咳嗽变异性哮喘患儿布地奈德吸入剂与孟鲁斯特钠联合治疗对血清IL-6，TNF-α，TGF-β和IgE水平影响及作用机制研究*

王 晟，陈 乐

(1.上海市宝山区罗店医院儿科，上海 201908；2.上海儿童医学中心急诊科，上海 200127)

近年来受到环境变化及抗生素过度使用等因素影响，婴幼儿咳嗽变异性哮喘发病率呈现逐年升高的态势[1]。作为一种以慢性咳嗽为唯一表现或主要表现的特殊类型哮喘，若治疗不恰当或不及时，30%～54%的咳嗽变异性哮喘可演变进展为典型哮喘，严重影响了婴幼儿身心健康发展[2，3]。诸多学者认为婴幼儿咳嗽变异性哮喘与哮喘具有一定相似性，即以嗜酸性粒细胞浸润为主、而由多种炎症细胞及介质参与的气道慢性炎症改变以及气道高反应状态，所以仍采用支气管舒张剂和糖皮质激素[4，5]。虽然药物能快速达到舒张气管及抗炎效果，但其耐受性、依赖性及停药后咳嗽反复现象则致接受度低下。随着研究深入，发现白三烯作为花生四烯酸代谢产物存在可以诱发气道及其组织前炎性反应，所以该机制的存在为婴幼儿咳嗽变异性哮喘治疗提供了新思路[6]。孟鲁斯特钠系白三烯受体拮抗剂，临床虽有观察及研究，但关于布地奈德吸入剂与孟鲁斯特钠联合治疗方案尚缺乏有效评价[7]。本研究通过观察采用联合治疗方案者炎症细胞因子[白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]、转化生长因子-β1(TGF-β1)、免疫球蛋白E(IgE)水平变化，明确其作用机制，为婴幼儿咳嗽变异性哮喘治疗提供新方案，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2017年4月～2018年8月上海市宝山区罗店医院116例咳嗽变异性哮喘婴幼儿，纳入标准：①符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[8]有关咳嗽变异性哮喘标准且病程>4周；②年龄介于2～6.5岁；③初次诊断且接受治疗；④近5天不存在支气管扩张剂、抗生素、激素和白三烯拮抗剂等类似药物使用史；⑤病历资料齐全且能坚持随访活动。排除标准：①其他原因所致的咳嗽，如鼻后滴流综合征、支气管炎；②免疫系统、血液系统等严重性疾病。根据门诊就诊先后顺序编码，按照奇偶数分为研究组和对照组，每组58例。对比两组婴幼儿临床资料，结果具有可比性(P>0.05)。见表1。研究均采取自愿原则参加。

1.2 试剂和仪器 真空采集管由武汉致远医疗科技有限公司提供，KDC-2046型号离心机由安徽中科佳科学仪器有限公司提供，定量双抗体夹心-酶联免疫吸附法(ELISA法)试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供，TGF-β1试剂盒由美国R &D公司生产，上海西唐生物科技有限公司进口分装ELISA试剂盒，Array360system特异蛋白分析仪及试剂盒由美国贝克曼库尔特公司提供。

表1 两组婴幼儿临床资料

1.3 方法

1.3.1 治疗方法：对照组纳入的婴幼儿采用糖皮质激素类药物，如瑞典AstraZeneca AB提供的布地奈德粉吸入剂(规格0.1 mg/200吸)200 μg/次，2次/天，连续两个月。观察组采用布地奈德粉吸入剂联合杭州默沙东制药有限公司提供的孟鲁司特钠咀嚼片(规格0.1 g/片)10 mg/次，1次/天，连续口服90天。

1.3.2 标本采集与测定：分别于治疗前(T0)、治疗2周(T1)、4周(T2)和8周(T3)抽取三组研究对象肘部静脉血液3～5 ml，置于含有肝素锂的真空采集管。常温下混合均匀，采用离心机以3 000 r/min离心5 min，留取血清即刻送检。IL-6，TNF-α水平检测采用定量双抗体夹心-酶联免疫吸附法(ELISA法)。血清TGF-β1水平检测采用双抗体夹心ABC-酶联免疫吸附法(ABC-ELISA法)。IgE水平检测采用特异蛋白分析仪自动分析。评定两组婴幼儿咳嗽症状评分和检测炎症细胞因子(IL-6，TNF-α)，TGF-β1和IgE水平变化及咳嗽开始缓解时间、完全消失时间。

1.3.3 评价方法：参考《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[8]，包括日间症状评分和夜间症状评分，每项评分0～3分，随着评分增加，说明患儿咳嗽次数从无到有，症状从轻到重，甚至影响日常生活，如睡眠等。

2 结果

2.1 两组婴幼儿T0，T1，T2，T3时咳嗽症状评分 见表2，表3。T0两组婴幼儿日间、夜间咳嗽症状评分，差异无统计学意义(P>0.05)；T1，T2和T3每个时刻，研究组日间咳嗽症状及夜间咳嗽症状评分分别较对照组下降，且差异具有统计学意义(P<0.05)。且T0，T1，T2，T3时，两组婴幼儿日间症状评分、夜间症状评分均呈下降趋势，且分别比较各自组间评分差异具有统计学意义(日间研究组：F=6.549，P=0.033；对照组：F=4.281，P=0.044。夜间研究组：F=6.610，P=0.033；对照组：F=4.204，P=0.045)。

时间研究组对照组tPT0T1T2T32.70±0.301.63±0.211.10±0.190.52±0.272.68±0.292.20±0.311.97±0.281.14±0.551.7625.4005.8437.6490.0640.0390.0360.024

时间研究组对照组tPT0T1T2T32.57±0.401.40±0.230.83±0.170.32±0.112.61±0.322.05±0.301.60±0.220.98±0.181.9675.1096.4686.9430.0600.0410.0300.028

2.2 两组婴幼儿咳嗽症状开始缓解及完全消失时间 研究组咳嗽症状开始缓解时间5.97±1.74天及完全消失时间27.00±2.40天，均较对照组(10.20±2.25天，39.50±4.00天)缩短，差异有统计学意义(t=5.906，4.885，P=0.035，0.042)。

2.3 两组婴幼儿不同时刻炎症细胞因子，TGF-β1，IgE水平 见表4～表7。T0时，两组婴幼儿IL-6，TNF-α，TGF-β1，IgE水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1，T2和T3每个时刻，研究组IL-6，TNF-α，TGF-β1，IgE水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。T0，T1，T2，T3时，两组婴幼儿IL-6，TNF-α，TGF-β1，IgE水平均呈下降趋势，且分别比较各自组间评分差异有统计学意义(研究组：IL-6：F=5.842，P=0.037；TNF-α：F=5.410，P=0.040；TGF-β1：F=4.005，P=0.047；IgE：F=6.175，P=0.031；对照组：IL-6：F=4.118，P=0.046；TNF-α：F=3.947，P=0.048；TGF-β1：F=3.901，P=0.049；IgE：F=5.247，P=0.041)。

时间研究组对照组tPT0T1T2T3197.00±25.5089.00±14.4065.00±10.6037.50±7.40189.00±23.00115.00±20.3089.50±19.1056.10±15.601.6744.2044.1103.9530.0690.0450.0460.048

时间研究组对照组tPT0T1T2T3174.00±32.0097.00±21.2075.00±14.0054.50±9.00170.20±31.50137.00±25.30112.00±20.0083.00±12.401.1574.8254.2153.9110.0740.0420.0440.049

时间研究组对照组tPT0T1T2T395.20±18.5053.00±13.2045.00±7.3036.00±5.1097.40±19.0082.00±15.2061.00±11.4057.00±9.201.4054.3004.1404.2840.0750.0430.0460.044

时间研究组对照组tPT0T1T2T3621.00±124.00308.00±72.00167.00±58.4087.00±12.50618.00±119.00471.00±84.50220.00±74.30164.00±35.001.3525.9105.8705.1030.0770.0360.0370.041

3 讨论

研究表明婴幼儿咳嗽变异性哮喘的发生发展与典型哮喘具有一定类似性，如炎症细胞浸润、黏膜水肿、气道内产生大量分泌物等病理异常改变，所以治疗用药选取原则基本与典型哮喘一致，比如吸入性糖皮质激素、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂等[9，10]。其中糖皮质激素被视为治疗哮喘的基本用药，可直接或间接作用于哮喘发生的各个环节，能有效改善肺功能、缓解临床症状、降低哮喘发生次数[11]；但研究表明机体局部和全身对糖皮质激素药物具有一定依赖性，而随着剂量增加可引起婴幼儿骨质疏松、生长发育迟缓等不良事件，因此对于此类婴幼儿而言，为控制临床症状，往往采取联合用药方案。但研究报道中并未明确在单用糖皮质激素药物效果不佳或其他情况下如何联合用药且何种联合用药方案效果最佳尚无定论，致临床缺乏相关的循证医学证据，造成婴幼儿咳嗽变异性哮喘治疗方案及预后存在不同程度差异[12]。

本研究采用布地奈德吸入剂与孟鲁斯特钠联合治疗方案干预婴幼儿咳嗽变异性哮喘且分析其治疗机制，以便为儿科治疗咳嗽变异性哮喘提供相应的医学证据，规范婴幼儿咳嗽变异性哮喘联合治疗方案。结果显示布地奈德吸入剂与孟鲁斯特钠联合治疗方案不仅能有效改善此类婴幼儿日间与夜间症状，同时还能缩短咳嗽时间，且优于单纯使用糖皮质激素类药物(如布地奈德粉吸入剂)，说明联合孟鲁斯特钠方案中药物具有良好的协同性与互补效应，其优势显著，从而能达到快速控制咳嗽等目的，尤其适用于单纯使用糖皮质激素控制效果不佳者。另外，研究表明TNF-α来源于已激活的巨噬细胞和淋巴细胞，被视为机体重要的致炎因子及机体炎症反应的启动因子，能激活IL-6等炎症细胞因子，进一步参与炎症反应，致气道黏膜损伤、水肿和气道高反应[13]。TGF-β1是一种条件细胞生长及分化因子，具有促进细胞外基质生成、积聚、抑制其降解等功效；一旦细胞外基质过度降解，TGF-β1则能加剧婴幼儿气道炎症反应、增加血管通透性和黏膜水肿等，是导致气道结构与功能紊乱关键[14]。IgE则能通过与体内肥大细胞表面受体结合而可以激活炎症反应细胞因子，诱发气道炎症[15]。

由此，本研究选取上述指标且观察其在治疗期间水平变化，结果显示单纯使用糖皮质激素类药物(如布地奈德粉)或是采用布地奈德吸入剂与孟鲁斯特钠联合治疗方案者IL-6，TNF-α，TGF-β1和IgE水平均呈下降趋势，但后者优势更为显著，更利于降低IL-6，TNF-α，TGF-β1和IgE水平，从而有助于促进婴幼儿早日康复。这可能与孟鲁斯特钠具有以下作用机制有关，如孟鲁斯特钠作为白三烯受体拮抗剂之一，可将白三烯与存在于各种细胞表面的受体结合途径予以阻断，从而终止白三烯所诱发的细胞性或非细胞性致炎机制，有助于减轻或避免气道及其组织前炎症反应[16]。同时研究表明白三烯可以增强细胞因子及其他炎症介质活性及生成，而部分细胞因子或炎症介质又能作用于白三烯，所以二者相互作用、相互促进，不利于控制咳嗽变异性哮喘发作；而联合孟鲁斯特钠后能显著阻断此种恶性循环，由此可见采用孟鲁斯特钠是有别于激素的另外一种重要抗炎途径与方案。

综上所述，布地奈德吸入剂与孟鲁斯特钠联合治疗方案通过降低咳嗽变异性哮喘婴幼儿IL-6，TNF-α，TGF-β1水平及IgE含量，能有效减轻气道炎性病理改变，治疗效果确切，为临床规范化治疗提供了一种新路径，值得进一步扩大样本深入研究。