向性强等优点而更具临床推广性。

2.3超声刀对于甲状旁腺功能的保护 甲状腺血供丰富，在处理甲状腺血管时需要不断结扎、止血，步骤繁琐，花费时间长，且存在结扎线脱落的风险，造成术后出血等严重并发症，甚至导致患者死亡。随着科学技术的发展，更多新技术运用到甲状腺手术中。超声刀被广泛用于甲状腺手术中，其止血效果突出，并且局部温度低于85 ℃，热传播距离<0.5 cm，减少了热损伤等并发症发生。超声刀不仅缩短了手术时间,且更加安全、高效，术野更清晰,便于重要结构的精细解剖,从而达到原位保护甲状旁腺的目的。宋玉成等[24]对使用超声刀完成甲状腺手术的98例患者进行随访发现,术后仅有8例患者出现口周或四肢麻木,1例患者出现轻微抽搐,未发生无永久性甲状旁腺功能减退,并发症的发生率较未使用超声刀组低。因此,具备良好专业技术水平的同时掌握更多先进技术,并将这些融合,可更好地保护甲状旁腺。

2.4双极电凝对甲状旁腺功能的保护 甲状腺手术的难点在于如何分离精细的解剖结构以及保护丰富的血供。而甲状旁腺的血供又是甲状腺手术的“重点保护对象”,其间连接非常紧密,并被丰富的血管包绕,尤其是甲状旁腺。这时应选用更为精细的工具进行操作,双极电凝的尖端直径为0.7 mm,对细小血管的凝闭止血功能较好,其原理是通过高温使蛋白质发生脱水凝固,进而闭合血管,与此同时自动断电。电凝时仅对两蹑尖之间的组织作用,而以外的组织不受影响。除此之外，双极电凝还有分离、夹持的作用,通过降低产热，预防组织粘连。邱堃等[25]的研究表明，与传统结扎方法相比，双极电凝手术时间短、切口小，术中出血量、术后引流量及术后并发症等较少。

3 甲状旁腺自体移植

甲状旁腺自体移植是将无法原位保留或误切的经冰冻切片证实的甲状旁腺移植到胸锁乳突肌等部位,以便减少甲状旁腺功能减退的情况。1892年,首先在猫的体内完成了此项试验，1926年首次进行了人体试验[26]。目前甲状旁腺自体移植有种植法和注射法两种。种植法是将经冰冻切片证实的甲状旁腺用组织剪或手术刀切成<1 mm的颗粒状或体积不超过13 mm的碎粒,将同侧胸锁乳突肌钝性分离成大约1 mL的间隙,将切割好的甲状旁腺放入间隙中,用不可吸收线缝合[27]。钝性分离的胸锁乳突肌必须彻底止血,防止发生血肿影响甲状旁腺功能。注射法是将甲状旁腺剪成近似于匀浆状,用1～2 mL的无菌平衡盐溶液与其混合,放入注射器中将其注射到同侧胸锁乳突肌肌腹中,注意深度,避免悬液在术野内弥漫、集聚,影响甲状旁腺的存活,此种方法尤为适用于腔镜甲状腺手术。此外,甲状旁腺种植的部位还包括胸肌、斜方肌,甚至是前臂、腹壁等皮下组织。

4 术后并发症的处理

甲状腺手术中通常应至少保留2个甲状旁腺才不会发生甲状旁腺功能减退[28]。甲状旁腺的损伤、误切以及血供障碍均可导致甲状旁腺功能减退,主要表现为低钙血症,该并发症常发生于术后1～3 d。除了上述原因外,患者由于大量补液导致尿钙增加、血液稀释、手术中降钙素增加、术中应激反应影响甲状旁腺素水平等均可导致低钙血症。低钙血症主要表现为口角及四肢麻木或针刺感、抽搐、肌无力，甚至导致呼吸肌麻痹引起窒息,心力衰竭,甚至死亡。临床中对于血清钙低于2.0 mmol/L的无症状者可口服补钙；一旦血清钙低于1.8 mmol/L时,要警惕抽搐,应及时静脉补钙(葡萄糖酸钙)和维生素D[1,25-(OH)2D3][29],并及时调整钙剂和维生素D的用量以及是否需要继续服用,以避免长期用药而导致尿路结石、维生素D中毒等严重并发症[30]。饮食上应限制含磷食物的摄入,如鱼、瘦肉、蛋类以及牛奶等,以免影响钙吸收。

5 结 语

对于甲状旁腺功能的保护,应坚持在“最后一个”的原则下,严格把握手术适应证,尽量避免过大范围地切除甲状腺,合理运用精细被膜解剖法,同时采用示踪保护剂对甲状旁腺进行显影,结合超声刀等新技术,从甲状旁腺的解剖、保护技巧等多个方面对其进行保护。应常规在术后标本中仔细辨认并寻找有无误切的甲状旁腺,若发现误切的甲状旁腺，应及时进行自体移植。对于术后并发症，应积极地做好预防工作并采取正确的治疗措施。