退变性腰椎滑脱症的手术治疗进展

胡庆柱，代 国，余 铃，郭卫春※

(1.武汉大学人民医院脊柱外科，武汉 430060；2.中山大学附属第一医院脊柱外科，广州 510080)

退变性腰椎滑脱是一种腰椎节段性不稳，表现为上位椎体相对于下位椎体的移位，且无相关椎体环的断裂或缺损，亦称为“假性滑脱”，可因压迫脊髓和(或)神经根而引起相应症状。退变性腰椎滑脱好发生于50岁以上人群，女性发病率较高，病变节段多位于L4/5，单节段发病多见。在腰椎退行性病变的基础上导致腰椎节段性不稳的因素如腰椎椎间隙狭窄、椎间小关节退变性半脱位和增生、腰椎上下小关节间角度改变等均可影响退变性腰椎滑脱的发生。退变性腰椎滑脱起始应以保守治疗为主，如物理治疗、非甾体消炎药、硬膜外糖皮质激素注射等，对于保守治疗无效，且伴有神经根型疼痛和间歇性跛行者，应考虑手术治疗；对于伴有肠道功能异常和大小便功能障碍者，应优先考虑手术治疗[1]。目前手术方式较多，但各有利弊，现就退变性腰椎滑脱的手术指征、手术方式的选择及治疗进展等进行综述。

1 手术治疗

对于退变性腰椎滑脱起始应以保守治疗为主，当临床症状较重，经保守治疗无效时应采取手术治疗。对于退变性腰椎滑脱的手术适应证可参考Herkowitz等[2]的理念：①持续性或反复性的下腰痛或放射性下肢根性症状，神经源性间歇性跛行，上述症状持续存在且经保守治疗3个月无效；②进行性加重的神经损害；③伴有马尾神经受压等症状。美国的一项调查发现，86%(262/303)的患者对手术治疗效果满意[3]。

2 手术方式

退变性腰椎滑脱手术治疗的总体原则是复位、固定、骨性融合和松解受压的脊髓和(或)神经根[4]。目前多推荐骨性融合性治疗，如后路腰椎间融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、经椎间孔腰椎间融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)等，单纯减压及非融合性固定手术应用较少。

2.1单纯减压 手术切开减压是治疗退变性腰椎滑脱伴椎管狭窄的基础[5]，目前最常用的后路椎板切除减压能有效解决中央管及侧隐窝等引起的椎管狭窄，同时保留了椎弓根等解剖结构。Mardjetko等[6]的Meta分析显示，69%(58/84)的退变性腰椎滑脱患者对单纯减压的效果满意。大部分学者认为单纯减压的疗效良好，但全椎板切除减压会破坏脊柱的稳定性，甚至加重滑脱的进展，目前多提倡小切口单侧后方入路减压，同时保留后方韧带复合体结构，术后疗效更好，且创伤较小[7]。王建钧等[8]通过比较单纯椎板减压与联合腰椎融合术治疗腰椎Ⅰ度滑脱并椎管狭窄，结果显示，与单纯椎板减压组比较，腰椎融合组术后1年腰痛的视觉模拟评分降低，术后2年的整体优良率更高。由于单纯减压会导致滑脱进展，甚至破坏脊柱的稳定性，因此认为，老年患者且侧位X片上无动态不稳时可采用单纯减压手术[9]。

2.2非器械融合减压 Herkowitz和Kurz[10]研究显示，与单纯椎板切除减压相比，椎板切除减压+关节融合治疗退变性腰椎滑脱的整体优良率更高，术后腰腿痛的改善率高；减压+关节融合组术后滑脱进展的发生率为28%(14/50)，远较单纯减压组(96%，24/25)低。对于非器械固定的后外侧融合手术，较早采用的是自体髂骨移植。Martin等[11]率先进行了自体髂骨移植的后外侧融合手术，研究显示，随访3年假关节的形成率为36%(11/30)，手术总体疗效较佳。对44例腰椎管狭窄伴滑脱患者进行非盲法不完全随机研究，术后随访2年发现，单纯减压组有44%(4/9)的患者术后滑脱加重，减压+原位融合组(非器械融合减压)的融合率为30%(3/10)，而减压+内固定融合组的融合率最高，为96%(23/24)。减压+内固定融合组术后再滑脱的发生率低、融合率高、预后好，而减压+原位融合组由于缺乏有效固定，术后节段性失稳依然存在，甚至加重[12]。减压融合固定手术的优点显著，临床应用广泛，而非器械融合减压手术因并发症较多，术后融合率低，因此不推荐该手术方式。

2.3非融合固定 Schnake等[13]提出的Dynesys系统是早期非融合固定手术的代表，其能稳定滑脱节段，防止滑脱进一步加重，临床效果与减压后椎弓根螺钉固定融合相似，且不必植骨。但Dynesys系统提供滑脱节段稳定性的同时，术后存在腰椎节段活动受限、腰椎活动度降低等情况，因而临床应用较少。近年来有研究显示，采用非融合固定手术治疗退变性腰椎滑脱的临床疗效与减压融合固定的同样显著[14]。腰椎非融合固定技术治疗退变性腰椎滑脱时能为固定节段提供足够的稳定性和一定的活动度，与腰椎后路椎体间植骨融合手术相比，能显著减缓术后邻近节段退变，尤其对于老年患者，非融合固定手术保留了腰椎后方韧带复合体结构，术后短期较少发生椎管再狭窄等并发症，短期疗效佳[15]。考虑以上原因，对于老年退变性腰椎滑脱患者，推荐采用非融合固定手术治疗，以降低术后并发症发生率，提升老年患者的生活质量。

2.4融合固定 对于退变性腰椎滑脱的治疗，在减压的基础上固定融合能给脊柱提供长期稳定性，解决退变性腰椎滑脱自身存在的节段性不稳，优势较明显，是多数学者推荐的手术方案。Sengupta和Herkowitz[16]提出选择融合和固定的标准如下：①术前影像学检查显示椎间盘高度丢失>2 mm；②退变性腰椎滑脱合并有节段侧凸或后凸时需行矫形固定及融合手术；③退变性腰椎滑脱合并节段不稳，需固定融合，尤其滑脱节段异常活动>5 mm；④多节段退变性滑脱时需融合固定；⑤同一节段返修减压时，关节突关节切除，退变滑脱大于Ⅱ度。目前应用较广的融合有后外侧融合(posterolateral fusion，PLF)、PLIF、TLIF、前路腰椎间融合(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)、斜外侧腰椎融合以及前后路联合融合(360°融合)等。临床上对融合方法的研究不断深入，微创椎间融合手术不断开展，对于何种融合技术的治疗效果最好一直存在争论。

2.4.1PLF PLF是开展的最早、最常用的融合方式，在PLIF未出现前被认为是治疗腰椎失稳的金标准。由于腰椎大部分应力位于前中柱，后柱应力不到20%，而PLF手术对腰椎后柱及其附属结构破坏较大，加之PLF术后骨性融合率低，术后提供的腰椎稳定性较差，甚至会加重腰椎滑脱进展，近、远期疗效均不佳[17]。随着PLIF的开展发现，PLIF的骨性融合率更高，并发症发生率低，整体疗效高于PLF，因而目前PLF在临床应用较少，甚至有被PLIF取代的趋势[18]。

2.4.2PLIF 与PLF相比，PLIF充分考虑了脊柱的力学稳定性，行椎体间植骨融合，骨性融合率高，再手术率极低。Okuyama等[19]对28例腰椎滑脱患者行PLIF手术，术后2年随访显示，3.5%的病例骨性融合好，且植骨材料用切除并咬碎的关节突骨片替代了自体髂骨移植。将填充碎骨粒的后路椎间融合器植入椎间隙，可撑开椎间盘纤维环和前、后纵韧带，同时可以维持脊柱的生理曲度及合适的椎体高度，扩大了植骨面积，提高了骨性融合率，降低了内固定断裂及松动的发生率。因而，PLIF的临床疗效优于PLF，是值得推荐的腰椎开放性术式。但PLIF也存在术后椎间高度丢失，植骨块承重能力差、塌陷、易吸收、假关节形成以及椎间融合器滑脱等缺点[20]。

2.4.3ALIF ALIF多用于单纯椎间盘突出且不伴有严重椎管狭窄的患者。用于退变性腰椎滑脱患者时，前方入路行滑脱椎体复位较困难，因而多用于轻度退变性腰椎滑脱患者。ALIF的优点是直接减压，能够完整切除椎间盘，极少损伤脊髓神经根，且植骨面积大，植骨充分，融合率高，更易于恢复脊柱的前弯和矢状位平衡[21]。但脊柱前方重要脏器较多，术者需显露交感神经干以避免损伤自主神经，对术者解剖结构的掌握程度要求较高。Ishihara等[22]研究显示，前方入路ALIF后随访10年发现，融合率为82%(41/50)，临床疗效可。后期有报道认为，PLIF与ALIF的临床疗效相似，但PLIF术后邻近节段退变的发生率更高[21]。

2.4.4TLIF 目前推荐TLIF作为治疗腰椎滑脱的术式，其能维持脊柱的稳定性，矫正脊柱畸形，且手术创伤小，对椎管内硬膜及神经根干扰小，术后并发症少[23]。TLIF术式开展于20世纪90年代，早期Humphreys等[24]研究发现，TLIF术后并发症少于PLIF，随后TLIF开始普及于临床，不同于其他术式，TLIF结合了椎体间植骨融合与微创，其作用点位于中柱，能较好地恢复椎间隙高度，术后矢状面滑脱率降低，术后并发症较少。值得注意的是，TLIF术式经椎间孔入路直接接触神经根，术野较小，术者要充分了解解剖结构，避免神经损伤，同时也存在椎间盘清理不完整，导致术后症状复发甚至加重[25]。

2.4.5斜外侧腰椎融合 斜外侧腰椎融合最早由Silvestre等[26]命名，作为新近出现的治疗腰椎退变性疾病的微创技术，与其他传统手术相比，具有创伤小、出血少、可植入更大的椎间融合器、骨性接触面积较大、椎间高度恢复更好等优点[27-28]。斜外侧腰椎融合必须减压充分，与传统手术入路相比，未处理终板及增生的黄韧带和骨质，对椎间孔及椎管采取的是间接减压[29]。斜外侧腰椎融合联合经皮椎弓根螺钉内固定通过加压和撑开矫形，能更好地复位滑脱，恢复腰椎冠状位和矢状位平衡，提高腰椎稳定性，近、远期疗效均佳[30-31]。

2.5术式选择 治疗退变性腰椎滑脱时可供选择的术式较多，选择时需考虑以下问题：手术入路、减压方式、融合固定、融合方式、复位方式等[32]。手术入路大体上有3种，即前方入路、侧方入路和后方入路，其各有利弊，考虑到退变性腰椎滑脱引起症状的原因主要是椎管狭窄和神经根卡压，后方入路具有减压充分的优势，能同时处理侧隐窝狭窄、增生的骨赘等，是目前较常用的入路[25]。减压多采用椎板切除减压。有学者提出以椎间关节为中心进行减压，要求减压范围要充分，同时处理增生的骨赘，伴有椎管狭窄时，需去除引起狭窄的因素，如突出的椎间盘、增生的黄韧带及骨赘等，但不可盲目追求广泛减压而过多破坏脊柱后柱的稳定性结构[20]。对于融合与固定，多提倡两者联合，其融合和固定的标准参考Sengupta和Herkowitz[16]提出的理念，减压基础上的固定融合能纠正脊柱节段不稳，促进骨性融合，提供脊柱长期稳定性，优势较明显，是大部分学者推荐的手术方案；对于老年患者，行非融合固定手术治疗可降低术后并发症发生率，提高患者生活质量。

2.6腰椎滑脱复位术 退变性腰椎滑脱时脊柱排列发生紊乱，腰椎节段不稳，通过复位重建脊柱的正常序列、恢复其基本生理功能是手术必须要做的，由于对抗牵拉的固有应力存在，复位时不可强行复位，尽量避免神经牵拉损伤。滑脱椎体复位可增加融合面积，恢复脊柱正常的生物力学结构，维持其功能，同时解除神经牵拉和压迫[1]。以TLIF术式为例，复位多采用撑开+椎体间植骨融合+加压钉棒系统固定，以恢复脊柱矢状面的平衡，减少滑脱角，维持脊柱的力学稳定性。满意的滑脱复位要适当恢复脊柱及周围重要附属脏器等的解剖位置，但切勿盲目追求完全复位而加重神经、血管等的损伤[4]。

3 结 语

对于退变性腰椎滑脱的治疗，当临床症状较重，经保守治疗无效时需采取手术治疗，具体手术适应证可参考Herkowitz和Kurz的理念[10]。手术目的在于重建腰椎矢状位与冠状位的稳定性，行椎管减压以减轻患者的疼痛和根性症状[20]。退变性腰椎滑脱的手术方式较多，各有利弊，目前减压基础上的融合固定手术应用较多，其中最具代表的是PLIF与TLIF术；推荐给予老年患者非融合固定手术，以减少术中和术后的并发症发生，提升老年患者的生活质量；单纯减压手术的临床应用较少，对于老年患者且侧位X片上无动态不稳时，采用此手术效果更佳。随着微创手术的发展，斜外侧腰椎融合术等开始运用于临床。相信随着现代医疗技术的不断发展以及对退变性腰椎滑脱认识的不断深入，退变性腰椎滑脱的手术治疗将取得更大进步。