OCT测量脉络膜厚度在眼科疾病诊疗中的应用

于洪敏，张晓梅

(哈尔滨医科大学附属第一医院眼科，哈尔滨 150001)

脉络膜是一种能支持视网膜色素上皮层(retinal pigment epithelium,RPE)和外层视网膜代谢所需要的血管结构，其可吸收光线，提供氧气，为视网膜提供营养支持。然而，脉络膜也是许多眼科疾病发生病理过程的相关部位，如炎症、局部缺血、屈光不正和新生血管形成等[1]。因此，脉络膜病理变化与很多眼科疾病的发生、发展及严重程度密切相关，通过观察脉络膜厚度变化可以反映脉络膜组织结构变化及其功能的异常。20世纪90年代末，光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)的应用使得眼科相关疾病的诊断及疗效观察进入新阶段。其具有无创、简单、快速、重复性强等优点。大量文献已报道利用OCT来观察视网膜各层结构，目前采用中心波长约850 nm的增强深部成像光学相干断层扫描(enhanced depth imaging optical coherence tomography，EDI-OCT)改善脉络膜的可视化程度，活体观察脉络膜甚至巩膜结构，并可对脉络膜厚度进行定量测量[2-5]。现就OCT测量脉络膜厚度在眼科疾病诊疗中的应用予以综述。

1 OCT、EDI-OCT与脉络膜

1.1OCT OCT是利用低相干光对生物组织进行横断面扫描，其自进入眼科以来，发展迅速，已成为世界范围内广泛应用于眼科临床诊断和研究的一种不可缺少的三维眼部成像技术。OCT具有扫描速度快、采集时间短、轴向分辨率高等优点，利用OCT不同组织结构反射强度不同的原理，可非侵入性观察脉络膜视网膜结构，但较深穿透因RPE增生引起的散射及脉络膜血管散射而受到限制。

1.2EDI-OCT EDI-OCT深度可达2 mm，其能消除脉络膜中色素和致密血管组织对光信号的散射影响，提供清晰的脉络膜全层结构，初步判断脉络膜血流状态。同时，EDI-OCT利用OCT信号最大敏感点可调原理，将玻璃体视网膜界面移动至脉络膜[6],通过提高脉络膜深层组织信号敏感性来实现脉络膜成像，增强脉络膜的可视化程度，对脉络膜巩膜交界处清晰划分。EDI-OCT的出现不仅能达到活体观察脉络膜甚至巩膜结构的目的，还能非侵入性地测量脉络膜厚度，其具有无创伤、易操作、可靠性高、重复性好等优点[7-9]。此外，应用EDI-OCT无需附加硬件或软件，通过仪器自带的测量软件，从RPE高反射线外缘至巩膜内层反射线的垂直距离，即可测量中心凹下脉络膜厚度[10]。

1.3脉络膜 脉络膜是富含血管的棕色膜，含有大量的血管、色素和免疫系统成分,负责视网膜外1/3的血液供应[11-12]，并为外层视网膜及RPE提供氧气和其他营养物质，同时对人的视觉系统起保护作用，对整个视觉神经有调节作用。其正常的形态和结构是维持视网膜功能的基础。因此，通过EDI-OCT测量脉络膜厚度观察脉络膜结构，对疾病诊断、监测疾病活动、评价治疗效果有一定的临床应用价值。

2 脉络膜厚度与眼科相关疾病

2.1中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy,CSC) CSC是一种以视网膜神经上皮层浆液性脱离伴或不伴RPE脱离为特点的视网膜疾病，其病变局限于黄斑区，有自限性。有研究表明，CSC患者的脉络膜厚度显著增加[13]，而EDI-OCT的应用使CSC的研究从视网膜层面迈入脉络膜层面。Maruko等[14]通过EDI-OCT测量CSC患者黄斑区中心凹下平均脉络膜厚度发现，有症状眼的脉络膜厚度较无症状眼明显增加，无症状眼较健康正常人眼脉络膜厚度增加，推测可能与CSC患者脉络膜循环障碍相关；同时这种病变的双侧性倾向表明,CSC可能不只受眼部单一因素影响，可能与全身因素相关。因此，在临床中对CSC患者病因及其发病机制的研究要考虑全身因素，对于单眼发病患者应利用EDI-OCT监测对侧健眼黄斑区变化及时采取干预措施，以达到预防疾病发生的目的。目前，国内外已有不同治疗方法对CSC患者脉络膜厚度变化影响的相关研究，如Ünlü等[15]对CSC患者进行玻璃体腔贝伐单抗注射后，采用EDI-OCT测量中心凹下脉络膜厚度。结果发现，治疗后患眼与对照组眼的差异无统计学意义。Dang等[16]对CSC患者在光动力学疗法治疗后应用EDI-OCT测量脉络膜厚度，结果发现脉络膜厚度先变薄，之后逐渐增厚,表明光动力学疗法治疗有复发的可能。Kim等[17]在此基础上进行研究发现，光动力学疗法治疗后CSC复发者较未复发者脉络膜更厚，提示随脉络膜厚度增加，复发率呈升高趋势。杭荟等[18]对CSC患者行氩激光治疗后使用EDI-OCT测量中心凹下脉络膜厚度，结果发现脉络膜厚度变薄不明显。由于脉络膜厚度变化在眼科疾病中的研究较少，故尚不可作为诊治及疗效评估的标准。

2.2特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH) IMH是黄斑裂孔的最常见类型，其特点为黄斑中心凹处视网膜神经上皮层组织缺损[19]。一般认为，玻璃体黄斑牵引在黄斑裂孔形成中起重要作用。研究发现，年龄增长可引起脉络膜血管管径和密度变化，血流速度减慢，脉络膜血管灌注不足，导致脉络膜不能给予外层网膜足够的营养支持，从而引起黄斑薄变及IMH形成，这一机制受到广泛关注[20]。Reibaldi等[21]应用EDI-OCT测量脉络膜厚度发现，与正常眼相比，IMH眼与对侧健眼的脉络膜厚度均变薄，提示IMH的发病机制可能与其脉络膜厚度明显变薄有关；且与正常眼相比，对侧健眼的脉络膜厚度也明显变薄,推测脉络膜血管代谢降低可能是IMH的致病因素。Karkhaneh等[22]除支持上述观点外，还对黄斑裂孔玻璃体切割术后患者利用EDI-OCT随访6个月，结果发现脉络膜厚度无显著变化。但Ahn等[23]利用EDI-OCT测量脉络膜厚度发现，在玻璃体切割术后早期脉络膜厚度可能暂时增加随后下降到基线值；同时他们提出，脉络膜厚度变化取决于术后早期用于封堵裂孔的气体位置。可见，利用EDI-OCT监测脉络膜厚度变化对IMH的发病机制及术后疗效评估有一定的临床价值。

2.3息肉状脉络膜血管病变(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV) PCV是一种脉络膜血管疾病，以橙红色球形息肉状结构和异常脉络膜血管网及末梢息肉状脉络膜血管扩张为特征性表现。目前，吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)仍是其诊断的金标准，但并不是所有ICGA显示的局灶性视网膜下强荧光均是由息肉引起。有研究提出，将OCT与ICGA联合用于诊断PCV[24]。Kong等[25]应用EDI-OCT测量脉络膜厚度发现，与正常健康眼相比，PCV患眼中心凹下脉络膜厚度增加且厚度范围扩大；3次连续抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治疗后，脉络膜厚度较薄组PCV患者的视力改善不明显，疗效低于脉络膜厚度中厚组，提示脉络膜厚度变化范围可能影响视觉功能的改善,并提出PCV患眼在中心凹处可呈现不同的脉络膜厚度，且根据中心凹下脉络膜厚度不同有不同的临床特征。Ting等[26]发现，在抗VEGF和光动力学疗法治疗后，PCV患者脉络膜厚度变薄，推测可能与脉络膜血管减少或脉络膜基质收缩有关。Lee等[27]研究发现，与渗出性年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration,AMD)患者相比，PCV患者视神经盘周围脉络膜厚度增加，抗VEGF治疗后其厚度变薄，而AMD患者视神经盘周围脉络膜厚度变化不明显，但中心凹下脉络膜厚度变薄明显。由于PCV是AMD的一种临床亚型，所以应用EDI-OCT可进一步鉴别这两种疾病，并可能对其治疗后的随访有一定的临床研究价值。

2.4成人型卵黄样黄斑营养不良(adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy,AFVD) AFVD的发病部位主要位于感光细胞层和RPE之间的黄斑区[28-29]，以视力下降、黄斑区网膜下卵黄样病灶及RPE萎缩为特征，具有发病晚、进展缓慢、形态和功能变化特异性高的特点，预后视力良好。但脉络膜萎缩及脉络膜新生血管可引起视力丧失，因此利用EDI-OCT监测脉络膜厚度变化对该病进展程度有一定的临床随访价值。Palácios等[30]对AFVD组和正常对照组采用EDI-OCT进行脉络膜厚度测量发现，虽然AFVD组与正常对照组呈现相似的脉络膜厚度，但生化和血管流速变化对脉络膜的影响尚不完全清楚，同时RPE改变也可能在该病发病机制中占有重要地位。Coscas等[31]研究发现，与湿性AMD组、干性AMD组、正常对照组相比，AFVD组黄斑中心凹下脉络膜厚度明显增加，提示EDI-OCT测量脉络膜厚度可用于鉴别AMD和AFVD。Grenga等[32]应用EDI-OCT测量脉络膜厚度发现，AFVD组脉络膜厚度较正常对照组增加，卵黄破裂组平均脉络膜厚度较正常对照组明显增加，伪前房积脓阶段较卵黄形成阶段脉络膜厚度显著增加，网膜下积液阶段较无网膜下积液阶段脉络膜厚度增加，故提出对AFVD疾病不同阶段进行脉络膜厚度测量，可帮助评估疾病进展情况。

2.5非动脉炎性前部缺血性视神经病变(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy,NAION) NAION是50岁以上成人最常见的非青光眼性视神经病变，通常与心血管危险因素有关，发病时主要以急性、单侧、无痛性视力丧失、视盘水肿、视野缺损等为特征性表现[33]。Dias-Santos等[34]应用EDI-OCT对慢性NAION眼与健康对照眼进行脉络膜厚度测量发现，慢性NAION眼患者的脉络膜厚度增加。但Gonul等[35]对慢性NAION组、急性NAION组、对照组进行脉络膜厚度分析发现，三组的脉络膜厚度比较差异无统计学意义，故提出脉络膜厚度变化并非NAION发病的相关因素。刘玉平[36]和Schuster等[37]对NAION患者应用EDI-OCT进行脉络膜厚度测量发现，患眼、对侧健眼脉络膜厚度均较对照眼变薄，提示脉络膜厚度变薄可能成为NAION的诊断标准之一。但目前国内外关于NAION与脉络膜厚度关系的相关研究较少，研究样本量较小，故结果存在差异。

2.6Graves眼病(Graves′ ophthalmopathy，GO) GO是Graves病最常见的甲状腺外表现，也称为甲状腺相关性眼病。其主要由炎症反应引起眼表面、眼外肌和其他眼眶组织病变，可引起干眼症状和结膜水肿，同时可引起球后脂肪组织增加，后期眼眶结缔组织增加并发生纤维化，导致眼眶容量增加，进而引起眼球突出和眼球运动障碍[38]。Özkan等[39]对GO患者运用EDI-OCT进行脉络膜厚度分析发现，GO组的平均脉络膜厚度较对照组明显增加，同时提出脉络膜厚度变化可能对视力变化及视神经损害等有一定影响。Çalʂ kan等[40]运用EDI-OCT测量脉络膜厚度发现，在排除无关因素影响后，活动性GO眼较非活动性及健康对照眼脉络膜厚度均明显增加，提示脉络膜厚度变化可能与疾病活动性相关，故他们提出EDI-OCT可应用于监测GO疾病活动情况。

2.7妊娠期脉络膜厚度变化 妊娠期间，身体各系统变化明显不同于非妊娠状态，有研究表明，眼部变化与妊娠期生理、病理变化有明显关系[41]。脉络膜是眼睛的重要组成部分，并为视网膜提供营养支持，故脉络膜异常可导致眼部功能障碍和视觉问题。随着OCT的发展，EDI-OCT可快速、直接、无创地获得孕妇的脉络膜情况，从而更好地解释妊娠相关眼部疾病的发生机制。Zhang等[41]运用EDI-OCT评估妊娠期间脉络膜厚度变化发现，先兆子痫患者较健康孕妇脉络膜厚度增加，且在不同妊娠期脉络膜厚度比较差异有统计学意义。洪婷婷等[42]对子痫前期孕妇、健康孕妇及正常女性进行研究发现，子痫前期孕妇较健康孕妇中心凹下脉络膜厚度增加，健康孕妇较正常女性中心凹下脉络膜厚度增加。目前，虽然有研究发现妊娠本身可能并不增加脉络膜厚度[43]，但大多数临床观察仍支持妊娠期脉络膜厚度增加，这可能与妊娠相关的视觉疾病有关。最新EDI-OCT技术的出现，使得孕妇脉络膜厚度变化和妊娠相关眼部疾病的关系具有较高的临床研究价值。然而，脉络膜厚度与妊娠之间的关系，以及在妊娠期间脉络膜厚度变化对视觉障碍的影响仍不明确，需进一步研究。

3 小 结

EDI-OCT的出现为眼部相关疾病的发病机制、诊断及疗效评估提供了新手段。但其仍存在不足之处，如脉络膜厚度需手动测量，所以存在人为误差；屈光间质混浊患者脉络膜厚度无法准确测量；EDI-OCT通过调整零延迟线位置，虽然可使脉络膜结构清晰，但是使视网膜结构反射相对减弱。EDI-OCT因具有无创性、重复性好、可深度扫描等优点被作为眼科相关疾病的辅助检查方法，同时也用于监测疾病活动程度。通过EDI-OCT测量脉络膜厚度对眼科疾病的诊断及治疗有一定的临床应用价值，目前已广泛应用于眼底病的诊断及疗效评估，如CSC、IMH、PCV等。此外，EDI-OCT对脉络膜肿瘤的诊断及筛板厚度测量也具有可行性，这为眼科相关疾病的诊疗提供了新思路。