抗反流手术在治疗胃食管反流疾病中的应用

陈嘉伟，范志宁

0 引 言

胃食管反流疾病（gastroesophageal reflux disease，GERD）定义为胃内容物易反流到食管或口腔而引起不适症状和（或）并发症的上消化道疾病［1］。GERD引起的典型症状是烧心和反酸，部分患者也会出现食管外症状如牙齿侵蚀、喉炎、哮喘等［2-3］，给患者的日常生活带来了极大的困扰。目前，质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）是治疗GERD的首选药物。它通过不可逆的抑制胃壁细胞上的H+/K+-三磷酸腺苷酶，有效降低胃酸的pH，减少反流物带来的损害。但PPIs治疗对于约30%～40%的患者疗效较差［4-5］，可能与用药时间错误、用药剂量不足、患者依从性差、精神心理因素、解剖异常等有关［6］。此外，长期服用PPIs对各个系统都有影响，可引起一系列并发症，甚至会引起胃癌的发生［7-8］。2016年《亚太地区胃食管反流病的处理共识》定义难治性胃食管反流病为：经标准剂量PPI治疗8周后，症状仅部分缓解或完全无缓解［9］，对于这部分患者，抗反流手术可能是一种更好的选择。目前抗反流手术大致分为两类，分别是内镜下抗反流手术以及外科抗反流手术，需依据患者的状况选择相应的手术方式进行个体化治疗。现就近年来GERD的抗反流手术治疗进展作一介绍。

1 内镜抗反流手术

内镜领域的发展日新月异，目前GERD已可实现内镜下治疗。内镜下抗反流手术包括经口无切口折叠术（transoral incisionless fundoplication，TIF）、射频消融疗法（Stretta术）、抗反流黏膜切除术（anti-reflux mucosectomy，ARMS）和内镜下注射或植入技术。

1.1 TIF目前应用的有EsophyX装置、MUSE装置以及GERDx装置。EsophyX装置：是利用一个“H”型的吻合器于内镜下将食管胃底连接处以上2～3 cm的食管与部分胃底进行缝合，重新建立一个食管胃底连接处的解剖结构，形成更强的抗反流屏障，从而达到治疗目的。据Kahrilas等统计［10］，EsophyX装置较PPIs在抗反流方面效果更为显著（TIF vs PPIs，67%vs 45%，P=0.023）。另一项比较EsophyX装置和PPIs治疗的随机研究显示，随访12个月后，接受EsophyX装置治疗的患者食管酸暴露时间无显著降低，其中61%的患者恢复PPIs治疗［11］。近期一项meta分析表明，接受EsophyX装置治疗6个月后，患者在一定程度上减少了食管酸暴露时间以及反酸发作，总体满意度约为69.15%。然而，随着时间的推移，食管胃底折叠的作用明显减退，大多数患者仍需低剂量PPIs维持［12］。MUSE装置：由超声探头、类似订书机的“B”型吻合器组成，操作者在内镜下用吻合器将胃底向食管挤压，利用超声探头显示组织厚度，当厚度为1.4～1.6 mm时，操作者发射外科钉将胃底与食管胃底连接处上方3 cm的食管对合在一起，达到抗反流的效果［13］。Kim等［14］发现，术后停用PPIs的患者在6个月时为83.8%（31/37），4年后为69.4%（25/37），患者的生活质量也有了显著的改善，并在随访4年间无明显不良反应的发生。GERDx装置：由操作者将该装置沿一根经胃镜放置的导丝放入胃腔，在靠近食管胃底连接处1 cm左右利用螺旋形导管牵拉胃壁进行全层透壁缝合，形成有效的抗反流瓣［15］。Weitzendorfer等［16］通过3个月的随访发现，GERDx装置能够有效地减少食管酸暴露时间、缓解反酸症状以及提升患者生活质量。总而言之，TIF需要操作者通过反复练习，对设备和流程有较高的熟悉度，才能实现内镜下精准的定位，从而实现对食管与胃底的折叠。TIF的疗效仍有争议，它的确能有效改善GERD症状，但仍需进一步的研究与改进来增加其远期疗效。

1.2 Stretta术该方法通过特殊的内镜下装置，在食管胃底连接处使用射频电流，形成局部瘢痕及纤维化，降低组织顺应性并使食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）的部分神经失活，使LES增厚和张力增加，从而减少瞬时LES松弛的频率，达到抗反流的目的。Liang等［17］对138例GERD患者术后5年的随访发现，Stretta术可显著改善GERD症状，42%患者完全停用了PPIs，且无明显并发症出现。而Lipka等［18］发现，射频消融组疗效与假治疗组相比无明显差异，并未改善食管酸暴露的时间、食管下括约肌压力以及患者生活质量，患者后期仍继续服用PPIs。最新的一项meta分析显示，Stretta术能显著缓解GERD症状，同时也减少酸暴露时间、促进糜烂性食管炎的愈合，明显改善健康相关生活质量，并且约51%患者在Stretta术后停用了PPIs［19］。总的来说，Stretta术操作简便，只需在内镜下将装置贴合在食管壁上即可进行治疗，而且并发症少，可作为GERD安全可行的选择之一。

1.3 ARMS该方法应用内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosa resection，EMR）或内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）去除食管胃底连接处的半周或2/3以上的黏膜，形成相对狭窄，抵抗反流。研究表明，ARMS明显改善了GERD患者烧心症状，总体反流评分从5.2降到0.67；24 h Ph监测中，pH＜4所占时间比例从29.1%降低到3.1%，所有患者均可停用PPIs且无不良事件发生［20］。最近一种新型方法RAP（resection and plication）结合了ARMS和TIF的优点，首创用于治疗GERD。疗效显示患者的生活质量明显改善，10例患者中有8例摆脱了对PPIs的依赖［21］。目前已有的ARMS抗反流研究仍是小样本研究，仍需大样本及长期随访来证实该术式及其衍生术式用于GERD的可行性和有效性。同时，操作者需熟练掌握ESD技术，缩短手术时间，减少出血、穿孔等并发症的发生。

1.4 内镜下注射或植入技术该方法是将惰性材料，如聚甲基丙烯酸甲酯，注入或者植入到食管胃底连接处，使组织肿胀，形成一个解剖上的反流屏障。理论上这种方法是可行的，并且在动物实验上取得了一定效果；而多项临床研究表明，其疗效以及安全性较差，有损伤邻近结构如主动脉的风险［22］，需要进一步的探索与研究，暂时不推荐进行临床的应用。

内镜下各种新兴的治疗方式的确开始在治疗GERD方面崭露头角，但我们需要明确的是不可一味的进行盲目的尝试，正确掌握内镜治疗的适应症尤为关键，例如食管裂孔疝导致的GERD，≤2 cm的Ⅰ型滑动型食管裂孔疝可行内镜下治疗［23-24］，其他类型都是内镜的禁忌，需要外科手术治疗。同时，通过内镜治疗后，症状仍有反复的患者，及时通过外科手术治疗也能尽早缓解患者的痛苦。

2 外科抗反流手术

外科抗反流手术治疗GERD已有数十年的历史，并在腹腔镜的辅助下，不断的有新技术萌芽。现今在临床上应用的手术方式包括胃底折叠术、磁控括约肌增强技术（magnetic sphincter augmentation，MSA）、LES电刺激术及减肥手术。

2.1 胃底折叠术该方法是在腹腔内将食管胃底连接处进行彻底的解剖结构改造，将胃底进行折叠，形成全新的抗反流屏障，防止反流的发生。手术适用于以下患者：①需要长期使用PPIs；②尽管有大剂量的药物治疗，GERD症状仍有持续；③食管胃底连接处解剖结构破坏，如巨大食管裂孔疝；④内镜治疗效果欠佳且有并发症如食管炎、食管狭窄、Barrett食管等［25］。随着腹腔镜的出现，开腹手术逐渐被淘汰。目前常用的有Nissen手术（全胃底360°折叠术），Toupet术（270°胃底部分折叠术）和 Dor术（胃底180°折叠术）［26-27］。其中又以腹腔镜Nissen胃底折叠术（laparoscopic nissen fundoplication，LNF）应用最为广泛。最近Richter等［28］分析了包含1128名患者的7项实验，与TIF或者PPIs相比，LNF在增加LES压力和减少食管酸暴露时间方面有着更加优异的表现。LNF是一项操作难度较高的手术，15%～20%患者术后可能发生并发症，包括气胀综合征、吞咽困难、腹泻、迷走神经损伤和胃动力障碍［29-30］。

2.2 MSA该方法是将一串表面镀钛的环状磁铁在腹腔镜下植入食管胃底连接处，增加食管下括约肌的张力，防止反流，同时也保留了食管下括约肌的生理功能，允许打嗝与呕吐［31］。一项长期研究显示，在最初的100名受试者中，有烧心症状的患者从89%下降到12%，有中重度反流的患者从57%下降到1.2%，每日使用PPIs的患者由100%下降到15.3%，双剂量PPI使用的患者由36.0%下降到2.4%。但仍有3.4%～7%的患者由于吞咽困难、难以控制的反流或胸痛发生，需要移除MSA［32-33］。最近的一项meta分析显示，MSA在保留患者打嗝和呕吐能力方面明显优于LNF，而在出现腹胀、术后吞咽困难以及停用PPIs方面与LNF相比并无差异［34］。因此，MSA是除LNF外另一项可供选择的有效方式，目前报道认为磁体在体内腐蚀率低于1%，但磁体是否能够长期地存在于体内有待进一步观察。

2.3 LES电刺激术该方法是在腹腔镜下将两个电极和一个脉冲发射器植入到LES内，通过外部编辑器调节刺激的频率和强度，当有电刺激时，LES收缩，张力增加，预防反流。在多项研究中，短期电刺激LES可增加静息时LES压力，减少食管酸暴露时间，改善GERD患者生活质量，减少PPIs的使用，而不影响食管蠕动幅度或LES松弛能力［35-36］。Rodríguez等［37］对使用该术式治疗GERD的患者进行3年随访，发现植入的电极刺激仍能明显改善GERD患者的生活质量以及反流引起的各种症状，使24 h食管酸暴露时间由10%下降到3%，其中73%的患者食管酸暴露时间完全恢复正常，所有的患者均能停用PPIs，并且3年内无任何胃肠道副作用及相关不良事件发生。目前看来，LES电刺激术是一种安全有效的治疗方式，同时进一步大样本量的临床研究也是不可或缺的。

2.4 减肥手术肥胖也是GERD的一个重要的危险因素，脂肪因子与GERD的发生密切相关［38］，同时肥胖患者的内脏压力高会导致胃内压增高，形成有利于反流的压力梯度，他们相较于体重正常的人也更容易发生食管裂孔疝［39-40］。由于肥胖患者的手术风险较大，疗效较差，不推荐对其进行手术抗反流治疗，而是考虑对这些患者进行减肥手术［38］。 Thereaux等［41］对实施SG（sleeve gastrectomy）及RYGB（Roux-en-Y gastric bypass）手术的患者分析发现，在术前进行PPI治疗的患者中，SG患者术后4年继续进行PPI治疗的可能性高于RYGB患者（72.7%vs 59.2%，P＜0.001），可能与SG使His角（食管与胃底间夹角）消失、切断悬吊纤维及增加胃内压有关［42］。另有研究显示，RYGB除了能显著减轻患者体重外，还能减轻GERD症状，改善反流性食管炎，在长达3年的时间内减少食管酸暴露［43］。Parmar等［44］报道，RYGB手术对GERD非常有效，100%患者症状有所改善，80%患者能够停用PPIs。而最新一项研究表明，RYGB术后，约有22%的GERD患者症状仍然持续，可能与这些患者高食管裂孔疝发生率、LES低反应性及严重的食管运动障碍相关［45］。

3 结 语

GERD的发病率逐年增高，PPIs虽能有效缓解大部分患者的症状，但需要长期服用，这为患者带来一定的风险性，并且部分患者疗效较差。抗反流手术无疑是这部分患者的福音。内镜下抗反流手术在缓解GERD症状，使患者减少乃至停用PPIs方面有了一定的突破，但仍需进一步探索，未来有待成为治疗的GERD的首选；外科抗反流手术目前仍是治疗GERD的主要手段，但其相关的并发症也不容忽视。相信随着时代的发展，对GERD的研究将更加透彻，更多有效且安全的技术将会问世以显著提高GERD的治疗成功率。