对1例吸入性肺炎的药学监护

徐文俊，陆康生，朱 华，黄 洁，方 洁

1 江苏省苏北人民医院，扬州大学临床医学院 药学部，扬州 225001；上海交通大学医学院附属瑞金医院 2 重症医学科，3 药剂科，上海 200025

吸入性肺炎是指口咽分泌物、胃内容物或其他刺激性液体被吸入下呼吸道，吸入时将咽部定植菌带入肺内，以至引起肺化学性损伤，或同时继发细菌性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征[1，2]。临床表现为咳嗽、发热和呼吸困难。危险因素包括神经系统疾病、食管疾病、意识丧失、呕吐等[3]。主要治疗方式为气道局部处理、肺功能支持治疗、抗炎与抗感染[4，5]。其中有关糖皮质激素用于化学性肺炎治疗尚存争议[6]。

本文针对1 例院内发生的吸入性肺炎患者，临床药师从抗菌药物治疗方案、质子泵抑制剂与糖皮质激素合理应用等方面实施了药物治疗过程中的药学监护，使患者达到很好的治疗效果，为临床工作累积了经验。

1 病例资料

患者女性，40 岁，体重50 kg。2019年1月8日因“胆总管结石，胆囊结石”收住入院。9日行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP 术），12日行腹腔镜胆囊切除术（LC 术）。13日患者突发急性呼吸衰竭，血压108/65 mmHg，心率125 bpm，血氧饱和度43%，呼吸频率44 次/分。予去甲肾上腺素泵入，气管插管机械通气。插管后氧饱和度持续降低，行X 线胸片示右肺不张，考虑食物误吸可能。行纤维支气管镜检查，见气管通畅，管腔中较多黄浓分泌物，下叶基底段最明显，负压吸引出较多分泌物，患者意识转清，氧饱和度升至97%。患者血流动力学不稳定，大剂量去甲肾上腺素应用，病情危重转入ICU 作进一步治疗。14日，T 39.0 ℃，WBC 21.98×109/L，N% 93.0%；CRP 128mg·L-1；血气分析：pH 7.50，PaO232.12 kPa，PaCO23.24kPa，SB -2.7 mmol·L-1；胸片示右上肺片状高密度影，考虑肺不张，右下肺小斑片影。再次行纤维支气管镜术，未见阻塞。

诊断：①吸入性肺炎；②Ⅱ型呼吸衰竭；③肺不张（右肺）；④胆囊结石伴慢性胆囊炎（LC 术后）；⑤胆总管结石（LC 术后）。

患者病情危重，在药物镇静中呼吸机辅助通气。完善相关检查，再次行纤维支气管镜肺泡灌洗，给予亚胺培南西司他丁（0.5 g ivgtt q6h）联合去甲万古霉素（0.8 g ivgtt q12h）经验性抗感染，去甲肾上腺素维持血压，动态观察感染指标并作病原学检查，待病原学证据明确后调整抗生素。查体：T 39.2 ℃，送血培养后物理降温。听诊右肺呼吸音低，两肺可闻及湿罗音，右上肺明显。WBC 10.18×109/L，N%81.0%；血气分析：pH 7.37，PaO211.96 kPa，PaCO25.01 kPa，SB -3.3 mmol·L-1；CRP 128 mg·L-1。入ICU第3 天，T 38.9℃，考虑可能由于局部误吸物的化学性刺激诱发的炎症反应，给予甲泼尼龙（40 mg iv qd）抗炎，奥美拉唑（40 mg ivgtt qd）预防消化道出血。糖皮质激素使用第2 天，T 37.3 ℃，血常规正常，CRP 40.2 mg·L-1，降钙素原0.21 ng·mL-1，症状好转，考虑降阶梯治疗。抗感染方案更换为哌拉西林他唑巴坦（4.5 g ivgtt q8h）联合去甲万古霉素（0.8 g ivgtt q12h）。第7 天，临床医生评估病情后拔除气管插管，给予双通道鼻导管吸氧。第8 天，体温及感染指标正常，痰培养为肺炎克雷伯菌（2+），对碳青霉烯类敏感，停用去甲万古霉素，继续哌拉西林他唑巴坦抗感染。

治疗10 天后，患者病情改善，稳定后转入普通病房。

2 用药分析与药学监护

2.1 吸入性肺炎的治疗策略

吸入性肺炎临床综合征可根据吸入物的性状、肺部疾病的发病机制和症状，分为因胃酸引起的肺损伤所致的吸入性肺部炎症和因上呼吸道或胃部细菌感染导致的吸入性肺炎[7]，两者治疗策略不同。对因胃酸导致的吸入性肺部炎症治疗原则主要是肺功能的支持治疗；对因细菌感染导致的吸入性肺炎主要是抗生素治疗[8]。然而，鉴别吸入性肺部炎症和吸入性肺炎比较困难，吸入性肺炎常继发为吸入性肺部炎症，临床常使用抗生素预防可能潜在的感染。Rebuck JA 等[9]对ICU 重症患者怀疑为吸入性肺炎调查发现，大多重症患者均进行抗生素治疗，72.4%的患者给予经验性抗感染。有研究认为，应早期、经验性地使用广谱抗生素，而后的72 h 内根据细菌培养及影像学结果等逐步降级或停用抗生素[10]。

2.2 抗菌方案的制定与调整

本例患者于住院期间发生误吸，病情危重，初始方案考虑口腔常有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌及其他革兰阴性杆菌等定植，给予亚胺培南西司他丁联合去甲万古霉素。临床药师建议，该方案治疗3 天后，应根据病原学检查结果、感染指标、临床症状及影像学检查报告等作综合评估后进行调整。

该方案治疗3 天后，感染指标逐渐下降，体温从39.7 ℃降至38.5 ℃。临床医生考虑此时发热为炎症反应，可能存在因胃酸误吸导致肺组织化学性损伤，予甲泼尼龙（40mg iv qd）抗炎，奥美拉唑预防消化道出血。临床药师认为，化学性肺损伤导致的肺组织炎症可能存在，但仍不排除细菌感染可能，抗感染方案可暂时维持。第5 天患者体温正常，感染指标趋于转良，病原菌仍不明确，但临床症状逐渐好转，临床医生和临床药师同时认为应进行降阶梯治疗，将亚胺培南西司他丁降级为哌拉西林他唑巴坦。第7 天，痰培养确认肺炎克雷伯菌（2+），药敏示对碳青霉烯类和哌拉西林他唑巴坦均敏感。患者症状逐渐好转，临床药师认为，细菌学证据提示肺炎克雷伯菌，去甲万古霉素已使用7 天，继续使用依据不足，可于次日停用、继续单用哌拉西林他唑巴坦抗感染，临床医生采纳建议。

2.3 糖皮质激素对治疗的影响

患者在ICU 治疗第3 天，血常规正常，CRP 和体温仍较高，临床医生考虑存在因误吸胃液导致的肺部化学性损伤，加用小剂量甲强龙抗炎（40 mg iv qd），奥美拉唑预防消化性溃疡。然而，糖皮质激素治疗化学性肺炎虽有很长历史，但仍存争议。临床药师认为，患者在较强抗菌药物联合覆盖治疗后仍高热不退，不排除为化学性损伤所致的炎症，小剂量的激素使用可能对患者肺部炎症的改善有帮助，但需注意疗程，并监测患者的神经系统症状，以防亚胺培南西司他丁和糖皮质激素的不良反应发生。

2.4 质子泵抑制剂对治疗的影响

临床常用质子泵抑制剂（PPIs）治疗胃食管反流、消化性溃疡、上消化道出血等病症。研究认为，PPIs 是肺炎发生的风险因素，3 个大型病例对照研究证实，PPIs 会使肺炎风险增加[11-13]，因PPIs 可使胃内的pH 增高，使革兰阴性杆菌易于定植，进而在误吸情况下由消化道进入呼吸道而感染。

该患者入住ICU 后，考虑存在因胃酸导致的肺部炎症，且处于应激状态，给予PPIs 预防应激性溃疡并保护胃黏膜，共使用8 天。然而，因患者气管插管致解剖屏障破坏，上消化道的定植细菌更有可能进入下呼吸道而致肺部感染。赵倩瑜等[14]收集65 例入住ICU、且存在误吸风险的医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）的临床资料，以是否使用PPIs 进行分组，对2 组肺炎的进展和预后作了比较：应用PPIs 的HAP 患者抗感染效果较未使用者差。临床药师建议，应用PPIs 需评估使用疗程，严密监护PPIs 可能导致的肺炎及腹泻，以防止患者出现好转则再感染现象。

3 小 结

在吸入性肺炎治疗时，应综合考虑化学性损伤及可能的细菌感染。在病情危重且病原菌未知时，治疗方案可考虑覆盖革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌等病原体，此谓经验性治疗；在病原菌明确后，应积极评估疗效予以降级。临床药师认为，对于吸入性肺炎可能引起的化学性损伤，可用小剂量糖皮质激素短期进行抗炎治疗，病情好转后宜及早停药，避免过度使用产生不良反应。同时，要关注PPIs可能对患者的感染有影响，建议临床使用时注意疗程，以防止出现吸入性肺炎好转则再感染现象。该例整个治疗过程中，临床药师积极配合临床医生制定并优化治疗方案，利用临床药学知识，充分发挥用药监护的作用，促进了抗感染药物、糖皮质激素、质子泵抑制剂等的合理应用。