胸腰椎结核不同手术入路临床疗效的对比

朱灏，史可测，刘波，张华溢

乐山市人民医院脊柱外科，四川 乐山 614000

我院地处藏区、彝区周边，是结核病的高发区，随着药性结核的增加，脊柱结核病人也逐渐增加，胸腰椎为脊柱结核的好,发部位，常造成脊柱畸形、脊髓神经功能障碍等严重后果[1]。在营养支持、正规化疗的基础上，手术是治疗胸腰椎结核的主要手段，通过对比2014年来137例不同手术入路的胸腰椎结核患者的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2004年1月-2019年1月137例胸腰椎结核患者，患者年龄11岁-74岁，平均37岁，根据冷脓肿、椎体破坏、脊柱畸形程度选择手术入路行病灶清除、植骨融合、内固定术治疗，按手术入路分为A、B、C三组，前入路（A组）59例，后入路（B组40）例，（C组）前后联合入路38例。

1.2 方法 三组患者术前均行2周的四联抗结核药物化疗，术后经3个月的强化治疗，总共18个月的化疗。术前纠正患者营养不良、电解质失衡、高血压、高血糖等状态，血沉＜60mm/h，2例前路及1例患者因抗结核效果差，冷脓肿大，血沉＞90mm/h，术后血沉明显下降。三组患者均选用全麻，术后取病变组织活检。

A组患者选用侧卧位，胸椎采用经胸或胸腹联合切口，腰椎采用倒八字切口，腹膜后彻底清除病灶，尽量保留健康骨质或亚健康骨质，用肋骨、髂骨或钛笼植骨融合，如果骨量不够则添加异体骨或人工骨，用钉棒固定。冲洗术区后放入链霉素粉末，关闭切口，留置闭式引流。

B组患者选用俯卧位，采用后正中切口，置入椎弓根螺钉，胸椎行肋横突及小关节突切除，腰椎切除小关节突，彻底清除病灶，用肋骨、髂骨或钛笼植骨融合，如果骨量不够则添加异体骨或人工骨，用钉棒固定。冲洗术区后放入链霉素粉末，关闭切口，留置负压引流。

C组患者先后路置钉，矫正畸形，再行前路病灶清除，根据病灶情况行单纯病灶清除、植骨融合或植骨融合内固定。

1.3 术后观察指标及随访 术后对A、B组患者行手术时间、术中出血量进行观察比较，A、B、C三组进行手术前与1月后VAS评分、畸形矫正、术后融合情况进行观察随访比较。

1.4 统计学处理 使用SPSS 25.0软件进行数据的统计学分析。A、B组手术时间、术中出血量，A、B、C三组手术前后VAS评分、Cobb角矫正率、术后椎间骨性融合时间以（Mean±SD）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术顺利完成，症状明显缓解或消失，术后无严重并发症，无窦道形成，无结核复发，前入路1例钛笼术后轻度下沉但无症状，未特殊处理，后椎间骨性融合。术后患者随访12-36个月。A、B组手术时间、术中出血量，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。A、B、C三组手术前后VAS评分、Cobb角差异有统计学意义（P＜0.05表2），三组间手术前后VAS评分改善值、Cobb角矫正率、术后X片椎间骨性融合时间差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表1 A、B组手术时间、术中出血量（Mean±SD）

3 讨论

胸腰椎结核发病率高，在营养支持和正规抗痨治疗基础上，手术治疗是此类疾病的重要方式，但在手术入路的选择上尚存在争议。通过对137例胸腰椎结核的观察、研究发现，前路手术与后路手术在手术时间、术中出血量上的差异并无统计学意义，三种手术入路均取得良好的手术效果，但三种手术入路之间的差异并无统计学意义，主要是我们在手术策略的制定上遵循四大手术目的：治愈病灶、重建脊柱稳定性、恢复脊髓功能、早日康复[2]：尽量减少正常组织的破坏[3]，彻底清除病灶，充分减压神经，重建脊柱的稳定性[4]。

前路手术是在直视下进行，能彻底清除病灶，更多的保留健康组织[5]。融合节段更少，尤其是对青少年胸腰椎结核，能更少的干扰脊柱的生长发育。在胸腰段、腰段的结核，是通过胸膜外、腹膜后进行手术操作，对胸腹脏器的干扰小，直视下操作更为安全，对神经根和椎管内的干扰少。前路手术多是短节段的融合固定，操作更简单。但前路手术对于胸椎结核而言创伤大，对患者的心肺功能要求高。

表2 三组手术前后VAS评分改善值、Cobb角、术后椎间融合时间（Mean±SD）

后路手术进行三柱固定，更为稳定，对严重后凸畸形的矫正效果好，对长节段的椎体破坏的重建有明显的优势[6]。胸椎结核采用后路手术，对胸腔和纵膈的干扰小，心肺功能差的患者是更好的选择。但后路手术破坏了后柱的结构，病灶清除不彻底，大块的植骨融合难度大、损伤脊髓和重要组织的风险高。后路钉棒固定了更多的正常节段，对脊柱的生理结构产生了更多的影响。

前后联合入路手术时间长，出血量大，对患者而言创伤更大，花费更多，是严重的胸腰椎结核的治疗手段，患者往往有前方结构的较多破坏，有较大的冷脓肿，后凸畸形严重，多节段的胸腰椎结核，单纯的前方或后方入路不能完全解决问题。随着技术的发展，我们也开展了前路通道下短节段病灶清除植骨融合内固定手术，后路经皮内固定结合前路通道下病灶清除或植骨融合术，通过微创的方式为解决前后路的手术缺陷提供了更好的思路[7]。

总之，采用不同手术入路，只要适应症选择正确，均能有效的清除病灶、矫正畸形，取得满意的临床疗效，避免严重的并发症。积累微创方式治疗胸腰椎结核的临床样本，为手术治疗脊柱结核提供更合理、更优质的方向。