椎间孔镜BEIS技术治疗高髂棘L5/S1腰椎间盘突出症的临床疗效

祖 丹 李钦亮 李士春

首都医科大学石景山教学医院 北京市石景山医院骨科 100043

椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症有着微创、并发症少、恢复快等优点，且具有与开放手术相似的临床疗效[1]。椎间孔镜技术根据工作通道位置大概可分为YESS、TESSYS、BEIS等技术，YESS、TESSYS等技术因穿刺角度的原因治疗高髂棘的L5/S1腰椎间盘突出症十分困难。而BEIS提高穿刺角度，能避开高髂棘及横突的阻挡，从而给治疗高髂棘的L5/S1腰椎间盘突出症带来了可能。我科于2018年2月—2019年1月采用BEIS技术治疗了10例高髂棘L5/S1腰椎间盘突出症患者，取得了良好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组10例患者均为单节段高髂棘L5/S1椎间盘突出所致的单侧症状，左侧4例，右侧6例；男6例，女4例；年龄25～55岁，平均年龄(40.20±9.39)岁；病程3～26个月，平均病程(17.50±6.72)个月。手术均由同一组医师完成。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)L5/S1椎间盘单侧突出，正位或侧位X线片上髂嵴高度位于L4椎体下终板以上[2]；(2)腿痛大于腰痛，直腿抬高试验阳性，S1神经受损的临床表现如肌力下降、感觉异常等。排除标准：(1)手术节段不稳定，动力位X线侧位片上椎间隙角度变化≥11°或椎体前后位移≥4mm即为腰椎不稳；椎间盘严重钙化；马尾神经损害。(2)腰椎结核、椎间盘炎、腰椎肿瘤等疾病。(3)合并严重全身疾病、出血倾向等不能耐受手术者。

1.3 手术方法 患者取健侧卧位，腰部垫高使腰椎稍向患侧凸，充分暴露腰部皮肤，C型臂X线下定位L5/S1椎间隙，穿刺点取患侧髂棘上缘2cm，旁开正中线12cm(根据患者体型调整)，常规消毒，铺无菌巾，取8号穿刺针沿穿刺路径以皮肤、皮下骶髂肌、腰方肌到达L5椎体上关节突尖部外下缘，将1%利多卡因逐层浸润麻醉，置入细导丝，沿细导丝分别置入一级扩张管、三级扩张管、工作套管，充分扩大手术通道，用TOM1号沿细导丝达到关节突，锤子缓慢敲砸进入骨质，继续TOM3号达到关节突骨质内，置入从小到大的型号环钻缓慢磨除关节突骨质，置入工作套管(理想的位置为：正位位于椎弓根内缘与棘突根部之间；侧位位于S1椎体后上缘)，接椎间孔镜显像系统和冲洗系统，连接双极射频刀头及磨钻。使用髓核钳、篮钳及射频刀头进行摘除椎间盘，行纤维环、后纵韧带、黄韧带成形；使用磨钻去除骨性组织，行椎间孔扩大成形、椎体骨赘切除、侧隐窝减压等操作。使用射频刀头对于镜下的出血点进行止血消融等。手术结束可见神经根及硬膜囊解除压迫，搏动可，术毕检查无活动性出血，退出工作套管，切口缝合1针，无菌敷料覆盖。

1.4 术后处理 术后给予抗生素24h。术后当天卧床，术后第2天佩戴腰围下地活动，避免剧烈运动。术后1周内卧床行双下肢直腿抬高及下肢屈伸功能锻炼、踝关节背伸、背屈功能锻炼。术后2～3周行腰背肌锻炼。坚持1个月。

1.5 评价方法 (1)患者术后并发症情况；(2)围手术期参数：住院时间、手术时间、术中出血量；(3)采用视觉模拟评分(VAS)评价术前、术后第1天、术后3个月患者腰部、腿部疼痛情况，VAS评分为0～10分，分值越高，疼痛越严重，临床疗效越差，反之，临床疗效越好。

2 结果

2.1 并发症 10例患者均未发生脑脊液漏、神经根损伤及感染等严重并发症。2例术后1周再次出现术前症状，VAS评分较术后第1天增加，较术前减少，1例口服药物好转，1例再次住院行输液保守治疗好转。所有患者均完成3个月的随访。

2.2 围手术期指标 住院时间3～6d，平均住院时间(4.20±1.03)d；手术时间75～120min，平均手术时间(97.50±14.19)min；术中出血量20～40ml，平均术中出血量(29.50±5.98)ml。

2.3 手术前后VAS评分比较 腰痛VAS评分术前、术后第1天、术后 3 个月 VAS 评分分别为(3.10±0.87)分、(1.90±0.74) 分、(0.90±0.57)分，术后第1天VAS评分较术前明显减小，差异有统计学意义(t=9.000，P<0.05)，术后3个月VAS评分较术后第1天明显减小，差异有统计学意义(t=6.708，P<0.05)。腿痛VAS评分术前、术后第1天、术后 3个月VAS评分分别为(6.40±1.07)分、(3.20±0.63)分、(1.10±0.57)分，术后第1天VAS评分较术前明显减小，差异有统计学意义(t=11.012，P<0.05)，术后3个月VAS评分较术后第1天明显减小，差异有统计学意义(t=7.584，P<0.05)。

3 讨论

L5/S1腰椎间盘突出症可以行经皮内镜腰椎间盘髓核摘除手术治疗。一般突出的类型属于中央型、旁中央型等伴或不伴有轻度脱出的类型可应用椎板间入路，因椎板间入路需术中牵拉硬膜囊、神经等结构从而需全麻[3]，导致部分患者拒绝此手术，但对于高髂棘、横突肥大等患者传统的YESS、TESSYS因穿刺路径受此结构阻挡无法完成穿刺[4]，椎间孔镜BEIS(Broad Easy Immediate Surgery)技术一是通过减少旁开距离而增加工作通道在冠状面上的角度，提高此角度可有效避开高髂嵴和横突所致的阻挡；二是通过提高穿刺点在上关节突的位置，BEIS穿刺点为上关节突尖部(X线侧位位于上位椎体椎弓根下缘切迹与下位椎体上关节突嵴投影相交点)，较TESSYS入点更高，从而进一步可以避开髂棘、横突等结构。同时，穿刺点的提高可磨除的上关节突结构较少(上关节突前端及腹侧的磨除)，对脊柱稳定性无明显影响，通道可进行头尾侧一定程度的摆动，镜下可观察到出口根及侧隐窝水平的椎管结构，可充分摘除脱出、游离的髓核组织，降低了术后残留椎间盘组织的概率。因BEIS技术将工作套筒放置于硬膜囊前方，后纵韧带后方的间隙内，对椎间盘、后纵韧带无明显医源性损伤，有研究显示YESS、TESSYS等手术对椎间盘、后纵韧带破坏是术后椎间盘突出复发的重要因素[5]。

BEIS技术的手术要点：(1)体位一般采取健侧卧位，这样能够使手术节段的椎间孔扩大，利于放置工作通道，避免穿刺过程中损伤出口神经根。侧卧位在处理L5/S1节段时较TESSYS技术优势更为明显。(2)术中局部麻醉情况：利多卡因溶液20ml，稀释于生理盐水30ml中，共50ml。麻醉部位：皮肤、皮下；深筋膜、上关节突及周围(尖部、体部、基底部)，这样麻醉可使手术时患者无异常感觉。(3)神经根减压松解术镜下结束标准：①神经根周围充分的空间减压；②充分减压后的神经复位回落；③神经根表面血管充盈；④硬膜囊、行走跟、出口根均搏动明显；⑤直腿抬高试验时可见神经根滑动。

BEIS技术缺点：因穿刺需精确，所以术中透视次数较多，但手术过程可模拟，通过10例患者左右手术可基本掌握穿刺技术，减少术中透视次数。

本组病例有2例患者术后1周再次出现下肢疼痛，但均较术前程度轻，考虑与术后神经水肿有关，行药物保守治疗症状缓解。如术后症状与术前相同或者重于术前症状，认为有可能为髓核残留或椎间盘再突出，有可能需要再次手术治疗。同时，椎间孔镜术后复发的概率也与术后康复锻炼及腰部保护有密切关系，不良的生活习惯如弯腰、重物、长时间保持一个姿势亦可加重腰椎间盘退变。

综上所述，椎间孔镜BEIS技术因改良了穿刺，治疗高髂棘的L5/S1腰椎间盘突出症安全、有效、微创、恢复快，技术可重复性好，通过临床技能训练可熟练掌握。