化解医患矛盾的重要课题——“患者知情不同意”座谈会会议纪实

刘利丹

“要防止和妥善处理知情不同意，达到医患合力，真正实现医患共同决策。”《医学与哲学》杂志名誉主编杜治政教授的话引起了到会专家的热烈讨论。2019年3月19日，《医学与哲学》杂志在大连医科大学附属第二医院组织召开了“患者知情不同意”专题座谈会，旨在分析知情不同意发生的原因以及探讨如何应对。《医学与哲学》杂志名誉主编杜治政教授、编辑部副主任王德顺、编辑刘利丹参加了此次座谈会，座谈会邀请了大连医科大学附属第二医院樊辉副院长，骨科主任李靖年教授，急诊科副主任隋韶光教授，重症医学科主任于健教授，肝胆外科副主任梁锐教授，血液科主任闫金松教授，老年医学科主任张春玉教授参加讨论。

1 知情不同意的负面影响

知情同意是临床上处理医患关系的基本伦理准则之一，目的是尊重患者的自我处置权，维护患者的生命健康权。知情并同意是医患双方达成信任，顺利进行诊疗活动的前提。但在现实的临床实践中，常常会出现“知情不同意”现象。李靖年教授把知情不同意大致分成两种情况，一种是“病情危重而且救治无望的患者、家属放弃治疗”，另一种是因为各种原因引起的超出预期的“无理的”、“不当的”、“不应该的”不同意。对于第一种情况，李教授认为可以理解并接受患者(家属)这种行为，是患者行使知情同意权的正常表现。而第二类“知情不同意”则直接影响医生的治疗，甚至可能危及患者生命，对医生的诊疗活动造成了极大的困扰，即座谈会要讨论的“知情不同意”。2007年，在北京朝阳医院发生的轰动一时的李丽云事件，就是一起典型的知情不同意引发的悲剧。杜治政教授一针见血地指出：“近年来，多起医疗纠纷都是因为知情不同意引发。在诸多病例中，知情不同意在使患者(家属)生命财产造成不可弥补的损失的同时，同样把医生和医院推到风口浪尖，使本来就紧张的医患关系雪上加霜。”北京朝阳医院的事件中李丽云和腹中胎儿失去生命，其丈夫肖志军被舆论围剿，而朝阳医院同样遭受部分不明真相群众和别有用心媒体的口诛笔伐。《医学与哲学》杂志当时就关注该事件并专门进行了研讨，提出解决建议。

随着技术革新、经济进步，人们的世界观、道德观发生改变，知情不同意引发的问题并未消失。2017年，在陕西榆林第一医院，待产孕妇马女士坠楼身亡，与李丽云事件如出一辙，知情不同意加剧的医患矛盾又一次被血淋淋地展示在公众眼前。知情不同意引发的医疗纠纷不但加剧了患者对医生和医院的不信任，恶化了两者的关系，更对年轻医生的医学道德信念造成冲击。越来越多的年轻医生采取消极的态度规避可能由知情不同意引发的纠纷，诊治过程中履行告知义务程序化、功利化；救治急重患者畏手畏脚、退缩不前，甚至出现“你不签字我就不治”的职业道德水平滑坡的风险。“这种情况下，年轻人(医生)说那我就不做了嘛！”重症医学科于健教授在发言中无奈地说，知情不同意引起的医患纠纷，影响了医患关系的和谐，打击了医生的工作热情和执业自尊心、自信心，最终受损的还是患者自身的利益。

2 知情不同意发生的原因多种多样

医患不信任被与会专家提到次数最多，被归为知情不同意产生的主要原因。樊辉副院长认为知情不同意现象产生的原因不仅仅是技术、伦理、法律层面的问题，更是一个社会问题。在目前医患关系紧张的社会大背景下，出现知情不同意的根本原因就是医患不信任。一方面是患者(家属)不相信医生和医院，另一方面是部分医生在诊治过程中因为一些原因也不敢相信患者(家属)，把签署知情同意书作为免责手段，违背了告知是向患者告知病情或治疗情况的初衷。隋韶光教授发现部分患者或家属不相信医生的治疗方案，甚至有的患者(家属)怀疑医生的必要检查和治疗是为了谋取利益，这种不信任最终导致了“不同意”。 梁锐教授把医生诊治过程比喻成背人过河，只有背人者(医生)和背上的人(患者)心往一块想，劲往一处使，才有可能顺利上岸。闫金松教授总结了医患不信任的原因，认为全民医学素养不高以及媒体报道偏颇等是主要原因。当今网络化的时代医学信息芜杂，非正规医疗机构过分宣传夸大自身医疗水平，医学常识匮乏使患者(家属)“知情”过程中接受信息的水平受到很大程度的影响，是患者不信任甚至怀疑医生及医院的重要原因之一。部分媒体只重流量和关注度，为赚取眼球，不顾事实甚至刻意扭曲，营造医患对立情绪，也对人们的判断形成了误导，加剧了医患之间的不信任。杜治政教授同样提到医疗纠纷多发于医疗常识匮乏的群体。

知情不同意还与社会支持系统的缺位和缺陷有关。临床实践中，很多知情不同意源于经济因素。医疗保险、商业保险、救助等社会支撑体系不完善，患者(家属)缺乏经济支撑，只能拒绝医生提出的方案，或者转而寻求较为廉价的方案代替。水滴筹、轻松筹等近年来风生水起的众筹手段可以看作社会支撑体系的一种形式，但目前也存在缺少有效监督、监管等问题。于健教授在多年的临床实践中发现患者对经济费用的关注越来越多；梁锐教授也认为知情不同意一定程度与经济因素有关：“有些患者(家属)没有钱，也没有保险，有时候他们只能拒绝或放弃”。

医生和医院履行告知不到位是导致知情不同意的另一重要原因。通常来说，患者(家属)不具备医学知识，或者对医学知识一知半解，需要从医生的“告知”中了解病因、病情和治疗方法。医疗实践中，部分医生重诊治轻告知、重签字轻沟通，“因为医生大多没有时间；患者(家属)没有医学基础，说了也不懂；告知只是一个程序，没有必要太认真”等原因和想法，履行告知时敷衍不到位，流于形式，甚至有些医生仅仅把知情同意作为一种免责的手段，告知过程含糊其辞，甚至诱导、威吓，想方设法让患者(家属)签字，在迷茫、误解、怀疑的状态下，患者(家属)最终选择“不同意”。闫金松教授、张春玉教授等都在发言中强调了如实告知的重要性，张春玉教授讲了一名胃出血患者需要输血的病例，其家属迟迟不肯签字，经反复沟通才得知家属拒绝输血的原因是认为输血会感染艾滋病，经过细心解释，耐心告知，家属终于签字同意，患者被成功救治。

此外，因为患者宗教信仰不同、道德素质低下，甚至单纯出于非法获利目的，也能引发知情不同意。闫金松教授还提出个别患者或家属本身心理不健全，存在偏激、疑病、强迫、焦虑等问题，这种情况出现知情不同意，医生应该加强对患者或家属心理问题的干预。

3 积极沟通是解决知情不同意的重要手段

在大多数情况下，认真告知、积极沟通、主动解释能够最终说服患者(家属)，达到知情同意的目的。闫金松教授以自己所在科室为例，介绍了针对白血病患者预防出现知情不同意的策略。其科室收治的一名21岁男性患者，被诊断为“急性白血病M2b”。刚确诊时患者认为白血病是不治之症，情绪低落，不配合检查，拒绝治疗。在对患者积极进行“血液病医学知识科普教育”的同时，治疗组医生根据患者具体情况制定了个体化的治疗规划，对预后疗效进行了预测，告知患者(家属)的同时详细解释了治疗的依据、预期效果、备用方案、费用等情况。患者(家属)从学习医疗常识，到深入了解治疗及预后，很快参与到了治疗流程中来，也从拒绝治疗到知情同意并积极配合，最终取得了良好的临床疗效。闫教授认为应该对患者本人进行知情告知，即对患者本人坦白病情，并建议:(1)采用医学知识科普教育的模式，使患者及家属最大程度地了解病情。血液科称为“血液病常识科普教育”，并尽量在入院后1周～2周完成；(2)制定专业的、个体化的治疗规划，让患者了解治疗的受益与风险，提供备选方案，提倡患者(家属)寻求第二诊疗建议，以便对照选择；(3)寻求家庭支持，主张患者家属参与治疗和护理过程。这一策略虽然不能完全避免医疗纠纷，但能有效防止和降低知情不同意的概率，闫教授希望通过其科室的经验，为构建医患有效沟通提供借鉴。

张春玉教授在老年病诊治中也主张如实告知病情和治疗预后，避免患者(家属)对治疗结果预期过高。对于年龄较大的重症患者或家属迷茫难以决断时，要及时提供专业建议，积极进行沟通，尤其对于有救治希望的，要有耐心，反复沟通，不轻易放弃。于健教授认为对患者和家属进行详细知情告知十分重要，他强调要重视书面文书材料完整、详细，并为患者提供备选方案，既有利于告知，取得患者(家属)信任，也有利于保护医生正常实施诊疗活动。

4 针对不同原因引起的知情不同意应区别对待

于健教授针对重症医学科患者的不确定因素较多，容易出现知情不同意的情况，提出对于不同因素引起的知情不同意应该区别对待。重症医学科病房的患者多半发病急、病情重，对知情不同意问题的处理方法应该与其他慢性病科室不同。医生要首先从患者救治角度来考虑问题，即有利患者原则。例如，临床上气管插管治疗，一种是抢救性插管，为了抢救生命；另一种是机械通气，为了缓解症状。一般来说，第二种情况相对不是很紧急，如果患者(家属)不同意，医生可以暂缓实施并设法沟通，等待患者(家属)知情同意；而第一种情况通常非常紧急，医生应该从抢救生命的角度出发制定策略，即使患者(家属)不同意，存在后期可能发生纠纷的风险，医生仍需积极取得医院的支持，将履行知情同意义务后置，先行进行插管抢救，在救治后再努力沟通，争取患者(家属)的理解和支持。而对确实经济窘迫又需要紧急治疗的患者，医生应当以有利原则优先，积极救治，这种情况更需要医院担当、社会支撑和法律支持。

5 患者与家属、家属之间意见不同是知情不同意的特殊情况

在临床实践中，有时会出现患者同意但家属不同意，或者家属同意患者不同意，或者家属之间意见相左的情况。张春玉教授、梁锐教授列举的病例同样是胃出血的患者，患者本人丧失行为能力，医生认为进行输血等其他治疗方法完全可以有效治疗，而且相信患者本人肯定会同意积极治疗，却都出现家属知情不同意。不同的是，张春玉教授所举病例中经过解释沟通，最终取得了家属同意，经过治疗，患者治愈；而梁锐教授遇到的病例，所有家属一致不同意，导致患者生命垂危，后果未知。“我相信，患者本人内心一定是要求治疗的，但家属不同意，没办法。”

杜治政教授认为立法不清，导致知情同意权利主体不明是出现这种情况的重要原因之一。不同法律法规对应该告知患者还是家属规定不尽相同，受传统观念、社会制度、经济水平等影响，实际中往往更多是患者家属来做决定。隋韶光教授对目前临床上普遍存在的家属擅自替患者做决定，而真正应该做决定的患者往往连自己的病情都不知道的现实情况颇为无奈。而现行法律法规却没有明确到底什么情况下由患者做决定，什么情况由家属做决定，家属做决定时谁具有优先权，给医疗实践带来很大困扰。于健教授的一例病例中，其他家属未表态的情况下，其儿媳率先“不同意”，被于健教授及时纠正，最终其儿子签署了知情同意书，医疗方案顺利实施。另外，患者(家属)知识水平、道德水平、经济水平等因素也是导致出现此类情况的重要原因。张春玉教授针对老年患者，提出生前预嘱能有效抵抗在行为能力丧失时出现的家属知情不同意或不知该不该同意的风险。

6 完善法律法规以缓解知情不同意的现状

《民法通则》《侵权责任法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》等诸多法律法规其立法本意都是为了保护医患双方的利益，保护正常的诊治活动。与会专家普遍认为，这些法律法规尚不完善，部分条文可操作性不强，存在笼统化、碎片化，甚至冲突矛盾等问题。例如，《侵权责任法》第五十六条虽然规定“抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”，但实际中难以操作，且容易引发纠纷往往很难实施。梁锐教授提到，在国外明确规定有紧急救护资格的人就有权对危重患者进行紧急救护，但我们国家的相关法律规定缺如或不清。更为医务工作者普遍诟病的是，在司法实践中，出于息事宁人、社会稳定等因素考虑，司法机关实行“保护弱者原则”时对医生和医院往往“过于苛刻”，而对患者(家属)则偏于“宽容”，甚至“失管”，李靖年教授提到有的患者即使已在知情同意书上签字，出现纠纷时却矢口否认或辩称虽签字但对告知内容其实并不了解，最终在诉讼中获利。另外，大家认为法律对媒体监管上缺位，部分媒体为吸引眼球、追逐利益，在报道中夸大甚至扭曲事实抨击医院，或大肆吹捧非正规医院和医生的治疗效果等，造成患者对正规医院、医生的不信任，对医患关系紧张的现状具有不可推卸的责任。

另外，因为宗教信仰问题、道德素质甚至出于非法获利目的引发的知情不同意，临床实践中处置起来十分棘手。专家们一致呼吁应该尽快完善法律法规，进一步明确知情同意的权利主体，确定代为行使知情同意权的近亲属的顺位；加强对媒体监管力度，加大对医闹、伤医等违法行为的惩治力度，在立法和司法实践中保护和支持医生正确、正规、正常的履职行为。

应对知情不同意，需要医生提高与患者沟通的能力，医院加强舆情应对管理，媒体加强正面宣传引导，社会、法律范畴提供支持和支撑等多方努力。知情不同意发生的原因多样，危害深远，临床工作者在忠实履行告知义务的同时，要结合患者性别、年龄、受教育程度、收入、医疗费用支出方式及家庭成员关系仔细甄别知情不同意发生的原因，妥善处理。如何解决和应对知情不同意，真正达到医患合力，实现临床共同决策，尚需要更大规模和更多临床专家的积极摸索和探讨。