中医学辨治便秘思路探讨

陈烨文，孙 达

(贵州中医药大学基础医学院，贵州贵阳 550025)

1 中医古籍对便秘的认识

1.1 便秘病名溯源

早期中医并没有便秘这一疾病名称，历代医家所著之书均是描述便秘的症状，之后随着对其认识的加深，才逐渐将其视为一种疾病，在此过程中，出现了多种不同的描述。便秘一症最早出现于《黄帝内经·素问》，被称为“后不利”“大便难”；汉代张仲景在《伤寒论》中将便秘称为“阳结”“阴结”，在《金匮要略》中将便秘称为“脾约”；唐代的《备急千金要方》提出了“大便难”和“大便不通”的称谓，根据病情的轻重程度对便秘进一步区分；宋代的《类证活人书》将便秘描述为“大便秘”；到明代的《广嗣纪要》首次提出了“便秘”的病名，一直沿用至今；至清代的《杂病源流犀烛》进一步明确了“便秘”病名。总之，历代医家对便秘的称谓非常多，或言症状，或指病名，现统称为“便秘”。

2 便秘的病因病机

历代医家对便秘病因病机的认识十分深刻，且观点众多，只是因不同医家所处历史背景及学术流派的不同，而有所侧重。

2.1 《素问》对便秘病因病机的认识

《素问·金匮真言论》有言：“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴。”指出了肾开窍于尿道和肛门，也即是肾功能的正常与大小便的正常密切相关。《素问·厥论》言：“太阴之厥，则腹满填胀，后不利不欲食，食则呕，不得卧。”《素问·举痛论》言：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”认为脾胃受寒和肠中积热是引起便秘的病理机制。

2.2 张仲景对便秘病因病机的认识

《伤寒论·辨脉法》认为“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也”，就是说便秘分阴阳，阳结为表寒入里化热结于里；阴结为寒邪传入，阴寒内盛，温化乏力；此二者的临床表现及脉象明显不同。《金匮要略》有云：“跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。”解释了脾约是胃燥津伤所致的便秘。通过对便秘更深刻的理解，可以从诊治疾病的角度来讨论“阳结”和“阴结”的病因病机和辨治所采用的理法方药，张仲景诊治疾病以阴和阳为主要的纲领，凡是偏于运动的、外向的，为事物阳的一面；凡是偏于静止的、内向的，为事物阴的一面；这就是对探析阳结和阴结病因病机的理论基础。所以，阳结的患者必然伴随着偏于运动的、外向的证候，阳结患者脉象“浮而数”，并且“能食”，脉象浮而数是阳热证候，这可能是由于风邪与体内郁热相夹杂引起，或人体单纯的体内郁热引起。对“能食”这一证候的本质分析，必须与“阳明中风”之能食进行比较，这既表现了阳明经是温热之渊薮，也证明了风邪具有一定的阳热属性，所以，便秘属于阳结者的病因病机是外感风邪，连属阳明郁热；而阴结的患者必然伴随着偏于静止的、内向的证候，阴结患者脉象“沉而迟”，并且“不能食”“身体重”，脉象沉迟与脉象浮数对举，沉迟的脉象必然是感受寒邪，阳气不通；“身体重”是寒湿相凝，气机不通，由于寒主收引，阳气不通则气机不通。从阳结和阴结对比来看，虽然同是属于便秘的证候，但是两者的病因病机本质是不同的，这就决定了在论治便秘的时候，不能只是着意攻下，在便秘的辨治过程中，除了考虑攻下法之外，还要考虑攻下的寒热属性，例如寒下或温下之类。在研究张仲景辨治便秘一证为中医临床和科研寻找合理思路的过程中，通便不仅仅只有攻下之法，例如小柴胡汤就有“致津液，通气也”的效果，这说明了少阳病证除了“口苦、咽干、目眩”这个提纲证之外，还伴随着出现大便秘结的证候，少阳病大便秘结是不能够攻下的，少阳病的治疗禁忌是“禁汗”“禁吐”和“禁下”，所以，小柴胡汤又称之为“三禁汤”；从少阳病病因病机的角度来讨论，大便秘结的原因是由于少阳枢机不利，根据《黄帝内经·素问》所论述的人体三阴三阳“开”“阖”和“枢”理论，如果枢机不利，则气机不通，气机不通，则津液不能濡润肠道，气与津的关系也如气与血的关系，其本质即是阴与阳的关系。从小柴胡汤的组成讨论，小柴胡汤以柴胡为主药，配合黄芩、半夏，人参，佐以甘草、生姜、大枣；柴胡重用，既能清解郁热，又能疏肝利气，配合黄芩，则退热效果显著；半夏、生姜止呕逆，和降胃气；人参、甘草、大枣补益脾胃；此方是肝脾同治，既能疏肝，又能健脾，这提示了二白汤，即白芍和白术，选用白芍和白术作为辨治便秘的基本方是基于肝和脾的脏腑属性，肝主疏泄，脾主健运，肝血不足、疏泄太过则木来乘土，脾不健运则痰湿内停、大便不通；肝血不足，疏泄亦不能及，这时候脾土的健运缺少了肝的疏泄和条达功能的推动，脾亦不能够健运，则痰湿内停，大便不通。虽然，两者的共同结果皆同为大便不通，但是其病因病机却是相异的，针对肝疏泄太过、脾不健运，可以用白芍柔肝养血，白术健脾祛湿，柔肝养血有“降”的作用，而健脾祛湿有“升”的作用，柔肝敛肝治肝，健脾升阳治脾；针对肝疏泄不及导致的痰湿内停，除了健运脾胃升阳之外，还应该疏肝敛肝，这是对肝脏的平衡调节作用，能够加强健运脾胃的效果。根据上文《金匮要略》之脾约证候，“趺阳脉浮而涩”，趺阳是诊候脾胃功能的主要部位，趺阳脉即脾胃脉，浮为阳脉，是阳明胃经热盛之外候，涩为阴脉，是太阴脾经阴津不足之外候，从小便可以诊候人体的津液，“小便数”，即人体排出的小便多，此时人体的津液就相对不足，郁热和津伤是引起大便秘结的主要因素，当然，热能够从外感风邪而来，又能够是素体内里之郁热；根据脾和胃的脏腑生理病理特点，脾与胃互为表里，“脾气散精，上归于肺”，脾是主人体水谷精微输布的重要环节，而胃则是“脾气散精”的前一个环节，即承顺受纳环节，如果胃热太过，自然限制了脾气的“散精”功能，在这样的情况下，人体的津液也就得不到合理的调配。从麻子仁丸治疗脾约来看，麻子仁丸不仅仅用小承气汤攻下通便，而且用到了麻子仁、杏仁、芍药、蜜，这些药物都具有柔润通便的作用，特别是芍药益阴而不滋腻，由于胃热为主要病机，所以，不用白术健脾升阳。由于张仲景的著作《伤寒论》和《金匮要略》是中医学的经典著作，而且注重实践验证，具有很高的科学性，从其对大便秘结的记载来看，阳结、阴结和脾约都提示了从肝和脾论治大便秘结的重要临床意义，二白汤中白术、芍药的选用，就是基于此进行了创新。

2.3 历代医家对便秘病因病机的认识及举例

2.3.1 唐以前对便秘病因病机的认识 王叔和在《脉经》中揭示了肺与便秘之间的关系，如“肺脉歌”曰：“肺脉浮兼实，咽门燥又伤，大便难且涩，鼻内乏馨香。”“肺脉歌”亦曰：“尺部见之风入肺，大肠干涩故难通。”为便秘从肺论治提供了理论依据；而《石室秘录·大便秘结》再次对肺部病变引起便秘的病因进行了分析：“大便秘结，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”让后世医家对肺致便秘的机制有了更深的认识。

隋代巢元方指出便秘与肾脏有密切关系。《诸病源候论》载：“邪在肾，亦令大便难，所以尔者，肾脏受邪……津液枯燥，肠胃干涩，故大便难。”明代《医学正传》亦指出便秘的发生与肾虚有关。《医学正传·秘结》曰：“淫欲之火起于命门……火盛水亏，津液不生，故传导失常，渐成结燥之证。”《何氏虚痨心传》进一步指出肾虚是引起老年性便秘的主要原因：“北方黑色入通乎肾，开窍于二阴……二便不通则肾水竭，水竭则火燥。”

2.3.2 明清医家对便秘病因病机的认识 明代秦景明认为便秘的发生与肝脏亦有关联。《症因脉治·大便秘结论》曰：“诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。”强调肝气郁结或肝气郁滞能够导致气机不畅，大肠传导失司，发生便秘。《秘传证治要诀及类方》亦指出“气秘者，因气滞而后重，迫痛，烦闷胀满，大便燥而不通”。

清代的《证治汇补·秘结》指出：“肾主五液。故肾实则津液足大便润。肾虚津液竭大便秘……要皆血虚所致。大约燥属肾，结属脾。须当分辨。”认为血虚是引发便秘的关键。

主成分分析是一种利用降维的思想把多个变量转化为几个主要变量，排除其他对数据分析有干扰的相关性较小或不相关变量的方法[11].在数据具有可信度的前提条件下，利用较少的几个综合指标取代多个指标，从而使研究目的更清晰，研究效率更高.由于各区县发展历史、资源禀赋、经济基础不同，各地经济发展存在着较大差异.为了更加科学地反映各县域经济综合发展情况，以前人研究成果为基础并结合实际，采用主成分分析进行成都平原城市群区域经济时空差异研究[12]，其分析步骤如下：

3 便秘的中医学证型分类

历代医家对便秘主要有三种分类方法，一是依据便秘的阴阳属性将其分为阴结和阳结；二是根据病性将其分为虚秘和实秘或虚秘、实秘、热秘、冷秘；三是根据便秘的病因，将其分为风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘五种类型。

《伤寒论·辨脉法》云：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”首次将便秘分为阳结和阴结，明代则继承并发扬了这一分类方法，《景岳全书·秘结》曰：“不知此证之当辨者惟二，则曰阴结阳结而尽之矣。盖阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正气不足，宜补宜滋者也。知斯二者，即知秘结之纲领矣。”并强调：“有火者便是阳结，无火者便是阴结。”

《医学启源·六气方治》有言：“凡治脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘。有胃实而秘者，能饮食，小便赤。胃虚而秘者，不能饮食，小便清利”“胃实秘，物也；胃虚秘，气也。”明确提出了便秘的虚实分类方法，这种分类的方法，经后世医家不断充实归纳，成为便秘的临床辨证纲领，有效指导着临床实践。清代《医学心悟·大便不通》总结前人对便秘的认识，提出了四秘分类法，即实闭、虚闭、热秘、冷秘。

严用和在《济生方》中又提出了五秘分类法，即根据便秘的病因将其分为：风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘。

4 中医辨治便秘的治法方药

历代医家对便秘的辨证论治，主要从润肠通便、泻热通便、行气通便、温里通便、补虚通便、祛风通便六个方面入手。

4.1 治疗津液不足、肠道失润所致便秘

津液不足是肠道失于濡润，进而引起大便干燥难以排出的主要原因。造成津液不足的原因主要由阳明有热，损伤津液或常服泻药，耗气伤津。针对此津亏肠燥型便秘，润肠通便法是首选之法，此法亦可用于其他类型便秘的辅助治疗。张仲景首创此法，并拟定了麻子仁丸以治疗胃燥津伤所致脾约证。《医灯续焰》中所载五仁丸亦属此法，其主治津液枯竭，大肠秘淫，传道艰难。《温病条辨》中的增水行舟法亦属于润肠通便法的范畴，正如《温病条辨》所云：“水不足以行舟，而结粪不下者，当增水行舟。”书中所创增液汤为增水行舟法的代表方剂。

4.2 治疗胃肠燥热所致便秘

胃肠燥热是导致便秘的另一重要原因。张仲景提出了攻下泻热的治疗方法，并根据病情的轻重创立了大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，这三种承气汤。正如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》所言：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也。大承气汤主之。”上述三承气汤均能荡涤肠胃积热，但大承气汤用于治疗阳明热结重证，为“峻下剂”；小承气汤用于治疗阳明热结轻证，为“轻下剂”；而调胃承气汤泻下之力较上述二方更为缓和，为“缓下剂”。

润肠通便法与泻热通便法两者均适宜于热秘，但病情程度不同，前者多用于肠燥津亏、热象不显者；后者多用于肠腑实热、津伤不著者，两者也经常配合应用。

4.3 治疗肠道气机不畅所致便秘

大肠气机不畅、腑气不通最易形成气秘，而行气通便法是张仲景治疗因气机不畅导致气秘的又一创举。正如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》所云：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”此外，肺与大肠相表里，肺气肃降有助于肠腑通畅，进而促进大便的排泄。因此，通过肃降肺气促进大肠传导，进而治疗便秘的方法亦常用于临床。如《医方集解》中所提到的六磨汤、木香顺气汤以及苏子降气汤均是据此创立的方剂。

4.4 治疗阴寒内盛所致便秘

寒为阴邪，其性凝滞。因此因寒邪凝滞所致的冷秘宜采用温里通便之法，此法亦为仲景所创。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》篇指出“胁下偏痛，其脉紧弦，此寒也；以温药下之，宜大黄附子汤”。宋代《和剂局方·治泻痢附秘涩》所载以半硫丸“除积冷，暖元脏，温脾胃，进饮食。治心腹一切痃癖冷气，及年高风秘、冷秘或泄泻等，并皆治之”。上述两方为后世治疗冷秘提供了依据。

4.5 治疗因虚致秘

补虚通便法适用于虚证便秘，而根据气血阴阳亏虚之不同，分别采用益气、养血、温阳、滋阴为主的方法治疗便秘，或可从气血、阴阳的关系上采用益气养血、滋阴壮阳的方法进行调理。如《明医杂著·枳实丸论》载：“证属形气病，形气俱不足，脾胃虚弱，津血枯涸而大便难耳。法当滋补化源”，指出调理脾胃、补益气血之法治疗便秘。《金匮翼·便秘统论》云：“治阳虚者，但益其火，则阴凝自化；治阴虚者，但壮其水，则泾渭自通”，指出补阳或滋阴的方法治疗便秘。如《金匮翼》所载黄芪汤是治疗气虚便秘的代表方，《脾胃论》所列润肠丸是治疗徐学便秘的代表方，《温病条辨》中的增液汤是治疗阴虚便秘的代表方，《景岳全书》里的济川煎是治疗阳虚便秘的代表方等。

4.6 治疗因风致秘

肺开窍于鼻，而风为百病之长，常通过鼻而侵犯肺脏。又肺与大肠相表里，风邪犯肺，肺失宣降，腑气不通而致便秘。所以，针对因受风邪侵袭所致的风秘，可采用祛风通便法。明·孙文胤《丹台玉案·秘结门》载：“大法秘者调其气，结者润其血。而秘之得於风者，即於调气润血药中，加去风之剂则得之矣。”此法又称为“提壶揭盖”法。《杂病源流犀烛》中的辛润汤、《赤水玄珠》中的防风散、《圣济总录》中的导气槟榔散均是祛风通便法的代表方。另外，祛风通便法对一些难治性便秘有较好疗效。《养老奉亲书》中指出“四时通用男女妇人方香枳汤，治老人大肠秘淫，调风顺气(男子妇人通用)”。

5 下法宜忌

古代医家对于便秘的适应证及禁忌证亦做了较为详尽的论述。《医林绳墨·秘结》曰：“秘不可通，通则不利；结不可下，下不可妄投，如脉实大或沉而有力方下”，提示脉实大有力的便秘才可使用攻下法。《景岳全书·秘结》云：“秘结证，凡属老人、虚人、阴脏人，及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血，大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药及承气、神芎等剂”，指出有体质虚弱、产后、失血、汗、吐、下后等原因造成气血阴阳亏虚而引发的便秘，不能妄用大黄、芒硝、巴豆、牵牛等峻下攻逐之品。

6 现代中医对便秘的认识

中医认为便秘的基本病变是大肠传导失常，同时与肺、脾、肝、肾功能失调密切相关。便秘的发生不仅仅是大肠功能的异常，其他脏腑亦对其具有重要的影响，因此在便秘的治疗上应重视脏腑之间的调节。

6.1 中西医结合对便秘的相关认识

《灵素·经脉篇》中描述了足太阴肺经的循行“肺太阴经脉，起于中焦，下络大肠”，表明肺经与大肠经有着直接的联系。肺与大肠互为表里，生理上相互协调，肺的宣发肃降功能的正常有利于维持大肠的传导功能。实验研究显示半结扎直肠造模的大鼠不仅会出现大肠胀气、便秘和食物滞留症状，而且观察到大鼠肺组织细胞也有明显的病理变化，初步论证了肺和大肠之间的生理病理变化具有密切的关系[1]。肺主气，司呼吸，能够控制全身气的产生和运行，对机体内气机的升降出入具有重要调节作用。《医经精义·脏腑之官》对肺对大肠传导功能的作用进行了直接描述：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”肺气虚则各脏腑经络之气不足，大肠传送乏力，发展为便秘；肺气阻滞则气行不畅，大肠传道停滞，可引起腹部胀痛。肺还具有主行水功能，调节全身水液疏布、排泄，若肺功能失常，水液难以疏布至大肠，大肠失水液滋润致燥结。基于“肺合大肠”的从肺论治理论，郑丰杰等[2]采用加味桔梗汤治疗慢传输型便秘小鼠，治疗后给药的小鼠对比模型小鼠，首粒黑便时间缩短，4 h排便粒数和重量增加，肺肠组织中肠组织速激肽A含量降低，而肺组织中血管活性肠肽的含量上升，表明其可能是通过调节神经肽物质(肠组织速激肽A和血管活性肠肽)的分泌来改善肠道功能。林峻生等[3]进一步对加味桔梗汤对神经激肽A、血管活性肠肽和肠三叶因子的影响进行研究，慢传输型便秘小鼠的肺、肠组织中神经激肽A高于正常小鼠，血管活性肠肽低于正常小鼠，在加味桔梗汤干预后神经激肽A下降，血管活性肠肽升高，而肠三叶因子变化无明显统计学意义，揭示加味桔梗汤可能通过神经激肽A和血管活性肠肽来治疗慢传输型便秘。

6.2 中医实验研究与便秘的内在机理

李德新教授认识到老年性便秘多因阳虚体弱、气虚阳衰所致，老年人体质逐渐衰弱，气虚阳损，真阳不足，胃肠道失于温煦，而气虚导致肠道传道物理，阴寒凝滞内结，排便无力遂成便秘，并且阳虚日久损及阴，阴津生化无缘，肠道失去濡润而干燥，进一步加重便秘症状，因此认为便秘的治疗不可单一采用泻法，应同时补充脾肾阳气，达到补泻兼施的效果，从而避免泻下太过引起患者疾病加重。刘仍海等[4]采用温阳健脾法(生白术∶肉苁蓉按2∶1)治疗便秘大鼠，治疗4周后大剂量中药治疗组大鼠粪便重量和数量有显著增加，肠道传输功能为0.610，与正常大鼠的0.612无明显差异，其c-kit蛋白(一种Cajal间质细胞膜上特异性表达的跨膜糖蛋白)和SCF蛋白的表达也接近正常大鼠，表明温阳健脾法能通过调控Cajal间质细胞的合成恢复肠道正常蠕动的功能，从而促进排便。吴至久等[5，6]以益气养血温阳方(含白术、黄芪、当归、肉苁蓉、槟榔等)治疗便秘大鼠，结果显示益气养血温阳方能提高SP分泌、降低NO生成，并且可以提高C-kit mRNA的表达；此实验表明益气养血温阳方可通过促进兴奋性神经肽的分泌和Cajal间质细胞的激活来提高结肠的运动性。

朱秉宜教授认为慢传输型便秘的病因是阴血亏虚，气虚则运行无力，血虚致肠燥，从而引起大便秘结，治法应以益气养阴、润肠通便。《温病条辨》记载：“水不足以行舟，而结粪不下者，非增液不可。”朱秉宜教授所用养阴润肠方以增液汤为基础方，辅以火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁润肠，白术健脾益气，枳壳、升麻调畅气机，以上药物合用具有滋而不腻、润而不滞的优点。此方用于慢传输型便秘大鼠，显示服药后大鼠结肠传输功能及粪便含水量较治疗前明显升高，实时荧光定量PCR法检测显示对肠道水重吸收具有重要意义的肠黏膜水通道蛋白(AQPs)，服用养阴润肠方大鼠肠道黏膜AQP3和AQP8的表达明显降低，说明此方不但具有促进肠道蠕动的功能，同时可以减少肠道对水分的重吸收、增加肠道内水分，从而发挥通便功效[7]。

7 结语

从古代中医和现代中医对便秘的认识可以看出各医家对便秘的认识越来越清晰，便秘的发生不仅与脾胃、大肠等主消化的脏器相关，其他脏腑功能的失衡也是导致便秘发生的重要因素。因此，对便秘的治疗不能单纯以“通”法治疗，应该同时兼顾调理其他脏腑，使各脏腑之间功能协调、气机通畅、阴阳平衡，达到通不留滞、亦不伤正的效果，这才是治疗便秘的基本原则。