重视对病前状态的临床研究*

刘 斋 何 丽 刘 璠 吴冬雪 任庆云

随着医学科学研究的不断发展，人类的寿命明显延长，疾病的发病率和死亡率明显降低，但是，仍有许多疾病应用目前的医学方法不能治愈。这就使得疾病病前状态研究的重要性更为突出。所谓病前状态，是指人体由健康向疾病转化的状态，又称为第三状态或中间状态，在中医中属于“未病”范畴。

1 病前状态的发生发展符合矛盾转化的普遍规律

病前状态是客观存在的，例如，高血压病的临界高血压(又称为高血压前期)，糖尿病中的血糖调节异常，亚健康等，都属于病前状态。根据疾病的发生发展规律，任何疾病都应该有其相应的病前状态，随着基因检测技术、医学检验技术及医学影像技术的不断发展，相信会有更多疾病的病前状态被发现，对病前状态本质的认识、及时诊断和有效地干预，对于预防疾病和延长病人的寿命都具有重要的临床意义。运用矛盾转化的规律分析、认识病前状态的发生、发展规律，是健康还是病前状态，疾病的相互转化过程，驾驭矛盾转化的发生发展过程，促使矛盾向有利于健康的方向转化，是目前医学研究的重要任务和面临的挑战。

人体生命的特征是新陈代谢，在这个过程中人体通过不断地与外界环境进行着物质及能量的交换，来维持正常机体的稳态，各种致病因素引起的机体稳态的破坏和代谢、机能、结构的损伤，导致人体出现病前状态甚至疾病。人体的生命活动是一个复杂的矛盾斗争的过程，健康与疾病既互相关联，又互相对立，相互转化。也可以说，健康与疾病是人体生命活动过程中两种不同的状态，也是生命活动中的一对基本矛盾。矛盾转化是由一种质态向另一种质态、由肯定向否定的飞跃，这种飞跃不能直接完成，必然要经过一定的阶段或环节逐步实现，即过渡阶段，又称为矛盾的中介环节；中介在矛盾转化过程中的存在不仅是必然的，也是必要的[1]。从健康到疾病是一个质变过程，质变过程可以通过渐进变(量变到质变)方式来完成，也可以通过突变的方式来完成。而任何疾病的过程都要经过中间状态，即过渡状态，又称为病前状态。正如黑格尔[2]所说：“一切有生命的活动本身都是过程，都是间接性的。”由健康向疾病发展过程，也是矛盾转化的过程，中间环节存在于过程之中。采取积极有效的干预措施和方法，促进矛盾的中间环节向有利的方向转化，即促使由病前状态向健康状态顺转，控制或抑制向不利的方向即疾病的方向逆转。

2 对几种常见病病前状态的认识及干预策略

2.1 对亚健康状态的认识与干预策略

亚健康概念最早由前苏联学者布赫曼教授于20世纪80年代中期提出,是指人体除了健康和疾病状态外,还存在介于两者之间的第三种状态,又称为亚临床状态或病前状态[3-4]。据2015年公布的《中国人健康大数据》显示，我国居民亚健康人群占76%[5]。亚健康是人体介于健康与疾病之间的过渡环节,在一定的条件下，既能够转化为疾病状态，也能够转化为健康状态。研究表明,长期处于亚健康状态容易导致代谢性疾病、恶性肿瘤、心脏血管疾病和消化及呼吸系统等疾病。亚健康的发生可能与人类的生活方式、社会环境及生态环境等方面的系统失衡密切相关。随着社会竞争越来越激烈,日趋增加的生存压力打破了人体的生理机能与社会压力之间的系统平衡,长此以往则导致人的内分泌及神经系统的功能紊乱、微循环紊乱、心理失衡以及机体抵抗力下降,反复的恶性循环,机体就会从健康状态转化为亚健康状态,最终发展为疾病[6-7]。亚健康状态具有可逆性，是其最重要的特征之一，利用这一特征使得处于亚健康状态的机体转化为健康状态是亚健康研究的主要任务。迄今为止，还没有针对亚健康状态的特异性干预手段，已报道的研究中所采用的干预方法可以归结为以下几种：(1)疗养、音乐治疗、精神疗法等方法，缓解压力紧张，消除心理疲劳，可以在改善亚健康者症状的同时提高其生活质量；(2)改变不良生活方式，通过加强体育锻炼以及开展健康教育、促进健康行为等方法对亚健康状态人群进行干预；(3)根据传统的中医理论对亚健康者进行辨证论治，包括推拿、针灸、中药等多种治疗方法对亚健康状态人群进行干预[8-9]。

2.2 对血压升高与高血压的认识与干预策略

临床上高血压大多为慢性经过，都有一个从正常血压逐步演变发展为高血压的过程，理论上每一个高血压患者都有一个时间长短不等的血压升高期，又称为高血压前期或临界高血压阶段，即血压正常→血压升高→高血压的发展模式。血压升高是血压正常和高血压的一个中间过渡状态。2017年美国心脏病学会/美国心脏协会高血压指南将高血压定义为:在2种及2种以上场合仔细测量2次及2次以上血压数值的均值≥130/80mmHg；1级高血压为130～139/80～89mmHg,2级高血压为≥140/90mmHg；血压升高是收缩压120mmHg～129mmHg，且舒张压<80mmHg[10]。我国在2010年重新修订《中国高血压防治指南》时，仍将血压分为正常血压、正常高值和高血压三类，高血压的标准定义为收缩压≥140mmHg，或舒张压≥90mmHg，正常高值血压为收缩压120mmHg～139mmHg，或舒张压80mmHg～89mmHg[11]。我国一项对11个省份 35岁～64岁人群的研究发现:高血压前期发生率约为21.9%，女性(18.0%)低于男性(25.7%)，南方低于北方，且高血压前期人群与正常血压人群相比较具有更多心脑血管危险因素[12]。日本一项研究显示，在平均为11.8年的随访期间，有26.1%高血压前期(120～139/80～89mmHg)者进展为高血压(≥140/90mmHg)，而血压正常人仅有6.6%发展为高血压[13]。

高血压是由于遗传因素与环境因素相互作用引起的。有足够的证据表明限制食盐的摄入量(减盐)可以降低血压正常人、临界高血压及高血压病人的血压[14]。在我国，有27.0%的正常血压人群和58.7%的高血压人群是盐敏感性高血压。2012年世界卫生组织推荐成人摄盐量<5g/d,而我国食盐的摄盐量远高于这个值，南方平均食盐摄入量为8g/d～9g/d,北方地区为12g/d～18g/d[15]。笔者认为，预防早期高血压(即临界高血压)的发生可以有效减低高血压的发病率，而减盐是预防早期高血压(即临界高血压)的有效措施。近年来，我国政府及卫生部门一直倡导减盐工程，但由于我国是一个多民族人口众多的大国，减盐的推广并不十分理想。笔者认为，开展适合我国国情的减盐策略，对于防止临界高血压发生及进展过程具有重要意义。应用科学的辩证思维方法指导我国居民减盐的开展与管理，使临界高血压向正常血压顺转，或处于稳定状态，防止其向高血压状态转化。盐摄入量过高可以增加血压升高的发病率，而盐摄入量过低(<2g/d)则也可以增加心血管事件的发生，根据我国人群地域和职业的不同，适当地减盐，每日盐摄入量在5g/d～6g/d可能是预防和治疗临界高血压及高血压的关健。对于血压正常人群、临界高血压及高血压的病人分别实施平衡进盐、低盐及限盐干预措施。正常人群及非盐敏感性临界高血压及高血压患者适当限制食盐的摄入，对于重体力劳动出汗较多的人群应该量出为入、适当增加盐摄入量，即平衡进盐，每日进盐5g～7g为宜，临界高血压的病人，适当限制盐摄入量，以 5g/d～6g/d为宜，而高血压病人应该较严格限制食盐摄入量，以4g/d～5g/d为宜。

2.3 对糖尿病前期与糖尿病认识和干预策略

糖尿病是由遗传因素和环境因素相互作用而引起的一组代谢异常的复杂性疾病。近年来,随着社会经济的发展,人口老龄化以及生产生活方式的转变,全球糖尿病患病率快速增加，已经成为危害人类健康的公共卫生问题。中国成人糖尿病的患病率为13.87%～27.88%。糖尿病前期是处于糖代谢正常和糖尿病的中间状态，又称为糖调节受损。2010年《中国2型糖尿病防治指南》将其定义为个体血糖升高但尚未达到或超过糖尿病诊断切割点的时期，包括空腹血糖受损(impaired fasting glucose,IFG) 和糖耐量受损(impaired glucose tolerance,IGT)，糖调节受损的患病率为14.22%～15.26%[16-17]。1999年世界卫生组织的糖尿病诊断标准:正常人空腹血糖<6.1mmol/L;IFG:空腹血糖6.1mmol/L～7.0mmol/L且2h血糖<7.8mmol/L;IGT:空腹血糖<7.0mmol/L且2h血糖7.8mmol/L～11.1mmol/L;糖尿病:空腹血糖≥7.0mmol/L或2h血糖≥11.1mmol/L。多项研究显示，高血压、高血脂、腹型肥胖、总胆固醇过高、甘油三酯过高和高密度脂蛋白胆固醇过低、年龄≥40岁、一级亲属糖尿病史均为糖尿病前期及糖尿病的危险因素[18-19]。对有这些危险因素的高危人群尽快采取相应的干预措施，从而降低糖尿病前期的患病风险进而有效控制糖尿病及其并发症的发生发展。糖尿病前期是过渡为糖尿病的重要阶段，同糖尿病和脂代谢紊乱一样，是代谢综合征的重要组成部分。赵娅等[19]研究显示，IFG+IGT组糖尿病年转变率(10.5%)高于IGT组( 5.0%)、IFG组(4.2%)，而IFG组与IGT组间无差异；提示糖代谢正常、糖调节受损及糖尿病的发展过程是一个由量变到质变的过程。对糖尿病前期状态及早合理地实施干预，预防糖尿病发生，是今后治疗的重点，也是世界各国共同面临的挑战。以矛盾转化的辩证思维方法指导血糖调节异常的干预治疗，把血糖调节异常视为血糖正常、糖尿病相互转化的过渡环节，治疗的目的是促进血糖调节异常平衡状态向血糖正常状态转化，或延迟血糖调节异常平衡状态向糖尿病的平衡状态转化的时间。根据血糖调节异常的水平、发病时间及遗传等因素分别实施：自由平衡、保持平衡和控制平衡策略。自由平衡是指对初期、轻度血糖调节异常的病人可采取减低体重等非药物疗法，依靠机体自身调节机能，血糖调节异常的部分病人可能会维持不变或自由转换为血糖正常状态，保持平衡是指非药物治疗3个月～6个月血糖没有恢复到正常水平的血糖调节异常患者应用非药物治疗加适当的药物治疗，如使用二甲双胍缓释片[20]或者西格列汀[21]使其维持现有的平衡状态，不发展为糖尿病。由于IFG+IGT人群糖尿病的转变率最高，甘油三酯为糖尿病前期转归为糖尿病的危险因素[19]，控制平衡是指对于血糖调节异常合并有高血压或高血脂尤其是甘油三酯增高患者在给予二甲双胍或/和西格列汀的基础上，给予相应的降压药(卡托普利)及降血脂药物(普伐他汀)[22]，控制病情延缓其发展成为糖尿病。

总之，加强对各种常见病病前状态的认识，对疾病的预防及早诊早治具有重要的现实意义，临床医生应该对此加以重视和不断地深入研究，为各种病前状态提供有效的治疗和干预方法。