M型磷脂酶A2受体和IgG4与特发性膜性肾病相关性的研究进展

李小影，刘建华，吴丽娜，秦晓松

(中国医科大学附属盛京医院检验科，沈阳 110004)

膜性肾病又称膜性肾小球肾炎，是除IgA肾病外最常见的肾脏疾病，其病理特点为肾小球基膜上皮细胞下弥漫性免疫复合物沉积伴基膜弥漫性增厚，主要临床表现为肾病综合征或无症状性蛋白尿[1]。膜性肾病按病因分为特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)和继发性膜性肾病(secondary membranous nephropathy，SMN)；当患者存在感染、自身免疫性疾病、肿瘤、药物等继发因素时，诊断为SMN，而75%～80%病因不明的膜性肾病患者被诊断为IMN[2-5]。膜性肾病的发病机制尚不明确，IMN和SMN虽然在临床表现和病理方面存在很多相似之处，但两者的治疗措施截然不同。因此，对IMN和SMN的诊断及鉴别诊断是临床研究的热点。目前，IMN的诊断以排除继发性因素为主，但是该方法漏诊误诊率高。针对膜性肾病患者的病情评估主要依赖于各项肾功能指标，其中最常用的为尿蛋白定量和血清白蛋白水平，而尿蛋白在一定程度上不能及时反映病情变化，且特异性较差。Beck和Salant[3]发现，多数IMN患者体内存在M型磷脂酶A2受体(M-type phospholipase A2receptor,PLA2R)的自身抗体；且多项研究证实，PLA2R的抗体有助于IMN的诊断[1]、病情评估[6]、预测疾病进程及治疗效果[7]。而IgG4是在IMN的免疫复合物中发现的主要IgG亚型[7-8]。研究发现，IgG4抗体水平随IMN患者的疾病进展存在相应变化[9]。现就PLA2R、IgG4与IMN相关性的研究进展分别予以综述。

1 IMN的诊断指标

IMN是一种常见的肾小球疾病，其全球每年发病率约为1.2/10万[10]。在中国，由于人口老龄化，原发性肾小球疾病的患病率不断增加，IMN在肾小球疾病的比例从30.7%升高至53.5%，仅次于IgA肾病[11]。因此，IMN的及时诊断显得尤为重要。

1.1PLA2R抗原及抗体 PLA2R是一种存在于正常人足细胞中的跨膜糖蛋白[12]。Beck和Salant[3]发现，在大多数IMN患者肾小球足细胞抗原沉积物中存在PLA2R抗体，而在健康者和SMN患者体内未检测到此抗体，故他们提出PLA2R抗体为IMN的主要病因。研究显示，肾活组织检查中PLA2R抗原诊断IMN的灵敏度为75%，特异度为83%[13]。因肾组织沉积物中的PLA2R抗原量不会随病情的缓解而下降或消失，故其对IMN诊断具有较高的敏感性。

然而，肾活组织检查具有潜在的并发症发生风险，如周围性血肿、动静脉瘘、感染和其他器官损害。且在某些情况下患者无法进行肾穿刺进行肾活组织检查，如单个肾、凝血功能异常、未控制的高血压和存在精神疾病等，因此通过检测PLA2R抗原来诊断IMN存在局限性。

抗PLA2R抗体是IMN致病的主要自身抗体。有研究显示，血清PLA2R抗体对IMN诊断的特异度可达95%以上，但其诊断IMN的灵敏度波动范围较大，IMN患者血清PLA2R抗体的检出率为45%～86%[1]。在已发表的研究中，PLA2R抗体诊断IMN灵敏度的巨大差异可能与所用检测PLA2R抗体的方法不同、研究人群的种族来源不同等因素有关，其中主要因素为血清检测时间点的不同，在患者免疫反应强烈、蛋白尿水平高、未接受免疫抑制剂治疗的情况下，血清PLA2R抗体检测阳性的可能性更大[14]。

Debiec和Ronco[15]对IMN患者血清PLA2R抗体及肾组织的PLA2R抗原进行研究发现，PLA2R抗原的阳性率明显高于PLA2R抗体的阳性率，提示血清抗PLA2R抗体检测IMN患者的敏感性低于PLA2R抗原。在Qin等[16]的研究中，PLA2R抗体在IMN患者中的阳性率为81.6%(49/60)。另有研究发现，血清PLA2R抗体的阳性率[16-17]及肾组织中PLA2R抗原的阳性率[13,15,18]均高于国外文献报道。一项PLA2R抗体对IMN诊断效能的Meta分析显示，PLA2R抗体对IMN诊断的特异度可达99%，高于PLA2R抗原诊断IMN的特异度[19]。

随着研究的逐渐深入，PLA2R诊断IMN的特异性遭到一系列质疑。在Larsen等[13]的研究中，一些SMN(膜性狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关性膜性肾病、银屑病引起的膜性肾病、结节病相关的膜性肾病和肿瘤所致的膜性肾病)患者的肾活组织检查中发现了PLA2R抗原的沉积，目前尚未发现SMN病例中有PLA2R抗体的存在。因此，在进行IMN疾病筛查时可以进行PLA2R抗体的检测，且在对IMN进行确诊时更倾向于PLA2R抗原的检测，但PLA2R对IMN的诊断仍有一些缺陷，需进一步完善。

1.2IgG4抗体 IgG有4个亚类(IgG1、IgG2、IgG3和IgG4)，每个亚类均具有结合特异性抗原，形成免疫复合物，激活补体及触发效应细胞和胎盘转运的独特功能。在结构和功能方面，IgG4与其他IgG亚类不同：①IgG4抗体不断进行半抗体交换，使交换后的半抗体具有两种抗体的功能和特异性；②IgG4对于免疫球蛋白Fc部分C端的受体具有低亲和力；③IgG4不能激活补体，因为它不能结合第一个互补序列成分C1q；④IgG4对其抗原具有非常高的亲和力，因为它经历了较高数量的体细胞超突变；⑤IgG4可以通过其Fc结构域与其他IgG交联，如IgG类风湿因子[20-22]。通过对IMN患者肾小球基膜免疫沉积物的IgG亚类进行分析发现，IgG4是绝大多数患者中的优势亚型[23]。且已有多项研究发现，针对成人IMN足细胞抗原的主要抗体(PLA2R抗体和1型血小板反应蛋白7A域抗体)大部分为IgG4亚类[20-27]。

IMN是一种自身免疫性疾病，以上皮下IgG的沉积为主[17]。在IMN患者中，针对PLA2R的自身抗体主要为IgG4亚类[2-3,17]；同时在2%～3%的IMN患者中发现了抗1型血小板反应蛋白7A域抗体，该抗体也主要为IgG4亚类[28]。迄今为止，已研究了IMN中除PLA2R和Ⅰ型血小板反应蛋白7A域外的4种足细胞抗原：抗中性肽链内切酶、抗醛糖还原酶、超氧化物歧化酶和α-烯醇化酶，这4种抗原也为IMN的靶抗原，其主要抗体仍为IgG4亚类[29]。已有研究证实，在IMN患者的肾小球沉积物中有明显的IgG4沉积[30]。在膜性狼疮性肾炎患者中，肾小球内的主要沉积物为IgG2和IgG3亚类；在乙型肝炎病毒相关性膜性肾病患者中，肾小球内的主要沉积物为IgG3亚类，且暂时未发现IgG亚类的转换[31]。但在血清和尿液IgG4的检测中，尚无统一的研究结果。Kuroki等[32]对IMN患者血清中的IgG4进行研究发现，其水平高于膜性狼疮性肾炎患者及健康对照者。而汤绚丽等[33]研究认为，IMN和膜性狼疮性肾炎患者的血清IgG4水平差异无统计学意义。

目前，肾活检是诊断IMN的金标准，但该方法并发症较多且受患者身体状态的限制。因此，寻找早期IMN准确、非侵入性的鉴别诊断方法显得尤为重要。血清学检测对患者损伤小，其不受患者身体状况的影响，在蛋白尿水平高且未接受免疫抑制剂治疗的情况下对患者进行血清PLA2R抗体和IgG4抗体的检测，若检测结果为阳性，则患者为IMN的可能性很大；若患者检测结果为阴性，此时可能为假阴性；若患者无肾活检禁忌证，则可对患者进行肾活检检测PLA2R抗原进行IMN诊断。

2 IMN疾病进展的评估

2.1PLA2R与IMN疾病进展的相关性 研究认为，IMN中PLA2R抗原与其抗体结合形成原位免疫复合物，激活补体系统形成补体膜攻击复合物，导致足细胞的损伤[34]，从而出现大量蛋白尿、低蛋白血症、高凝状态和代谢紊乱等一系列肾功能指标异常。文献报道在IMN患者中，PLA2R抗原或抗体阳性患者与PLA2R阴性患者的血肌酐值、血清白蛋白和24 h蛋白尿的差异有统计学意义[30，35]。

在PLA2R抗体阳性的IMN患者，其血清PLA2R抗体水平的升高与蛋白尿水平的升高、血清白蛋白水平的降低呈线性相关[36]。且抗PLA2R抗体水平能实时反映IMN患者的免疫活性：随着PLA2R抗体水平的降低，血清白蛋白水平升高，蛋白尿水平下降，这在进行免疫抑制治疗的患者中更为明显[6]。另有纵向研究发现，PLA2R抗体消失后蛋白尿缓解的概率明显增加[36]；且PLA2R抗体水平与血清肌酐呈正相关，与肾小球滤过率呈负相关[37]。Hoxha等[38]指出，抗PLA2R抗体高水平是蛋白尿无法缓解的独立危险因素。

因此，作为血清学非侵入性标志物，抗PLA2R抗体有助于决定免疫抑制治疗的最佳时机和持续时间，及时掌握患者疾病缓解状况，从而减少治疗的不良反应发生。

2.2IgG4与疾病进展的相关性 IgG4是4个亚类中的唯一阴离子成员，与正常人群中的其他IgG亚类相比，其穿过带负电荷的肾小球滤过屏障的可能性更小[39]。对于膜性肾病患者，由于其电荷选择性障碍和大小选择性屏障受损，故IgG4的肾脏清除率较总IgG明显升高[39-40]。有研究发现，肾脏IgG4沉积水平与24 h蛋白尿及血清白蛋白水平存在明显的相关性[6]：肾脏IgG4沉积水平的下降要先于蛋白尿和血清白蛋白水平的变化[41]。但是，影响血清中IgG4抗体水平的因素较多，其是否会随疾病的进展出现变化有待于进一步研究。有研究认为，尿IgG4水平增高，则提示肾小球中免疫复合物的沉积加重，进而导致肾功能严重受损[42-43]。但暂未发现血清IgG4水平与IMN病情的相关性，是否因为IgG4通过尿液排出，导致血清IgG4水平下降需进一步研究。

目前，在疾病的随诊过程中，蛋白尿定量是反映疾病活动的最常用指标。但其反映疾病的活动性不及时、特异性较差，通常在免疫活动结束后才出现蛋白尿的缓慢减少。有研究显示，免疫学的改变要早于临床症状的改变[44]。因此，血清PLA2R抗体和IgG4可以反映疾病的活动性和评估疾病的加重或缓解，即在进行支持治疗或免疫抑制治疗时，可以对患者的血清PLA2R抗体和IgG4抗体水平进行监测，进而评估治疗效果和调整用药。

3 IMN的预后

IMN的结局和预后不可预测，20%～50%的IMN患者可自发缓解；约1/3的患者持续保持低蛋白尿状态；剩余约1/3的患者存在持续性高水平蛋白尿，进而进展为终末期肾病。免疫抑制治疗虽然是IMN的主要治疗方案，但存在各种不良反应，因此需要对患者的预后进行预测以制订合适的治疗方案。

3.1PLA2R抗原与IMN的预后 有研究发现，与PLA2R阴性患者相比，肾小球足细胞明显沉积的PLA2R阳性IMN患者在接受免疫抑制治疗3、6、12个月后总有效率均降低，治疗时间延长，不良反应发生率升高[45]。这提示在进行IMN治疗时，可通过肾组织PLA2R抗原检测进一步评估患者预后，及时制订合理的治疗方案。但由于实验病例数有限，所以需要更多的研究来确定免疫抑制治疗在PLA2R阳性IMN患者中使用的必要性和长期效率。

针对IMN患者，其PLA2R抗体水平降低早于蛋白尿缓解，即在疾病缓解期，虽然蛋白尿尚未发生明显变化，但PLA2R抗体水平显著下降甚至消失，复发期血清PLA2R抗体再次出现[15,46]。此外，PLA2R抗体水平也可以预测疾病结局[47-48]和对免疫抑制治疗的反应[30]。Hoxha等[47]研究发现，与血清PLA2R抗体水平低的患者相比，血清PLA2R抗体水平高的患者肾损伤进展速度明显加快，且肌酐翻倍的比例明显升高。在免疫抑制治疗方面，血清PLA2R抗体水平高的IMN患者在免疫抑制治疗3、6、12个月后临床缓解率明显低于血清PLA2R抗体水平低的IMN患者[32,38，48]。在完成免疫抑制治疗后，PLA2R 抗体水平的高低可以预测免疫抑制治疗的长期疗效[44]。有研究显示，IMN患者在接受免疫抑制治疗后，PLA2R抗体水平很低或无法检测到的患者5年缓解率很高[49]；抗体水平降低50%以内的IMN患者在完成治疗后出现耐药性，从而使疾病预后不佳的比例升高；当抗体再次出现或抗体水平升高时，患者3个月后很可能出现临床复发[50]。同时在对IMN患者血清PLA2R抗体监测过程中，抗体水平虽然下降但蛋白尿未出现明显改善，这可能由于免疫活性下降或出现不可逆的足细胞损伤造成，此时再继续进行免疫抑制治疗无临床意义。

因此，PLA2R抗原和抗体与IMN的预后和转归及免疫抑制治疗的疗效存在一定的相关性。

3.2IgG4抗体与IMN的预后 研究发现，IgG4抗体水平与IMN的自发缓解之间存在显著相关性[6]。其中，血清IgG4抗体水平高的IMN患者自发缓解率低，血清IgG4抗体水平低的患者自发缓解率高；但血清IgG3或IgG1亚类的抗体水平与IMN患者的自发缓解率无明显相关性[6]。因此，可以根据血清IgG4水平预测IMN的预后，并进行指导治疗。

一项前瞻性研究发现，尿IgG4排泄量可作为IMN的预后指标：与尿IgG4水平高的IMN患者相比，尿IgG4水平低的IMN患者使用免疫抑制剂治疗1年后临床缓解率明显升高；同时该研究发现，尿IgG4水平高的患者2年复发率明显高于尿IgG4水平低的患者[51]。因此，尿IgG4排泄量可作为IMN患者的预后预测指标，其有助于指导患者是否进行免疫抑制治疗。

目前，IMN患者接受免疫抑制治疗的临床指标为持续6个月高水平蛋白尿(0.8 g/24 h)、6个月内肾功能迅速下降和血清肌酐值大幅度升高[52]。然而，这种评估方式存在6个月的延迟，可能会错过最佳治疗时间或免疫抑制剂的不必要使用及观察指标缺乏特异性(蛋白尿和血清肌酸酐升高不能区分是由免疫活性疾病所致还是由足细胞和基膜的不可逆结构性损伤所致)[53]。因此，通过PLA2R抗原、PLA2R抗体和IgG4抗体的检测，对IMN的预后进行预测并制订合适的治疗方案显得尤为重要：①对于血清PLA2R和IgG4抗体水平高、肾组织PLA2R阳性沉积的患者，可直接进行免疫抑制治疗。②对于血清PLA2R和IgG4抗体水平低、肾组织PLA2R阴性沉积的患者暂时进行支持治疗，并监测疾病的进展，若6个月未缓解，需进行免疫抑制治疗。③在完成免疫抑制治疗后，PLA2R抗体水平很低或无法检测到的IMN患者，提示5年内肾功能缓解的可能性很高[49]；若完成免疫抑制治疗后患者PLA2R抗体水平降低不足50%，提示出现耐药性且疾病预后不佳，需调整治疗方案；若完成免疫抑制治疗后PLA2R抗体再次出现或抗体水平再次升高，提示患者很有可能复发，需延长免疫抑制剂的使用。

4 小 结

肾组织PLA2R抗原、PLA2R抗体和肾组织及血清IgG4均与IMN的发生和进展有关，可通过三者的联合检测对IMN进行诊断、评估病情和预后并制订治疗方案。针对IMN患者病情的评估通常以各项肾功能指标为主，但这些指标存在滞后性和缺乏特异性。因此，转向免疫指标的评估具有非常重要的临床意义。其中，肾小球PLA2R抗原的沉积不受机体免疫活动的影响，对IMN的诊断具有较高的敏感性，血清PLA2R抗体水平对IMN的诊断具有较高的特异性，且肾组织IgG4的沉积对IMN的诊断也具有较高的敏感性，故三者联合使用可以增加IMN诊断的敏感性和特异性。在疾病进程和预后方面，血清PLA2R抗体、肾组织PLA2R抗原和血清IgG4已被证实与IMN病情和预后具有明显的相关性。目前，对肾组织PLA2R抗原的沉积、血清PLA2R抗体和血清IgG4抗体联合使用的研究相对较少，且针对IMN的研究一般均存在病例数量不足和未进行前瞻性研究和随访时间较短等缺陷。因此，未来应进行前瞻性设计和纳入更多的病例，以验证建立的指标之间的相关性。