基于“药师+智慧软件”的PIVAS全医嘱审核药学服务模式

王亚峰，贺葵邦，白菊，朱晓玲，李茜

(青海省人民医院药学部静脉用药调配中心，西宁 810000)

静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)是指医疗机构在符合药品生产质量管理规范(good manufacturing practice，GMP)标准、依据药物特性设计的操作环境中，在药学部门统一管理下，由受过培训的药学专业技术人员，严格按照操作程序，进行包括肠外营养液、细胞毒药物和抗菌药物等在内的静脉用药的调配，是为临床提供优质成品输液和药学服务的功能部门。我院PIVAS实行全药师工作模式，自2015年初筹建以来，开展了系统药师规范化培训，以及全面的医嘱规范化审核，并于2016年12月正式开展调配工作，目前承担全院55个临床科室/病区的危害药品、肠外营养液和普通药品的调配，开展由专职药师参与审方的静脉用药调配工作。“全医嘱审核”作为医疗机构药学服务工作的一种全新模式，是运用信息化技术对住院患者信息进行分类采集和标准化处理，形成完整的临床资料数据库，从而为药师提供患者的诊断、检验、病理、检查等信息，使药师全面了解患者病情，再通过“药师+智慧软件”双重审核，对住院患者的所有途径的用药医嘱进行审核，在此基础上开展优质、安全、个体化的药学服务，促进了我院静脉用药合理使用，提升了患者用药安全性和治疗效果。

1 前期调研情况

在传统的医嘱审核模式下，药学部门无法与临床科室实现患者信息共享，药师无法全面掌握患者病情，医嘱审核工作停留在基础层面，甚至流于形式。随着医药卫生体制改革的不断深入推进，人们对医疗服务水平的要求日益提高，为适应新形势下医院药学服务的发展，提高医嘱审核工作质量，加强医院药学人才梯队建设，进一步保障患者用药安全，亟需建立新的医嘱审核工作模式。

我院PIVAS未投入运营前，住院部药房按药品汇总单为病区调配药品，缺乏事先医嘱审核流程，只有后期处方点评机制，而处方点评有一定滞后性，虽有助于持续改进处方合格率，但对于事中发现的问题却无能为力，很难全面系统地发现病区不合理用药现象；其次，药师发现问题无法及时与医师联系，缺乏快速沟通渠道；另外，安装在医院信息系统(hospital information system，HIS)医师客户端的合理用药监测系统(prescription automatic screening system，PASS)合理用药监测软件报警频繁，医师不能区别报警问题的严重程度，加之繁忙无暇顾及，很多医师会选择强制通过甚至弃之不用，而药师端PASS合理用药监测软件需按患者顺序逐一点击“用药审查”进行审核，不能完成一键审核，可能导致漏审、错审发生[1]。

2 药学服务模式的建立与实施

2.1推行规范化培训，编写药学服务材料，细化工作制度 我院PIVAS借鉴住院医师规范化培训的成功经验，针对药师专业储备不足、医嘱审核经验缺乏等问题，制订了系统、详尽的培训计划，编写了《青海省人民医院静脉用药调配中心培训教材》，在国内率先施行授训并举、考评结合的PIVAS药师规范化培训工作，使药师详细了解全医嘱审核的目的和意义，精确掌握各工作环节的标准操作规程(standard operating procedure，SOP)，提高药师队伍的整体素质，为全医嘱审核药学服务模式的创建奠定了扎实的理论和实践基础[2]。

PIVAS团队在运行前期，根据临床调研和问卷调查情况，编写了《青海省人民医院静脉用药汇集》下发至临床科室，以方便临床医护人员查阅；在此基础上分类整理了常用溶媒适用药物列表，如将只能以0.9%氯化钠注射液为溶媒的药物制表分类汇总，根据临床医护人员的切实需求提供具有针对性的药学服务。同时结合实际工作情况编写《青海省人民医院静脉用药调配中心管理手册》，包括规章制度27条、岗位职责16条、标准操作规程21条、应急预案13条，在此基础上不断健全和细化各类工作表格及管理制度，保障日常工作平稳推进。

2.2二次开发“智慧软件”，优化系统功能，提升审方效率

2.2.1系统基础功能模块的设计 运用编程技术使PIVAS系统与HIS系统建立数据对接，通过结构化查询语言视图访问的形式快速、准确提取患者的全部用药信息，再按照给药频次将用药医嘱拆分为单次用量，为PIVAS药师的医嘱审核、药品调配、复核外送和全程数字化监管等相关工作提供数据基础。主要功能模块包括“提取数据”“新嘱审方”“批次调整”“标签首打”“标签重打”“复核交接”“退药核对”“综合查询”等。

2.2.2系统自定义/特色功能模块的设计 ①药品基础信息数据库的建立。药师将药品说明书信息整理归纳后录入信息系统，完成药品基础信息数据的采集，再经过标准化处理后储存于数据库。医嘱审核时由系统根据既定运算公式对医嘱中所含药物适用溶媒以及药物的规格、用量、浓度、配伍禁忌等信息进行后台计算，通过判断与标准值的对比结果实现对不合理医嘱的拦截与警示。

药师为各类药物设置不同符号，方便区分。成品药如甘油果糖氯化钠注射液等名称前以“■”标注，高警示药品名称前以“▲”标注，细胞毒药品前以“★”标注，标注符号出现在输液标签上该类药物名称前，以起到警示作用。大规格小剂量用药药品用黑粗方框圈出，提示需精确调配。

药师还可将相关药物的特殊注意事项及警示信息录入信息系统，系统自动输出在输液标签上，内容包括需皮试药物提示、高警示药品提示和特殊用药提示(特殊溶媒、特殊滴速、避光滴注、<18岁禁用等)，比如多烯磷脂酰胆碱注射液的输液标签上空白处提示“严禁用电解质溶液(氯化钠注射液)、林格液等)稀释”。新医嘱用“new”标示，提示需重点审核。

②新医嘱审方。依据药品基础信息数据库的设置内容，对医嘱合理性建立审查规则。通过“警示灯”审查不合理医嘱，将PIVAS出现的不合理医嘱信息汇总分为超适应证用药、用法用量不当、溶媒不当、药物相互作用、剂量范围不当、用药频次不当、药物配伍禁忌、全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)指标审查、给药途径不当、超疗程给药和重复用药等，并建立不合理医嘱分类数据表。接收到的新医嘱信息默认为“未审”状态，需要重点审核；已审核的医嘱默认为“通过”状态，不需重复审核；审核时有疑问的医嘱可调整为“挂起”状态，待与临床医师沟通后进行处理；审核出的不合理医嘱可执行“退单”操作。

③批次调整。为方便系统自动分配输液批次，PIVAS药师在系统数据库以药物药理作用设定优先级，并根据用药频次设置具体用药批次和时间，如用药频次为“q8h”时，输液批次固定为第1，6，8批次，即9：00，17：00，1：00用药；用药频次为“q12h”时，输液批次固定为第1，7批次，即9：00，21：00用药。除静脉滴注以外的给药途径用药，系统默认分至0批次，打包配送至病区。

④标签首打。为方便日常工作，“标签首打”项下可根据工作需求设置内外科分开打印，设置按药品优先或病区优先打印输液标签，并且在打印输液标签时可以先行打印排药汇总单用于排药工作。

⑤复核交接。“复核交接”项下设置医嘱类型、药物类别、输液批次等选项进行具体操作，扫码复核后系统自动显示复核人员与复核时间，药品运送至病区由护士扫码签收后系统自动显示签收人员与签收时间，完善交接记录，实现成品输液运送过程的闭环管理。

⑥二维码全程管理。协同信息管理处工程师完成HIS系统数据对接，所有工作流程(包括医嘱提取、医嘱审核、批次分配、标签打印、排药汇总、扫码复核、收费记账、退费退药等)均实现数字化管理，调配好的每一袋成品输液的输液标签上印有专有二维码，实现从医嘱审核到患者用药的全程二维码管理[3-4]。

2.3成立药学专业组，设置专科审方药师，开展全医嘱规范化审核 我院PIVAS率先探索实施了全医嘱规范化审核模式，促进我院药师工作模式由“事后评价”逐渐过渡到“事前干预”。首先，运用编程技术将PASS合理用药监测系统审方结果嵌入PIVAS系统，从而实现对医嘱内容的双重审核。其次，PIVAS系统通过计算机编程技术与PASS系统形成对接，能够对患者的静脉输注、口服及其他途经用药进行整合分析，判断药物的相互作用，对不合理用药医嘱予以拦截。此外，PIVAS系统全面整合医院HIS、电子病历系统(electronic medical record system，EMRS)、实验室信息管理系统(laboratory information management system，LIMS)、医学影像信息系统(picture archiving and communication system，PACS)、病案数字化管理等系统数据，使药师能够及时查阅患者诊断信息、检查报告、检验结果、病理报告、护理记录等信息，充分了解患者病情，开展全医嘱规范化审核，保障患者用药安全，使所有住院患者享受同质化药学服务。

在此基础上，PIVAS不断优化药学服务模式，构建专业化药师团队，成立抗感染专业组、急危重症专业组、肿瘤专业组、神经专业组、消化专业组、心脏专业组、肾脏专业组、慢病专业组、妇产专业组等9个药学专业组。每个专业组平均8名药师，并设1名责任药师；同时紧扣临床需求，每个病区固定1名临床药师，定期深入临床，协助护理团队开展患者用药教育工作，将临床用药服务延展到患者床旁。各专业组药师深入临床学习专科专业知识，积累经验，发展以患者为中心、以合理用药为核心的临床药师队伍，提供切实可行的药品信息与用药咨询，开展临床药学服务和药学应用研究。

2017年以规范溶媒、用药频次为方向，将审核出的不合理医嘱情况及时反馈至临床医师，每月底撰写审方工作总结，分析不合理医嘱情况，统计各病区不合理医嘱率，药师工作模式由之前的“事后评价”逐渐过渡到“事前干预”，目前已基本完成我院住院患者用药医嘱中溶媒、给药时间和频次的规范工作。2018年PIVAS医嘱审核的重点内容将延展至“处方用药与临床诊断的相符性”以及“是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌”，按照相关药物临床应用指导原则要求，进一步促进临床合理用药。

2.4注重临床调研，着力构建“医-药-护-患”服务模式 PIVAS运行前期将根据本院使用的静脉药物目录、药品说明书、《中华人民共和国药典》2015年版及《新编药物学》等资料编制的《青海省人民医院静脉用药汇集》发送至临床病区，方便临床医护人员查阅。开展病区调配工作前召开协调会，告知PIVAS工作流程，医嘱的开具、执行与变更，医嘱审核，输液批次分配，成品输液运送时间安排、交接与签收，开展静脉用药集中调配需注意的事项及常见问题等相关事宜，指派专人深入临床与医护人员进行具体、细致的沟通和磋商，与临床医护人员进行面对面讲解与沟通，现场答疑解惑。每周安排3次临床调研，临床调研药师深入临床调查当天工作中的失误与新的临床需求，为工作质量的持续改进提供依据，2017年共开展临床调研370余次。

建立药师审核医嘱反馈机制，详细记录不合格医嘱内容，并通过PIVAS系统将发现的问题及时反馈至临床医师工作站，对不合理医嘱进行“退单”“挂起”等操作，确保用药医嘱合理和规范，每月底对不合理医嘱进行分析总结并发放至病区。充分利用微信平台加强PIVAS与各科室的沟通，目前共建立PIVAS联络群59个，比如“PIVAS外科临床信息联络群”汇集了全院所有外科科室医护人员，PIVAS药师必须在接收到临床信息后2 min内做出回应并解决问题，旨在让临床感觉到药师就在身边。

3 结果

我院PIVAS全医嘱审核药学服务模式建立并实施一年来，已接受规范化培训的PIVAS药师充分利用“智慧软件”提升审方效率，以药学专业组为平台参与医嘱审核，使我院各临床病区用药医嘱的溶媒不合理医嘱率由10.6%下降至0.02%，给药时间和频次不合理率由43.7%下降至0.3%，临床满意度大幅提升，且PIVAS药师药学专业水平和综合能力也大幅提升，职称通过率达到96%。

以肿瘤科为例，2016年用药医嘱不合理率32%，主要是溶媒不适宜、用法用量不适宜、超适应证用药、用药频率不适宜、重复用药等，且化学治疗(化疗)药医嘱开具方式不统一。为此PIVAS肿瘤专业组责任药师多次赴肿瘤内科进行沟通调研，了解医护人员的切实需求，主要做了以下几项工作：①联系医院信息管理处工程师为HIS系统“医嘱开具”流程添加“预停”功能，将化疗医嘱统一开具为长期医嘱；②制作肿瘤科常用药品说明书汇集，方便病区医护人员查阅参考；③根据患者的诊断信息、检查报告、检验结果、病理报告、护理记录等信息，充分了解患者病情，开展全医嘱规范化审核，将审核出的不合理医嘱情况及时反馈至临床医师，每月底撰写审方工作总结，分析不合理医嘱情况，降低用药医嘱不合理率，保障患者用药安全；④紧扣临床需求，固定2名临床药师协助护理团队开展肿瘤患者用药教育工作，将临床用药服务延展到患者床旁；⑤开展定期或不定期临床调研，解决临床工作中的问题，并充分运用微信平台加强沟通交流。自PIVAS全医嘱审核药学服务模式开展一年以来，2017年肿瘤科用药医嘱不合理率下降至0.32%，临床满意度得到大幅改善，PIVAS临床药师的专科业务能力提到了大幅提升。

4 讨论

按照原国家卫生计生委医政医管局《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》(国卫办医发[2017]26号)的文件精神，PIVAS药师必须结合医学模式转变，推进药学服务从“以药品为中心”转变为“以患者为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。促进药学工作更加贴近临床，努力提供优质、安全、人性化的药学专业技术服务。

作为医院药学的新兴学科，我院PIVAS药学服务模式实现了医院诊疗活动由“医-护-技”模式向“医-药-护-技”模式的转变，进一步促进了PIVAS三级药师工作模式的实施。实践证明，PIVAS药师所提供的全程化药学服务是保障临床静脉用药安全、有效、经济的重要环节，也是药师工作和业务水平的充分体现，同时对加强和规范医疗机构静脉用药的安全使用和管理具有重要的意义[5-7]。