阮诗玮教授治疗慢性肾脏病夏月外感临证经验

2019-02-26王雅仙阮诗玮

亚太传统医药 2019年8期

王雅仙，阮诗玮

(1.福建中医药大学，福建福州350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建福州350004)

阮诗玮教授为福建中医药大学附属人民医院主任医师，博士生导师，从医30余载，擅长肾脏病的诊治，创立了以病理为基础，以证候为先导，根据不同体质、时令季节变化，辨病与辨证相结合的肾脏病周期诊疗体系。倡导“六看”：一看天(天气情况、五运六气)；二看地(地理环境、水土方宜)；三看时(时令季节)；四看人(体质禀赋、心理状况)；五看病(包括中医的病和西医的病)；六看证(四诊证候)综合辨证分析，施于临床，每获良效[1]。雷丰在《时病论》中论述：“治时令之病，宜乎先究运气。经曰：不知年之所加，气之盛衰，不可以为工也。”五运六气学说所揭示的自然规律是客观存在的，这对于研究外感病的发病和治疗具有指导意义。阮诗玮教授尤其在根据五运六气、时令节气、体质等方面遣方用药治疗慢性肾脏病夏月外感有着丰富的临床经验，现将其临证经验报道如下。

肾主水，慢性肾脏病患者普遍存在水湿代谢障碍，津液输布失常。而夏月外感因其普遍夹暑夹湿的特殊时令特点，故慢性肾脏病的夏月外感的治疗在解表的同时应不忘从暑、湿着手。

1 夏月外感特点

1.1 外感夹暑湿

夏季气候炎热，天暑下逼，地湿上腾，暑湿交蒸，暑气既盛，且雨湿较多，湿气亦重，湿气与暑热相合，则易形成暑湿病邪，是故夏月外感以暑湿为多见。叶天士在《临证指南医案》中指出：“暑湿伤气，肺先受病，诸气皆痹”，夏月感受暑湿之邪，肺属上焦，容易首先犯肺，肺失宣降，气失调畅，外则邪闭肌表，内则邪阻肺络。以恶寒发热、无汗为主要表现，兼有头胀、胸闷、身重肢酸，皮疹，甚则咳嗽等症状。

1.2 外感夹寒湿

《时病论·卷之四》道：“夫阴暑为病，因于天气炎蒸，纳京于深堂大厦，大扇风车得之者，是静而得之阴证也。”慢性肾脏病患者免疫力低下，夏季空调冷饮盛行，稍不注意就容易外感寒湿之邪，寒邪外束，暑湿内阻，寒湿夹杂，则表现为阴暑。寒湿邪易阻滞脾胃气机升降，影响脾胃的运化功能，因此以腹泻、脘痞、纳呆，恶心欲呕等脾胃症状较为明显，兼具恶寒、身无汗、身形拘急、疼痛、舌淡红、苔白腻、脉浮紧等，故不可一见夏季外感即先入为主辨为暑湿热之证，临证上需多思辨之，切不可阴暑用阳暑之药。

1.3 外感夹暑湿疫

雷丰认为：“秽浊者，即俗称为龌龊也。是证多发于夏、秋之间，良由天暑下逼，地湿上腾，暑湿交蒸，更兼秽浊之气，交混于内。”故外感暑湿之邪易夹秽浊之气而为暑湿疫病，具有起病急、传染性、易于流行等特点。诸如夏季感受湿热毒疫之邪小儿的手足口病、急性病毒性咽峡炎、急性链球菌感染肾小球肾炎等都有暑湿疫病的特点，主要表现为反复高热、咽部红肿热痛伴有口干、小便黄、大便黏腻不畅、舌红、苔黄腻、脉滑数等。

1.4 外感体虚夹暑湿

长夏暑热之时，慢性肾脏病中常有一些体质比较虚弱，外感暑湿缠绵不愈的感冒病人，投香薷饮这类芳香化湿剂疗效不佳。阮教授认为应转换用方思路，从扶正祛邪入手往往能取奇效。究其缘由，是邪不甚而偏于正虚之候，多为平素元气不足，复感暑湿之证；或暑湿伏于气分，损伤中气所致。临床上以疲乏、汗出为主要表现，兼有恶寒发热，舌淡，苔薄白，脉浮偏细弱。故临证时应当明辨其体质差异，尤为关注体质虚弱之人。

2 夏月外感治则及用方特点

2.1 夏月外感夹暑湿

夏月外感夹暑湿，如外邪明显，以发热无汗为主要表现，阮教授常用新加香薷饮加减之。新加香薷饮出自吴鞠通的《温病条辨》上焦病篇暑温病的治疗中“手太阴暑温，如上条证，但汗不出者，新加香薷饮主之”，此方以辛温复辛凉为治法。方中香薷辛温芳香，既可辛温解表，又可芳香化湿，正如李时珍所说：“本品乃夏月发汗之药，犹冬月之麻黄。”金银花、连翘辛凉涤暑；鲜扁豆花芳香涤暑化湿，厚朴苦温，燥湿行气以除满。诸药合用共奏清热祛暑、解表化湿之效。如伴有咳嗽者，为暑伤肺经之轻证，阮教授常加入清络饮；如为湿热犯肺之咳则合入三仁汤以清热利湿以宣肺之气机。若伴有小便灼热，色黄，则合如鸡苏散清利湿热以利小便等。

2.2 夏月外感夹寒湿

夏月外感夹寒湿，如伴有脾胃症状明显者阮教授喜用藿香正气散加减之。藿香正气散方源于北宋年间的《太平惠民和剂局方》，原文叙述可治疗“……反胃呕恶，气泻霍乱，脏腑虚鸣，山岚瘴疟……”方中藿香辛温芳香，外散风寒内化湿滞；白芷、紫苏加强其解表化湿之功；陈皮、厚朴、白术、甘草取平胃散之意燥湿运脾，行气和胃，加入大腹皮加强其行气化湿之意；陈皮、茯苓，半夏，甘草取二陈汤燥湿化痰之意；而桔梗宣肺，既外益解表又内助化湿；最后生姜大枣内调脾胃外和营卫。全方共奏“解表散寒，化湿和胃”之效而恢复脾主运化之功。若外感不甚，无明显表证者，则用《温病条辨》五加减正气散而治之。

2.3 夏月外感夹暑湿疫

王孟英《温热经纬》明确指出：“……甘露消毒丹湿温时疫之主方也，肢酸咽肿……”，故夏月外感湿热秽浊之邪，以身热困倦、咽肿、舌苔黄腻者明显，湿热并重之证时可用甘露消毒丹加减之。用药宣上、畅中、导下相伍，用藿香、连翘、薄荷、黄芩、射干、川贝清解宣透上焦热邪；蔻仁、石菖蒲畅中，木通、茵陈、滑石渗下，导湿热之邪从小便而出。全方共奏清热解毒、利湿化浊之效。若表现为高热者加入香薷、青蒿以加强解表，咽喉肿痛明显者，可合入银翘马勃散解毒利咽散结。湿热在表者，伴有皮肤皮疹者，则合用伤寒论之麻黄连翘赤小豆汤，使湿热之邪从表而发之。

2.4 外感体虚夹暑湿

《脾胃论》曰：“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉疼……”故体虚之人夏月外感可用李东垣清暑益气汤加减之。阮教授认为治疗夏月外感不能一味的祛暑湿，还需考虑患者体质禀赋，元气不足体虚之人宜在扶正的基础上祛暑化湿。正气充沛则可一汗而愈[2]。故关于暑湿损伤气阴，尤其外感暑湿而兼有元气不足者，正是李氏清暑益气汤用武之地。方中人参、黄芪、白术、炙甘草、大枣、五味子、麦冬、培元以益气阴；陈皮、青皮、神曲、生姜理气运脾，补而不滞；苍术、白术、泽泻渗利而除湿；葛根、升麻芳香辛苦行散之性以通阳解表；当归养血而和阴；黄柏泻火清暑而坚阴，全方外可走肌肤经络驱暑湿于表，内可醒脾胃化湿浊于里。另外若是暑热之邪耗伤气阴较重时，阮教授则喜用王孟英之清暑益气汤，重在养阴生津。

3 经验举隅

3.1 新加香薷暑湿除

戴某，女，52岁，2018年7月28日就诊，患者诉3天前因在室内(空调房)与室外来回几趟受凉后出现发热，体温39 ℃，全身发烫，无汗，自行服用“莲花清瘟胶囊”后体温38.5 ℃后未予诊治。近2日体温波动38～38.5 ℃。辰下：体温38.5 ℃，鼻塞流涕，质清色白，纳呆，夜寐多梦易醒，小便少量泡沫，色黄，有灼热感，大便质黏，不畅，舌淡红，苔薄黄白腻，脉浮偏数。既往有“IgA肾病”20余年。辅助检查：2018年7月28日：尿常规：隐血1+，尿蛋白：微量，红细胞231.1个/μL，38.4个/HP。血常规：(-)。中医辨证为“感冒病”暑湿犯表证。方药如下，新加香薷饮合鸡苏散加减：香薷6 g，川朴6 g，扁豆15 g，银花15 g，连翘15 g，薄荷6 g，滑石12 g，甘草3 g，牛蒡子15 g，蝉衣6 g，桔梗6 g，丝瓜络15 g，西瓜翠衣60 g共5剂，日1剂，1日2次，早晚餐后温服。2018年8月4日复诊，患者诉服药2剂后发热已退，无明显鼻塞流涕，上述症状皆有好转。尿常规：尿蛋白转阴性；隐血1+，红细胞80个/μL。外感暑湿已愈，予改清心链子饮加减7剂善后。

按：患者于夏月外感风寒，内伤于暑湿，风寒犯表，邪滞肌表，正邪相争，卫闭营郁故见恶寒发热，鼻塞流清涕，无汗，脉浮等风寒之证；夏月内伤于暑湿伤脾胃，脾失健运故表现为纳呆，小便色黄，有灼热感，大便黏腻不畅，舌苔薄黄白腻皆为暑湿之象，故治当清热祛暑、解表化湿，方选新加香薷饮合鸡苏散加减之。

3.2 藿香正气疗泻泄

谢某，女，44岁，2018年7月28日就诊，患者诉昨夜沐浴后，在阳台吹风时睡着，半夜醒后出现鼻塞流涕，夜间腹泻4次，质前稀后如水样，伴有腹痛，服用黄连素后，今晨腹泻2次。辰下：鼻塞流涕，色白，质稀，稍有恶寒、恶心欲呕，乏力，无发热、咳嗽、咽痛。纳寐欠佳，大便质稀，今晨腹泻2次，小便调，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。辅助检查2018年7月28日尿常规：尿蛋白2+。既往有“慢性肾脏病”病史7年余。中医辨证为“泻泄病”寒湿犯表证。处方用药如下：藿香正气散加减：藿香6 g，川朴6 g，陈皮6 g，大腹皮9 g，紫苏6 g，甘草3 g，桔梗6 g，苍术10 g，神曲6 g，茯苓15 g，白芷10 g共5剂，日1剂，1日2次，早晚餐后温服。 2018年8月4日复诊，患者诉服药3剂后腹泻已除，无鼻塞流涕，纳食无味，稍有乏力，寐可，二便调。舌淡红，苔白稍腻，脉缓。腹泻已除，予五加减正气散7剂善后调理脾胃。

按：患者阳台吹风时不慎受凉，风寒犯表，周身阳气不展故表现为鼻塞、流清涕，稍恶寒；风寒湿邪直中脾胃，脾胃失和，故表现为腹泻，如水样，恶心欲呕，纳欠佳，苔白腻，脉缓，皆为外感风寒夹湿之证。故治当解表散寒，化湿和胃，方选藿香正气散加减之。二诊患者表证已解，仅余脾失健运之证，故予五加减正气散调理脾胃以善后。

3.3 甘露消毒湿疫退

王某，男，45岁，2016年7月2日就诊，患者诉4天前无明显诱因出现发热，体温38 ℃左右，口腔溃疡伴疼痛，咽部红肿疼痛，平素体质较为怕热，未予诊治。目前体温37.9 ℃，症状大致同前，口干欲饮冷水，腹胀，纳寐可，二便调。舌红，苔黄厚腻，脉滑数。查体：扁桃体Ⅰ度肿大，色红，无分泌物。辅助检查：2016年7月2日：肾功能：尿素氮：10.2 mmol/L，肌酐198.24 umol/L，尿酸502 mmol/L。既往“乙型肝炎病毒相关性肾炎”病史10余年。肝功能定期复查未见异常。中医辨证为“湿温病”湿热疫毒证。方药如下：甘露消毒丹加减：白蔻6 g，藿香6 g，茵陈15 g，滑石15 g，黄芩6 g，连翘15 g，浙贝6 g，射干15 g，薄荷6 g，六月雪15 g，甘草3 g共7剂，日1剂，1日2次，早晚餐后温服。患者于2016年7月8日复诊诉服用上方后体温未见升高，口腔溃疡及咽痛已愈。目前仍稍有腹胀，纳食欠佳，寐安，二便调。予以香砂六君子加减7剂后腹胀已除，纳食已转佳。

按：患者体质阳气偏盛，又遇夏月感受湿热疫毒之邪；湿热交蒸，蕴而化毒，充斥气分故表现为发热，口渴，舌红，苔黄厚腻，脉滑数；热毒上壅故咽喉肿痛，口腔溃疡。皆为湿热疫毒充斥气分之证。故治以清热解毒，利湿化浊。方选甘露消毒丹加减之。

3.4 清暑益气扶正气

黄某，女，64岁，2018年7月21日就诊，患者诉近1周来自觉体倦乏力、体温升高，但自测体温37.0 ℃，头部昏沉感，时有腰骶部酸痛，寐欠佳，大便3-4次/天，量少不畅，质稍粘腻，小便调，舌淡暗，苔薄白稍腻，脉细。辅助检查：2018年7月21日：尿常规：尿蛋白2+，隐血：微量。既往“慢性肾脏病”病史10余年。中医辨证为“暑病”气虚夹暑湿证。方药如下：李氏清暑益气汤加减：明党参15 g，生黄芪15 g，当归6 g，麦冬15 g，五味子3 g，陈皮6 g，青皮6 g，神曲6 g，黄柏6 g，葛根15 g，苍术6 g，白术6 g，升麻6 g，车前子15 g，甘草3 g共 14剂，日1剂，1日2次，早晚餐后温服。2018年8月4日复诊，患者诉上述症状明显好转，但时有困倦，纳寐可，二便调。继续守上方14剂。

按：患者有慢性肾脏病史10余年，平素体虚易感，暑易耗气伤津故表现为体倦乏力；暑为阳邪，其性炎热，故自觉身热；暑湿犯表则头部昏沉，时有腰骶部酸痛。舌淡暗，苔薄白稍腻，脉细皆为气虚夹暑湿证。故治以清暑益气，除湿健脾，方选李氏清暑益气汤加减之。