医生集团与公立医疗机构合作路径探讨

□周光涛 ZHOU Guang-tao 刘伊 LIU Yi 苏巧莲 SU Qiao-lian 王清磊 WANG Qing-lei 杨作强 YANG Zuo-qiang王伟 WANG Wei 袁隽明 YUAN Jun-ming 冯泽永 FENG Ze-yong*

医生集团的运营模式中，除了组建、运营自己的实体医院、实体诊所外，与其他医疗机构合作开展业务活动是不可或缺的重要方式[1]。

医疗机构与医生集团合作的动机

医疗机构与医生集团合作的主要动机是医疗机构现有技术能力、水平不能满足诊疗业务的现实需要和长远发展需要，而借助医生集团的诊疗技术不仅可以迅速提升技术能力，还可以为创建品牌专科打下坚实的技术基础[2]。医生集团作为合作医疗机构的供给方，虽然也可提供医疗科室经营管理服务，但其核心业务主要是供应、输出诊疗技术服务，能够满足医疗机构诊疗技术服务提升需求。

医疗机构获得技术提升的方式除了和医生集团合作外，还可以通过引进关键技术人才、技术帮扶等措施来实现。常见技术帮扶由医疗机构之间或医疗机构与医疗专家自主发起，成本低廉，门槛不高，有地方政府主管部门推动城市医院“挂县带乡连村”活动、下派基层医疗机构锻炼，也有医疗联合体、健康联合体形式存在。但技术帮扶与医生集团技术供给的约定义务有本质区别。技术帮扶更类似于人道主义扶助，即使帮扶医疗机构与受帮扶医疗机构签订了帮扶协议，此类帮扶协议对双方约束力一般较弱，少有违约责任约定，医疗机构通过技术帮扶方式难以实现提升技术实力的目的，而医生集团技术服务协议要求更明确，权责更清晰。

此外，引进关键技术人也是医疗机构提升技术实力的一种有效手段，但存在除了人才引进难，引进成本高等弊端外，引进人才能否发挥出应有效果存在较大不确定性，引进人才能否留得住也是不容回避的问题[3]。也就是说，引进人才发挥实际效果和服务期限的风险由医疗机构一方单独承担，相应损失也由医疗机构独自承担。而采取与医生集团合作的方式，通过合作协议可以界定医疗机构和医生集团双方权利义务，不但可以明确医生集团预期达成的技术能力、专业人才培养、业务量、业务收入、收支结余、科研、重点专科建设等目标，还可对预期目标未达成时医生集团所承担的违约责任进行约定。这样，极大地减轻了医疗机构的风险负担，即可实现技术水平提升的合同目的，又建立了风险负担及损失分担机制，契合了医疗机构的刚需，这也是医生集团的生命力之所在[4]。

当前医疗机构与医生集团合作要付出相对不菲的对价或支付劳务报酬。但从长远来讲，医疗机构要想在日益激烈的市场站稳脚跟，长足发展品牌专科，必须依靠外部团队或人才引进方式培养自己的技术队伍，而起步初期与医生集团的合作不失为一种储备力量的良好选择。

医生集团的组织形式

医生集团的所有制性质与其合作的医疗机构的类别相关[5]。营利性医疗机构和非营利性医疗机构适用的财务制度不同。政府办、非政府办、私人资本投资设立的非营利性医疗机构适用《医院财务制度》，产生的收支结余(类似于利润)只能用于医院积累和发展，不得用于分红，医疗业务收入免征增值税等流转环节税、所得税。营利性医疗机构产生的可分配利润可用于投资举办人收回投资、分红，业务收入依法缴纳增值税等流转税、企业所得税。因此，在医生集团与公立医疗机构合作时，医生集团组织形式无论采取合伙制企业、个人独资企业、公司制企业还是民办非企业等组织形式，其所有制性质主要为私人所有制，理论上也可以为集体所有制，区分标志主要在于投资举办人的身份、注册资本的来源及性质。从资本来源方面，无论私人资本、国有资本或者私人资本与国有资本合资设立的医生集团，均属于社会资本。从营利性方面，由于医生集团可以同时持有《医疗机构执业许可证》，理论上讲，持有非营利性医疗机构执业许可证的医生集团应属于非营利性[6]。但实践中无论私人资本还是国有资本，投资举办人设立医生集团的初衷和宗旨都有营利目的。因此，医生集团与一般商事主体追求目标是一致的，即经济利益最大化，医生集团可归属为营利性商事主体，其经营利润可用于分红。

《基本医疗卫生与健康促进法(草案)》对公立医疗机构的限制

全国人大常委会2017 年底公布的《基本医疗卫生与健康促进法(草案)》(以下简称“健促法”)对政府办公立医疗卫生机构设立、举办机构进行了明确规制。健促法规定“政府举办的医疗机构不得与其他组织投资设立非独立法人资格的机构”“禁止政府办公立医疗卫生机构与社会资本合作举办营利性机构，严格控制公立医院对外投资”[7]。根据以上规定，结合现行有关政策，社会资本(含社会国有资本)与政府办公立医疗机构不得以如下方式进行合作：投资设立、举办营利性机构、营利性医疗机构；投资设立非独立法人资格的机构(如合伙企业、门诊部、诊疗专科、不具有独立法人资格的分院等) ；出租、承包医疗科室(无论院内、院外)。

社会资本与政府办公立医疗机构可以采取合作的方式有：投资设立、举办非营利性医疗机构，但公立医疗机构只能以自有资金、自有资产(如积累基金、政府预算资金、捐赠资产等)投资，不得借贷或发行债券等方式筹集投资资金；公立医疗机构以购买社会资本服务、承包等方式采购消毒供应、医疗废物处置，检验、病理、心电及影像检查诊断、远程会诊等诊疗服务，而供应方一般是建立在公立医疗机构经营地址范围以外的第三方机构。社会资本与公立医疗机构的医疗科室能否合作，采取什么方式合作，现行法律法规没有明确规定，而出租、承包方式则是卫生行政主管部门明令禁止的。

关于出租、承包科室行为的认定

关于与医生集团合作中涉及的科室出租及承包行为，《卫生部关于对非法采供血液和单采血浆、非法行医专项整治工作中有关法律适用问题的批复》(卫政法发〔2004〕224 号)中对出租、承包科室规定了处罚依据[8]。上述规定和健促法适用的对象均未区分营利性医疗机构和非营利医疗机构，更未区分政府办非营利医疗机构和非公立医疗机构，分别以“医疗机构”“医疗卫生机构”统称，包含了所有医疗卫生机构，足见对出租、承包科室给以否定性制裁的严厉程度。

由于包括国有资本在内的社会资本均具有资本的天然内生逐利性，当社会资本承租、承包非营利性医疗机构医疗科室时，其逐利本性必然显现，将裹挟、绑架、推动这些医疗科室一起逐利。即使是公立医疗机构，也因普遍财政投入不足、有强烈逐利动机。当政府主管部门监管措施宽松软时，这些非营利性公立医疗机构与营利性医疗机构无实质区别，其公益性也荡然无存。所以我国对以诊断、检查、治疗、手术、医学护理、紧急医学救护为主要诊疗活动的医疗科室采取严格管制，禁止社会资本(包括国有资本)在医疗机构内承租、承包医疗科室，其主要目的在于禁止非营利性医疗机构，尤其政府办的非营利性医疗机构逐利，实施过度诊疗，侵害患者合法权益，维持其社会公益性。

对于营利性医疗机构对其出租、承包科室的规制可以采取有条件地宽松政策。这个条件就是：一要将出租、承包科室的书面协议报卫生健康主管部门备案；二是将出租、承包科室的情况向社会公示，让患者在就诊之前知情，便于患者选择医疗机构。因此，笔者认为，健促法第九十四条对出租、承包科室的限制性规定应仅针对非营利性医疗机构，将营利性医疗机构排除在外。这样，医生集团在与营利性医疗机构合作时，合作方式选择余地就有很大空间。

非营利性医疗机构出租、承包科室的突破

根据《2016 中国卫生统计年鉴》，公立医疗机构数量占各类医疗卫生机构总量的55.27%[7]，其数量多分布广，尤其在基层、偏远地区，是医生集团最主要的合作伙伴，也是最需要医生集团技术支持的医疗机构[8]。让医生集团与公立医疗机构联姻，给他们充分的合作空间，借助医生集团的技术，促使基层医疗机构迅速提升技术实力，让基层、偏远群众患者在当地享受高水平诊疗技术服务，减少群众跑大城市、大医院颠簸劳顿，减轻群众就医负担，也是造福群众、服务民生的公益事业，更能凸显公立医疗机构的公益性质。但要实现上述目标，必须对非营利性医疗机构出租、承包科室实现法规政策上的突破。

具体实践中，医生集团作为社会资本与公立医疗机构的医疗科室采取技术合作、科室共建等方式是否完全合法合规以及与禁止性出租、承包方式的界限在哪里，目前现有法规政策没有给出明确答案。笔者分析认定出租、承包科室的违法行为应满足4 个要素：(1)非本医疗机构人员或其他机构以本医疗机构名义开展诊疗活动；(2)经营主体是非本医疗机构人员或其他机构；(3)医疗机构将房屋或科室出租给非本医疗机构人员或其他机构；(4)医疗机构通过出租房屋收取或变相收取租金、业务收入分成[9]，形式上签订了承租、承包科室、项目协议或变相承租、承包协议，或者为逃避处罚，未签订任何书面协议，只有口头约定、内部会议纪要等。笔者认为，划定违法出租及承包科室的界限是社会资本对医疗科室实行独立经营(人、财、物独立)，独立管理，独立承担经营风险、医疗纠纷风险，按收益分成或给医院交纳承包费、租金、管理费、资产使用费等。

结论与讨论

医生集团要规避出租、承包科室违法行为，须符合以下4 个条件：(1)科室名称。科室对外签发的医疗文书只可以医疗机构名义，不能以医生集团名义。营业主体或服务主体是医疗机构，而非医生集团；(2)科室经营管理权。财务绩效核算权归属医疗机构，医生集团只可作为参与者，相应经营风险由医疗机构承担；(3)在医疗机构长期坐诊、病房诊疗、手术的医生集团医生，除办理执业医疗机构备案外，还需与医疗机构建立全职或兼职劳动关系或劳务关系；相应地，医生集团须具备人力资源和社会保障主管部门许可的劳务派遣资质；(4)医生集团从合作医疗机构可收取劳务报酬，不能分配业务收入、利润分成和分红。

综上所述，医生集团与公立医疗机构的合作对提高医疗机构技术服务水平及拓展医疗机构品牌影响力大有裨益，但应在厘清医生集团组织形式的同时，在准确划清出租、承包科室法律界限的基础上，权衡利弊，趋利避害。对以输出诊疗技术为主的医生集团，应在与医疗科室开展合作时，采取较为宽松政策。至于具体合作方式，相关监管法规应只做禁止性、限制性规定，鼓励公立医疗机构在监管法规允许范围内合理签约医生集团，谋求医疗质量水平及社会影响力等多方面发展。