论“区分”在精神医学临床诊疗中的意义*

陈 静

临床诊疗中，人们通常很重视的是症状与疾病的关系。而所谓鉴别诊断，其实也就是区分看似相同的症状在不同的疾病中所呈现的不同特点，并在此基础上，探讨该症状的疾病归属。这一类书籍很多，比如《诊断学》[1]、《DSM-5鉴别诊断手册》[2]。

毫无疑问，这种区分与鉴别的意义是重大的，因为不同疾病的治疗与转归常常是不同的，如果不能通过准确的区分以实现临床工作中的鉴别诊断，其危害常常是巨大的。但令人遗憾的是，很多临床工作者在精神医学临床诊疗活动中，这种重要的区分式思维常常止步于此，而没有将其贯彻于整个临床诊疗活动中。实践证明，区分不只是探讨相同症状的不同疾病归属，甚至也不只是探讨相同症状对不同患者、相同症状在同一患者不同疾病阶段中的意义，还要关注可改变的与不可改变的、需要治疗的与不需要治疗的。

1 相同的症状与不同的患者

相同症状对不同患者的意义，似乎包括了症状与疾病的关系，但不可简单地等同于这种关系，其原因在于不同的患者也可以有相同的疾病诊断。于是，相同症状对不同患者的意义包括了两层含义：既包括了相同症状不同的疾病归属，也包括了症状与同一疾病不同患者的关系。

案例1：女性，44岁，患者因为敏感多疑4年，加重伴疑人监视2个月来诊。患者平时在家中所开的汽车修理厂工作，主要负责给修理厂的工人做饭，工作之余，喜欢跳广场舞。但近4年，她感觉人们似乎在说她作风不检点，同时，她并不怀疑别人对她做什么特别有害的事情。为了避嫌，她不再去跳舞，开始想再生一个孩子，虽然她的大儿子大学刚毕业。在此期间，她曾经有两次偶尔撞见年长男性穿裤子的场景，当时感到人很紧张，似乎觉得别人都在说她注意别人的下身，但这种紧张并不长久存在。大约1年后，在她的要求下，她与丈夫有了第二个孩子。孩子出生半年后，她和丈夫家内分居了。

最近2个月来，她发现越来越多的迹象表明，周围的人知道她的一些事情。比如，她在家给孩子听儿歌，走出家门，那些和她偶遇的人，在夸她孩子乖巧的同时，会问她给孩子听了些什么歌，而且所说的歌名正是她在家常给孩子听的；还有，走在马路上，常听到从她身边走过的人说：现在走了多少步；她还发现前面不远处有人拿着手机频频回首，然后又对着手机窃窃私语；渐渐地，她似乎在看到周围的人这样做的时候，还真实地在耳边听到了别人议论她的声音。这样的事情出现多了，她便从怀疑有人跟踪，逐渐过渡到相信有人在家中装了窃听器，而且她认为别人之所以这样做，只是为了监视她是否有什么不好的生活作风问题。

来诊是因为她常因怀疑家中被安监控器的事情和家人吵架，因此，家人建议她来诊。而她之所以也愿意来诊，是想解除自己的困惑：最近2个月，在别人走过她身边的时候，她感到自己的眼光不由自主地注意别人的胸部和下身，这让她感到很羞愧，为此，她不得不在别人走过时保持低头的姿势。

通过个别访谈还了解到，她出生于一个普通的农民家庭，家中排行老三，两个哥哥和一个妹妹。在医生询问其成长过程中是否有什么特别的、对她的生活有影响的事情发生时，她告诉医生说，她在小的时候，遭遇到了不好的事情，这影响了她对男人的看法，也影响了后来她整个的生活。事实上，丈夫在结婚几年后，就有出轨行为，而且还抱怨她不中用。说到这，她整个人都似乎沉浸在不好的往事的回忆中，泪流满面。

案例分析：患者，中年女性，其来诊的原因是在意识清晰状态下，敏感多疑——疑人议论，疑人跟踪，疑人监视，伴有凭空耳听人语，还有自感反复控制不住地眼光关注别人的胸部与下身，并为此深感羞愧。患者的症状以幻听和妄想为主，并伴有强迫思维，需要考虑精神分裂症的诊断。但联系患者最近两年，存在明显的心境低落，兴趣减退，伴有身心疲乏感，也有失眠和消极的观念，且其幻听与妄想内容主题一致，内容具有一定的现实基础，且幻听、妄想与其长期低落的心境相一致，整个交谈过程中，也发现患者情感反应适切，内心有相应的丰富的情感体验。因此，排除精神分裂症的诊断，而确立诊断1：伴有精神病性症状的重度抑郁发作。

关于症状及其诊断的思考并没有到此为止，需要思考的是，为什么在这个抑郁障碍的女性身上，呈现出这样的幻听与妄想呢？在患者提供的病史中，患者既往遭遇性侵，并自诉这一遭遇改变了她对男人的看法，也相当大程度地影响了她后来的生活。患者很多时候，对生活都处于麻木状态，同时，对性生活是紧张而且回避的，在此基础上，丈夫出轨。最近两年，为了避嫌，也不再去跳舞，虽然她很喜欢，同时，也表现出了敏感多疑，过度警觉。不仅如此，患者所有的临床症状，都带有强烈的性的意味，并呈现出了自责倾向。在访谈中，虽然患者在医生的询问下谈及童年期的性创伤，但回避相关的具体内容，而且，在谈及这一经历时泪流满面。因此，根据国际疾病分类(International Classification of Diseaes,ICD-10)确立诊断2：创伤后应激障碍。

至此，我们不仅实现了基于症状的疾病归属诊断，而且也通过个人生活史的回顾，理解了症状对于该患者的独特意义。相应地，治疗就包括了两个重要的内容：运用药物治疗来改善其伴精神病症状的重度抑郁症状，同时，通过心理治疗缓解其早年性创伤所导致的低自尊、回避及病理性信念。

区分相同症状对不同患者的意义，包括了两层含义：第一要区分相同症状在不同患者那里所呈现的不同特征，这也就是通常所说的鉴别诊断。这一区分的实现常常在患者的现病史，或者联系其相关的既往史即可完成。第二则需要进一步思考，该患者的症状为什么呈现出这一特征。为此，临床工作者需要详细了解患者的个人生活史，了解患者的生命故事。就上述个案而言，第一要区分出现在患者身上的幻觉和妄想与心境之间的关联，从而排除精神分裂症，确立抑郁障碍的诊断；第二要思考为什么患者的幻觉、妄想和强迫观念都呈现出性或与性相关的内容，而要回答这一问题，临床工作者需要深入了解其早年的生活经历——性创伤及其对患者的独特意义。

2 相同的症状与不同的疾病阶段

临床上有一种常见的现象，即同一患者在疾病的不同阶段常常呈现出相似乃至相同的症状。通常，人们认为这是症状的再现，并认为这就是疾病的反复。但是，如果我们仔细对这些看似相同的症状进行区分，就发现出现在同一患者不同病期的相同症状，具有不同的意义。

案例2：患者，女，在读大学生。她来诊是因为心境不稳定，兴趣减退，身心疲乏，伴有消极观念半年。她说：“我好像被置于玻璃瓶中，虽然看得到外面的世界，但是感觉这个世界很遥远，且也感受不到这个世界鲜活的气息，而我自身似乎是麻木的。”为此，她非常痛苦。与此同时，她对父母充满了怨恨。整个病程中，没有呈现出躁狂或者轻躁狂发作。根据ICD-10，入院的诊断是：不伴有精神病性症状的抑郁发作。

入院后，她的治疗是使用5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin norepinephrine reuptake inhibitors,SNRIs)类抗抑郁药物的同时，联用心境稳定剂和小剂量非典型抗精神病药物增效。在入院半个多月后，患者的症状明显好转：她感到自己已经从瓶子里走到了瓶子外；人也从麻木的状态下苏醒过来，有了感觉，能感受到周遭的世界；心情好些了，虽然还是觉得生活少有乐趣，但是不再那么频繁地想到自杀；人也不再总是疲乏无力，她躺在床上的时间减少了，开始从事一些自己喜欢的活动。与此同时，在心理治疗师的帮助下，她对父母的抱怨少了很多，并且在征得家长同意后买了一只小狗，并开始照顾这只小狗。

两个月面临出院时，患者再次出现身心疲乏感，重新回到了床上，人似乎再次变得没有活力。其母亲感到孩子的病情出现了反复，并因此非常焦虑，急切地寻求医生的帮助。

案例分析：患者在这一时期所呈现出的症状的复现真的是病情的反复吗？通过访谈了解到，患者有两个方面的变化：其一，患者虽然出现了与前期类似的身心疲乏感，并伴有卧床时间增加，但是，与前不同的是，患者没有出现前期的消极观念与心境低落，没有再次回到瓶子中，也没有对父母的抱怨；其二，患者入院以来一直多梦，但梦的内容与梦中患者的情绪发生了很大的变化。在治疗的初期，梦的内容大多相关于被杀、碎尸等恐怖事件或者画面；随后梦境变成了过去所遭遇的痛苦性事件，比如不断地被老师逼着做题，还做不出，再或者既往和父母不愉快的经验。在此梦境中，虽然患者还是不愉快，但不是恐惧，而是焦虑、愤怒或者悲伤；而在现阶段，患者的梦境再次出现了变化，即开始出现她当前现实生活中的内容，比如已经回到学校读书了，再或者是现实中的交往场景，在梦中她虽然有些焦虑，但是变得平和很多。除此之外，与前期不同的还有，与患者母亲非常焦虑相反，患者表现得相对平静。

当医生对这一看似相同的症状进行澄清，并与前期症状相区分时，患者自己脱口而出的是，她感到她的病情在好转。在她的内心，正在发生一种转变，即从前期的抑郁状态，而逐渐进入到了哀伤阶段，她开始更多地意识到她过去所遭遇到的如何深刻地影响了她。对此，过去的她是怨恨。在她看来，所有的过错都是别人造成的。这种怨恨虽然不尽适切，却让人斗志昂扬。但是，当她开始更多地接近事实的真相，并且开始能理解同一事件有多种可能的原因，一个人也可以呈现不同的面向时，她开始能够触摸到那个原本怨恨对象的另一面，她便进入到哀伤。而哀伤给人的感觉便是虚弱的。但正是在这看似虚弱的哀伤中，却蕴藏着无限的生机与巨大的可能性。

对同一患者而言，看似相同的症状在不同的病期可能有不同的含义。而要区分其意义的不同，仅仅只是现象学意义上的精神病症状学理解是不够的，常常需要进行精神病理学层面的理解。这意味着不仅要理解症状，还需要理解症状背后的心身机制。而其中，精神分析取向的深层动力心理学有助于这一理解的达成。就上述案例而言，在患者入院之初和出院之前，都呈现出了相似的症状：虚弱感、卧床少动。但入院之初的伴随症状，提示这一症状为抑郁所致，而出院之前则具有先前伴随症状的缺失，且患者出现了梦的内容与梦中情绪的改变，据此，患者出院前的症状则更多地源于哀伤。抑郁与哀伤看似相同，但临床意义迥异。简而言之，前者是病理性的，而后者是正常反应[3]。

3 可改变的与不可改变的

临床工作中，如果一个医生不能区分出现在患者身上的症状及其相关部分，哪些是可改变的，哪些是不可改变的，那这个医生对患者的治疗其实是盲目的，治疗犹如在黑暗中行走。为了避免这种盲目性，临床医生必须具备这种区分的能力。这意味着临床医生需要从症状出发，但不能局限于症状，甚至是要暂时舍弃症状，去了解症状背后的人。

案例3：患者，男性，50岁。长期在一个小工厂上班的老王，在50岁时，遭遇了失业。他所在的工厂由于效益不好倒闭了。失业后的老王在家人的帮助下先后做过几份工作，但也挣不了钱，不得已只好待业在家。待业在家的老王心里并不舒服，在女儿出嫁后，他在高兴之余也有些失落。就在这种失落、担心、无奈中，老王熬过了半年左右的时间，最终，他在家人的建议下，凭借自己过得去的厨艺，在街边开了一家小馆子，做一些自己拿手的家常菜。在小餐馆开业的前三个月，老王虽然感觉有些手忙脚乱，但在妻子的帮助下也还能应付，小餐馆也能正常运作。但因为妻子还要兼顾另一份工作，老王渐渐感觉有些力不从心，常感心慌、胸闷、紧张，同时感觉自己全身肌肉都是紧张的，手脚变得有些僵硬。渐渐地，老王开始觉得自己很多事情都做不好，给客人做菜总觉得莫名紧张，后来连上街买菜都觉得困难，严重的时候还会出现烦躁、坐立不安，并伴有手心出汗、头疼，随后出现睡眠不好：从起初的睡不着，到随后的早醒，有时半夜一两点醒了就再也睡不着了。慢慢地，老王整天都感到疲乏无力，什么都不想做，对以前喜欢的麻将也毫无兴趣。这样一段时间后，老王觉得自己简直就是一个废人，不仅什么事都做不了，还是家人的拖累。为此，他想到过自杀。还好家人及时发现老王的异常，先带老王到综合医院的神经科去就诊的。相关的化验检查结果均无异常，在排除可能的躯体疾病后，综合医院的医生便建议家人带老王前往精神专科医院就诊。

鉴于老王的病情特征，入院诊断为“抑郁发作，伴焦虑”。相应地，其治疗方案为抗抑郁，合并抗焦虑。大概治疗2周后，老王的症状开始有所变化：不再坐立不安，饮食和睡眠有了改善，先前紧锁的眉头也舒展了，与其他病人的交往也开始增加；3周后，老王整个人似乎放松下来，不再说头疼，脸上开始有些许的笑容。但令人困惑的是，治疗似乎在此停滞了，尽管医生、护士、周围的病友，明显地感受到了他病情与状态的好转，但老王始终说自己的烦躁没有好转，甚至说自己有时候还会因烦躁而想撞墙。在这种情况下，医生给老王先后两次调整药物治疗的方案，老王却始终强调其焦虑症状没有好。导致这一困境的原因是什么呢？

在与老王进一步沟通后，医生发现老王很难对自己的情绪进行细致的区分，在他所说的烦躁之下，原因是多样的。比如，烦躁有时是源于对自己负性情感过度控制带来的紧张；有时则是对于疾病预后的担心；还有的时候则是对出院后工作无着落的恐惧；除此之外，老王的烦躁有时还来自他对儿子的担心——他儿子性格和他相似，他害怕儿子以后落到和自己相同的境遇中。

为了更全面地了解老王，医生还邀请老王的家人参与进来。通过其妻子的描述，医生开始了解老王这个人整体的生活风貌。老王出生在一个小县城，在家排行老幺。和几个哥哥不同，他从小就显得文静、温顺，因为排行老幺，所以家中与他相关的一些大事起初是父母说了算，后来则是哥哥姐姐们说了算，而他也很习惯这样的模式。长大后便在小县城里的一家工厂上班，做技术活，然后经人介绍成了家，娶了一个很有主见的妻子，家里的大事基本都是妻子说了算，他也乐得自在。对他而言，生活虽然平淡，但也相对平静，失业和失业后的再就业是他碰到的最大的问题。

案例分析：患者个性上具有回避-依赖特征，长期以来，他习惯于依赖别人，同时也听从别人的安排，这别人起初是父母、哥哥，后来是妻子。这样的他，在小县城的小工厂中，有一份稳定的收入，日子也过得安稳闲适。但是，失业打乱了他的生活节奏，50岁的他很难找到工作，更重要的其实是，他很难主动去面对这一人生的变故，再加上女儿的出嫁，儿子工作的不顺，这些都让他不得不有所改变，但是，他适应得很困难。尽管如此，他还是在压力之下努力改变，但是，很快就出现了躯体化的症状，表现为胸闷、心慌、烦躁等焦虑症状，接下来，这些症状开始泛化，不仅出现在新的工作中，也开始出现在工作之余，同时，症状也不断加重，严重到坐立不安，并影响到睡眠。在此情况下，陷入到抑郁状态中，并出现了消极观念。药物治疗帮助他走出了抑郁症状，焦虑症状在治疗前期也有明显的改善，但是，与来自其他人的观察与评估不同，患者自感焦虑烦躁依然存在。如何理解症状改善与疗效评估中患者与医生的不一致，这个需要临床医生区分在老王身上，什么是可以改变的，什么是不可改变的；哪些改变是药物治疗可以实现的，哪些需要心理治疗的干预。

显然，他的抑郁症状和部分的焦虑症状是药物可以改变的，这表现为药物治疗有效。但是，这有效又是有限的，这表现为调整药物剂量和更改药物种类并不能让老王的焦虑症状完全消失。药物治疗的有限性也正是药物治疗的边界所在。这意味着药物治疗要适可而止，如果盲目地加大剂量，或者不断更改药物或者过多的药物联用，都只能给患者带来不必要的药物副反应以及医疗资源的浪费。而在此边界的另一边，关于其对疾病本身的担心，其对负性情感失控的担心是可以通过认知治疗加以矫正的；其对出院后的工作的担心可以通过家人的帮助得以缓解；同时，作为父亲，他对儿子的担心一定会长期存在，但是，也可以通过心理干预，让这种担心在可控的范围。

如果说，这些都是可以改变的，那么患者长期以来回避-依赖的个性特征却是很难改变的，而且，考虑到他的父亲也是如此，他可能具有容易焦虑的先天气质与遗传特质，这也是不可改变的[4]。但需要说明的是，不可改变并不意味着无所作为，至少是可以理解的。

在临床工作中，区分什么是可以改变的，什么是不可改变的，其重要性不言而喻。但要回答这一问题，临床医生不仅要了解症状本身的特征，还需要了解患者作为人的相关信息：人格特质、创伤性经历、环境与文化、遗传特征等，并在此基础上，确定临床处置中药物治疗与心理治疗的边界，区分哪些是可以改变的，哪些是不可改变的，真正做到有的放矢，适可而止。就上述案例而言，对于患者的症状——抑郁与焦虑，需要区分抑郁与部分的焦虑是可以改变的，而另一些来自其个性特征和基于难以改变的现实所导致的焦虑，则是不可改变的，但却是可以理解的。

4 需要治疗的与不需要治疗的

人们通常认为症状都是需要治疗的，理想的治疗就是消灭症状。但是，来自临床的资料也显示，有些症状是不需要治疗的，其中，有些症状只需要理解即可消失，经由理解之后的症状有些即使暂时不消失，随着成长也会慢慢消失。

案例4：17岁的小磊，目前就读高二。来诊的原因是他再一次陷入了情绪低落状态：整天宅在家里，少言懒动，动辄发火，但也没有消极和过激行为，但让父母感到惊慌的是，他们在小磊的房间中找到了女性胸罩、短裤、丝袜之类的。

考虑到小磊之前曾经出现过更严重的抑郁，并伴有消极的观念，且整个病程中，并没有轻躁狂或者躁狂发作，因此，确立诊断为“复发性抑郁障碍”。毫无疑问，这组抑郁症状群是需要治疗的。但是，小磊收集女性内衣这一行为是怎么回事？是否需要治疗？

经过访谈，医生了解到小磊出生于教师家庭，父亲是一个严肃得有些刻板的中学数学老师，母亲从事会计工作，家中一般是父亲说了算。从小，父母就对他严格要求，除了学习还是学习，不准玩电子游戏，对他的交往也有诸多的限制。比如，成绩不好的同学、爱玩电子游戏的同学都是父母不欢迎的人。他对此敢怒不敢言。初三的时候，他喜欢上了一个女同学，可是中考后，他们就因为就读不同的高中而分开了，由于高中学习紧张，他们也很少有机会见面，于是就通过手机互通消息，偶尔也传递情感，但这也被父亲发现，并责令他停止这种联系。

在进入高中以前，小磊成绩优异，但进入高中后，他的成绩虽然还是上等，但是，不再是班上的前几名，这也让小磊感到有些受挫，他开始变得闷闷不乐，并逐渐变得消极被动，在此情况下进入了抑郁状态。在当地医院经过抗抑郁治疗，症状得以消失。

案例分析：小磊非常确定自己是一个男性，而且他并不讨厌自己的男性身份，近两年他能感受到来自身体的性冲动，他也非常确定自己的性取向是异性恋，而且，在他手淫时，他的性对象就是那个他喜欢的女生。父母所发现的那些胸罩、短裤和丝袜都是他在淘宝上买的，这些物件都是他在手淫的时候用的，这让他在手淫时有更强的性快感。在被父母发现之前，他并没有觉得这是什么大问题，他相信如果将来他能和女朋友有性行为，他会不再需要这些。

在弗洛伊德看来，青春期孩子的最大的挑战就是要实现性活动的整合[5]。显然，处于这个时期的小磊，目前还没有条件来实现这样的整合，但是，借助这些女性物件，通过幻想，他实现了这种想象层面的整合。不仅如此，他内心对此也有清晰的认知，也知道边界所在，所以，看似荒唐的症状，却是不需要治疗的。在访谈中，当医生告诉他青春期常见的性心理特征时，他点头表示认可。事实上，出院后的随访显示，他的这一行为经由理解而消失。

在人们的惯常思维中，症状总是与疾病相关，在他们看来，症状需要被消除。在很多的时候，这种想法是真的。但是，在有些时候，这种观念具有其自身的局限性。这是因为有些时候，症状也是有功能的。在此意义上，症状不是要被消除，而是需要被理解。同时，令人印象深刻的是，有些症状也常常在被理解后自然消失。对小磊而言，使用女性物件这一行为似乎是一个症状，但是他有非常清晰的性身份认同——他接受自己是一个男性，有明确的性取向——异性，他并没有想成为另一个性别，同时，他非常清楚地说出了使用女性物件的目的是为了手淫时获得性快感，而且他非常确定的是，如果他能和他喜欢的女生在一起，他就不需要这些物件了。他的这一叙述在我们深入其成长经历和现实处境后得以理解。适度使用女性物件对处于性压抑青春期中的小磊是有功能的。因此，这一行为在没有违法同时也没有伤害自己的情况下，是不需要治疗的，但却是需要被理解的，这种被理解的体验，会帮助他接受自己的性冲动而不至于将其妖魔化和污名化。

5 结语

区分是一种重要的思维方式，也是精神科临床工作中不可缺少的思考问题的方法。临床医生需要从症状出发，同时也需要不断地超越症状，通过深入到患者的内心了解其整个的生命历程，去触摸症状背后每个独特的人，然后，将症状置于个体的整个生命中，实现对症状的再理解，以此，才能在临床工作中，区分相同症状与不同的人、相同症状与不同疾病阶段之间的关系，在这一过程中，临床工作者不仅需要理解现象学意义上的精神病症状学，还需要了解精神分析取向的深层动力性心理治疗，也只有将二者整合，才能通过区分可改变的与不可改变的、需要治疗的与不需要治疗的，确定药物治疗与心理治疗的边界。