内镜治疗胆总管结石的研究进展

徐 成，吐尔干艾力·阿吉

(1.新疆医科大学研究生学院，乌鲁木齐830054；2.新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心肝胆包虫外科，乌鲁木齐 830054)

胆总管结石(common bile duct stones，CBDS)是胆管系统常见疾病，多见于中老年患者。我国CBDS患病率为8%～10%，西方国家CBDS患病率为5%～22%，且相关统计显示患病率仍在持续增长[1]。目前，全球CBDS患者人数已达1亿多，每年美国有超过70万人接受胆囊切除术，10%～15%合并CBDS，日本CBDS总患病率约为10%，欧洲行胆囊切除术患者中约6%发现无症状CBDS[2]。大多数患者有典型的上腹部突发疼痛，可伴有畏寒、发热的临床症状；若胆管梗阻引起胆汁排出不畅，可出现皮肤巩膜黄染，进而导致急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎等；若治疗不及时，严重者可导致感染性休克甚至死亡。随着新技术、新设备的不断更新，内镜治疗CBDS具有创伤小、手术时间短、可保留胆管完整性、术后并发症少、恢复快等优点，故内镜治疗CBDS越来越受到医师和患者的青睐，已成为目前治疗CBDS的主流术式，主要有内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)、内镜下乳头括约肌球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)、机械碎石术(mechanical lithotripsy，ML)等。现对CBDS的内镜诊疗进展予以综述。

1 EST

EST是指利用电刀切断深部十二指肠乳头括约肌。采用EST治疗CBDS已成为目前内镜治疗的标准术式。相较于传统胆总管探查取石，EST具有创伤小、恢复快、平均住院时间短等优点。目前术式主要有针状刀乳头括约肌预切开和常规插管后乳头括约肌切开。Kawai等[3]首次对EST进行研究。据报道，EST适用于直径<1.5 cm的CBDS，90%以上的患者可取石成功[4]。EST取石失败的原因主要有：①器械自身的原因以及操作者对插管的熟练程度。②壶腹部生理解剖结构变异，如胆胰管共同通道过短或胆胰管共同开口，但中间有隔膜，乳头开口狭小。③胆胰管汇合部的病变，如括约肌炎性狭窄及壶腹或乳头部肿瘤、结石嵌顿等。近年来，越来越多的新设备、新技术运用于临床实践，其中以高频发射器和导丝引导的括约肌切开刀为代表。日本胃肠内镜学会指南推荐使用具有自动控制功能的高频发射器，同时建议括约肌切割方向朝向11点至12点位置，切除范围不应超过乳头肌突起的上缘，以避免出血和穿孔[5]。难以进行胆总管插管时，建议使用针状刀进行预切割，以提高取石成功率。但预切开技术需要娴熟的操作技巧，需由经验丰富的医师进行，当与胰腺支架置入技术相结合时，可明显降低术后急性胰腺炎的发生率[6]。EST术后相关的早期不良事件(出血、穿孔、胰腺炎和胆管炎)发生率为3%～11.8%，EST术后结石复发的发生率为4.1%～17%[7]。目前认为，EST术后结石复发的危险因素主要包括胆总管内水肿、胆管扩张、胆囊结石、壶腹周围憩室以及ML的频繁运用。此外，由于EST术后胆管长期受慢性炎症刺激、消化液化学刺激以及肠道细菌反流的影响，有学者认为EST术后可诱发胆管癌，但目前仍存在争议，需要进一步研究确定[5]。凝血病、服用口服抗血栓药物和急性胰腺炎为EST的禁忌证(不包括急性胆源性胰腺炎)。

2 EPBD

EPBD作为EST的替代方案,由Staritz等[8]首次提出，通常使用6～10 mm的柱状球囊扩张乳头括约肌，其较EST的优势为：①EPBD对乳头括约肌的创伤较小，基本不损伤括约肌的正常解剖结构。②EPBD可保留胆管括约肌功能，减少晚期并发症(如胆管结石的复发)发生[9-10]。③EPBD术中出血少，对凝血功能障碍的患者更安全。④EPBD适用于解剖结构异常的患者，如壶腹周围憩室和BillrothⅡ胃空肠造口术。但有研究表明，EPBD术后胰腺炎发生率较EST术后高，可能与球囊扩张导致远端胰管痉挛、压迫和水肿所致胰液流动受限有关[11]。由于球囊扩张程度不能达到与EST相同的程度，EPBD难以去除较大(直径>10 mm)的结石[12]。因此，EPBD的应用发展缓慢，甚至有学者不建议单独使用EPBD技术治疗CBDS。2011年，美国胃肠内镜学会发布指南建议，不应在常规操作中行EPBD。此外，对于难治性CBDS(直径>10 mm、数目>3枚)，需要频繁加用ML或体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，限制了EPBD技术在临床上的推广应用[13]。

3 内镜下乳头括约肌大球囊扩张术

内镜下乳头括约肌大球囊扩张术(endoscopic papillary large-balloon dilation，EPLBD)作为EPBD的延伸技术，由 Ersoz等[14]首先报道，EPLBD运用大直径球囊(直径≥12 mm)扩张乳头括约肌，球囊的最大直径不应超过远端胆总管直径。基于常规EPBD术后高胰腺炎患病率的现实，EPLBD术后不良事件的发生率起初便备受关注，但随着临床研究的进行，EPLBD的优势逐渐显现。许多难治性结石患者仅使用EPLBD即可完全去除结石，需要加用ML的仅为11%[15-16]。有文献报道，EPLBD适用于结石直径≥10 mm、12 mm或15 mm的CBDS[17-19]。另有文献报道，EPLBD可去除多个(≥3个)结石和EST术后复发性结石[14,20]。EPLBD的优势为：①EPLBD几乎不需要额外加用ML等技术，操作时间和透视时间大大缩短[19]；②适用于因外科手术导致解剖结构改变的患者[21]。限于技术特点的原因,EPLBD禁用于：①远端胆管狭窄患者，无胆总管扩张患者，急性胰腺炎患者；②伴有凝血障碍性疾病的患者和服用抗血栓药物的患者。但需要注意，EPLBD术后CBDS的复发率为4.4%～14.5%，术后并发症(如胆囊炎、胆管炎)发生率为0%～10%，但很少有报道提及复发性CBDS与胆囊结石的关系[22]。因此，非结石性胆囊炎和胆管炎的发病率及其与EPLBD的关系尚不清楚。EPLBD与胆管癌发病之间的关系也尚不清楚，有待进一步深入的临床观察研究。

4 内镜下乳头括约肌小切开+大球囊扩张联合术

观察到EST和EPBD术后不良事件的发生率，为了克服EST和EPBD的缺点，Ersoz等[14]首次创意性提出内镜下乳头括约肌小切开+大球囊扩张联合术(small endoscopic sphincterotomy +endoscopic papillary large-balloon dilation，sEST+EPLBD)，该技术可成功为行EPBD失败的CBDS患者取石。Kochhar等[23]相继进行相关研究，在乳头括约肌小切开的基础上使用大球囊适当扩张乳头括约肌，在提高取石成功率的基础上降低了术后出血、胰腺炎、穿孔的发生率。sEST+EPLBD结合了EST和EPLBD的优点，主要有：①适用于去除多个(≥3个)或更大(≥12 mm)的CBDS，取石成功率提高[24]。②可提供较为适宜的括约肌开口，故可降低术中加用ML的频率，并降低残余结石复发的风险，同时可缩短手术时间[25]。③降低了术后胰腺炎等并发症的发生率[26]。④减少手术出血量，可用于凝血功能障碍的患者。但迄今为止，很少有研究关注sEST+EPLBD术后中长期并发症(如CBDS复发)的发生率。仅一个希腊研究小组对sEST+EPLBD术后中长期并发症进行前瞻性评估发现，CBD复发的总体发生率仅为7.5%[27]。随着内镜技术的不断进步，有必要进行大规模的前瞻性随机对照研究，以评估这种术式中长期并发症的发生率。

5 ML

ML是一种体内碎石技术，由Reimann等[28]于1985年首次报道。ML主要适用于：①直径>2 cm的CBDS；②结石大小和胆管出口通道直径存在显著差异(如远端狭窄的胆总管后胰腺部分或相对较小的乳头状切开术)；③与EPBD联合应用。ML需要大且牢固的网篮，内镜下将金属碎石网篮插入胆总管中，并在X线指导下抓取结石，然后将网篮拉回到碎石器的外部通道处，使用摇动机构进行碎石。ML的优势在于：①操作器械可以重复使用；②费用经济；③操作简单。目前，ML是治疗CBDS的一线碎石技术。Chang等[29]报道，ML取石成功率约为90%，但对于直径≥3 cm的CBDS无法成功取出，需要其他治疗技术的辅助。还有研究表明，ML是结石复发的独立危险因素[30]。

6 ESWL

ESWL是治疗难治性CBDS的一种有效方法。最早由Sauerbruch等[31]报道。ESWL指使用电液压或电磁将CBDS碎裂，然后进行鼻胆管引流，以达到透视识别和靶向治疗CBDS的目的。根据所使用的装置和患者耐受性的不同，每次递送的冲击波能量设置也不同。残余的小结石可通过内镜进行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)清除，结石清除率60%～90%[32-33]。20世纪90年代ESWL更受欢迎，优势在于无论结石大小、位置以及是否存在胆管狭窄等情况，都有一定的取石成功率，且对技术要求不高。但由于术后高并发症发生率等原因，近年已逐渐淘汰。但对于使用常规内镜技术取石不成功者和患者不适合行其他术式时，应考虑ESWL。ESWL主要有疼痛、胆管局部血肿形成、诱发胆管炎、肠梗阻和短暂性心律失常等并发症，且未接受抗生素预防治疗的患者胆管炎发生率明显升高。

7 经口胆管镜系统引导的液电碎石或激光碎石

经口胆管镜(single-operator peroral cholangioscopy，SOC)系统借助液电碎石或激光碎石技术可直视下取石，弥补了ERCP较难取出大结石的空白。对于胆总管内嵌顿结石、巨大结石和胆管狭窄部位上方结石的治疗效果更为显著。Chen等[34]对SOC系统治疗胆管结石的临床研究发现其取石成功率高达89%。也有学者报道，其成功率高达77%～100%[35]。但该设备使用光学探针镜头，具有较明显的显像质量不清晰和肠道分泌物或血液对显像功能影响大的缺陷。但新上市的数字SOC(SOC-DS)对以上缺陷已有显著改进。现已出现直接经口胆管镜(direct peroral cholangioscopy，DPOCS)的相关报道。DPOCS将超薄内镜直接进入胆管与液电碎石或激光碎石技术结合，比以前经皮经肝穿刺胆管镜更方便。DPOCS作为一种新型内镜治疗方法，适用于清除难以取出的胆管结石，Moon等[36]的研究发现，DPOCS碎石术治疗直径13～40 mm的CBDS的总体成功率为83%～89%。但是，DPOCS也有其缺点，其中最明显的是胆总管插管较为困难。

8 超声内镜引导的ERCP

超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)引导的ERCP取得较好的疗效。主要有：①超声内镜引导的杂交技术(endoscopic ultrasound rendezvous technique，EUS-RV)。该技术在超声内镜引导下使用抽吸细针(fine needle aspiration，FNA)穿刺进入肝内胆管或胆总管并注入造影剂，然后行胆管造影，将导丝插入胆管，移除EUS，插入十二指肠镜，随后在常规ERCP下去除胆管结石。②EUS引导下的顺行治疗。与EUS-RV一样，使用FNA穿刺胆管，注入造影剂并插入导丝，导丝经过Vater壶腹，以顺行方式行EPBD或EPLBD，最后使用气囊导管将石块推出肠道。Huang等[37]关于EUS-RV治疗CBDS的Meta分析中表明，EUS-RV和EUS引导下的顺行治疗具有同样的成功率和结石清除率，但EUS-RV在术后结石复发率、住院时间和住院费用方面更有优势。③EUS引导下胆管引流。此术式适应证非常有限，仅适用于导丝不能通过Vater壶腹进入肠道的患者和有PTCD禁忌证的患者(如大量腹水患者)[38]。FNA针头穿刺肝内胆管并注入造影剂行胆管造影后，使用扩张设备扩张胆管和肠壁，之后从肝内胆管向肠道放置胆管金属支架。在创建瘘管后，通过金属支架将类似网篮导管的装置插入到胆管中去除结石。EUS引导下胆管引流的长期疗效尚不清楚，因此该技术仅适用于晚期进行性恶性疾病或高龄患者。目前缺乏对于EUS引导的3种治疗技术长期随访结果和临床观察研究，故有必要行大规模相关前瞻性随机对照研究。

9 内镜胆管支架置入术

应用各种技术彻底清除结石是治疗CBDS的金标准。对于出血高风险患者(如服用抗凝药物、年龄过大或有严重并发症者)则需要选择其他治疗方案，内镜胆管支架置入术(endoscopic biliary stenting，EBS)就是其中的一种[39]。EBS需在ERCP明确诊断后，根据胆管扩张及结石大小等情况行十二指肠乳头括约肌切开后，经导丝引导放置胆管塑料支架通畅引流。有报道称，EBS是治疗CBDS的一种有效方法[40]。此外，EBS还具备以下优点：①胆管内引流，符合胆管正常解剖结构和生理过程，可提高生活质量；②引流充分，预防术后急性胰腺炎的发生。但EBS仍存在以下问题：①不能观察胆汁的颜色和引流量，对怀疑合并肝功能损害和需要进一步检验胆汁变化的患者不适宜选用；②对于迟发性出血者，不能及时观察；③行十二指肠乳头大切开、胆总管较宽的患者支架易脱落；④支架不能自行脱落，仍需内镜下拔除等不足。ERCP下采用各种技术去除结石是CBDS的一线治疗策略，仅在有限的情况下选择EBS治疗。

10 小 结

随着内镜技术的不断发展与进步，CBDS的治愈率不断提高，但仍有10%～15%的患者在术后10年内复发。目前认为，胆汁淤积、胆管动力异常和胆管感染是CBDS复发的主要原因，消除炎症和促进胆汁排泄是降低CBDS复发风险的主要途径。有研究表明，药物治疗是预防复发性CBDS的有效方法[41]。但目前仍无明确的循证医学研究支持。现阶段内镜治疗CBDS的手术方式复杂多样，且各有利弊，应根据不同患者的具体病情进行个体化治疗，选择最合适的手术方式以达到最佳的临床疗效和最大限度地利用医疗资源。综上所述，内镜技术为CBDS患者的微创诊疗提供了新方法，已成为目前治疗CBDS的基石。