身体经验的医学化*——以经前期综合征为例

吴 苗 唐文佩

自古以来，女性在月经期间就有着诸多禁忌，人们对月经的描述充斥着矛盾的话语：一方面它是不洁的污染物，违背了正常的身体秩序，另一方面又与女性气质相联系，象征着身体更新、性成熟与生殖能力[1]。19世纪以来，在近代生物医学的解释框架下，女性的身体常常是柔弱易病的，其特殊的生殖系统，被当作疾病与问题的来源[2]。20世纪70年代，“医学化”的研究框架逐渐成型，它指代一种过去不认为是疾病的身体经验或生命过程，被交由医务人员治疗的复杂过程[3]。其中，女性身体经验的医学化在女性主义浪潮的推波助澜下备受关注，它被认为是性别政治存在的有力佐证，即从来没有独立于社会脉络之外的医学进展，其一直呼应着两性不平等的意识形态；同时，也是透视身体历史性的棱镜，即特定的知识框架、术语及治疗方式也在不断重塑着人们感知自己身体的方式。本文考察“经前期综合征”的疾病建构过程，探讨这一女性身体经验医学化之经典案例的多重侧面和复杂影响。

1 从“经前期紧张”到“经前期综合征”

1931年，美国医生弗兰克(Frank R.)[4]在《神经病学和精神病学档案》杂志上首次使用了“经前期紧张”(premenstrual tension)这一术语。文中指出部分患者主诉在月经前的7天～10天里会出现一种莫名的紧张感，主要表现为不安、易怒以及通过一些愚蠢行为寻求缓解的渴望。这些痛苦往往十分剧烈，甚至会导致一些危险行为(如自杀)，而月经开始后这些身体和情绪上的不适便会缓解。患者不仅自身深受其苦，还为这些行为殃及家人而感到愧疚。通过15例临床观察，弗兰克认为这些症状是由肾脏排泄功能障碍导致的雌激素过度积累造成的，建议通过促进雌激素排泄治疗之。一般认为，弗兰克是将月经相关症状视为疾病实体的第一人，尽管他日后并未就“经前期紧张”展开进一步研究，这一术语却被沿用下来，通常用于少数症状特别严重的女性，如女囚犯或精神病患者。

1953年，英国内科医生格林(Greene R.)和全科医生道尔顿(Dalton K.)[5]在《英国医学杂志》上发表论文，首次使用了“经前期综合征”(premenstrual syndrome，PMS)这一术语。她们指出，弗兰克提出的“经前期紧张”并不恰当，因为“紧张”只是这一综合征的众多症状之一，使用“经前期紧张”会导致没有紧张症状或紧张症状被其他症状掩盖时发生漏诊。她们认为“经前期综合征”这一术语也不尽如人意，因为虽然大部分情况下症状出现在经前期，但也有在排卵期甚至月经开始的前两天仍有症状的情况，或许“月经综合征”(menstrual syndrome)更为恰当，但又容易被误解为“症状只出现在月经期间”。在充分考量了几个术语的利弊之后，格林和道尔顿决定使用“经前期综合征”代替“经前期紧张”，以指代经前期、经期或排卵期出现的头痛、恶心、易怒、抑郁、昏睡、水肿等一系列精神症状和躯体症状。随后，她们借助84例临床观察，指出PMS是由雌孕激素比例失调引起的水潴留所致，建议注射或口服孕激素以缓解症状。

PMS这一新名称的启用是女性月经周期医学化的重要一步，因为一旦某种现象被标记为综合征，它就会被认真对待并被视为需要医疗干预。此后的数十年间，道尔顿一直致力于PMS的研究和推广，撰写了专业书籍《经前期综合征》(ThePremenstrualSyndrome,1964年)、《经前期综合征与黄体酮疗法》(ThePremenstrualSyndromeandProgesteroneTherapy,1977年)和科普书籍《每月一次》(OnceaMonth,1979年)。20世纪70年代兴起的PMS诊所、PMS研讨会以及大众普及手册的出现均与道尔顿的工作有关。她将女性视为激素的无辜受害者，呼吁通过激素治疗缓解女性身体上的痛苦，同时也减轻不可控行为给她们带来的愧疚感，而丈夫通常都十分满意妻子的治疗效果，称赞她们在治疗后犹如新婚[6]。

在道尔顿医生的影响下，病因学上，诸如维生素B6缺乏、单胺脱氧酶活性高、催乳素水平增加以及对β-内啡肽反应性降低等解释都曾被提出；治疗上，除了她所提倡的黄体酮疗法，包括压力管理、健康生活方式以及各种对症治疗(如利尿剂、抗抑郁剂)在内的各种疗法都曾被使用。尽管如此，医学界对PMS存在与否始终持怀疑态度，主要是源于其研究的“科学性”问题，即大部分研究存在方法上的瑕疵，包括对象选取偏差、缺乏对照组、不可重复等种种问题[7]。理查森(Richardson J.T.)[8]的研究表明，不管采用何种治疗方式，几乎所有的非对照性试验都显示治疗有效，而所有的双盲对照试验则都显示治疗无效，也就是说，各种形式的治疗都可能只是安慰剂效应。1977年，普林斯顿大学心理学系教授鲁布尔(Ruble D.N.)[9]设计了一组精巧的双盲对照试验来考量社会心理因素对PMS发生的影响。研究选择了44位普林斯顿大学的学生，告知她们将参与的是一项避孕研究，一种新技术可以通过脑电图准确预测其月经的日期，试验中假意读取她们的脑电信息，随机告知一组受试者其处于经前期，月经会在一两天后到来；告知另一组受试者其处于月经间期，至少10天以后月经才会到来，随后填写月经压力问卷。结果发现，相信自己处于经前期的受试者报告诸如水潴留、疼痛、饮食习惯改变等身心症状的比例要远远高于相信自己处于月经间期的受试者。这一试验有力地表明，“习得性关联”(learned associations)会显著影响女性对自身身体状态的描述。

20世纪80年代之前，关于PMS的讨论主要限于医学话语之中，PMS被视为个别女性的问题，对于那些症状特别严重的女性，医生才会给出治疗建议。然而，两则轰动一时的审判，使得PMS迅速进入公共话语之中，激发了关于PMS对女性行为影响的第一次公开讨论。1981年，在英国的两起女性谋杀案审判中，道尔顿医生作为专家证人出庭，指出PMS是导致被告人行为极端的关键因素，因为这一综合征会使得血液中肾上腺素积聚，从而导致愤怒、攻击性、焦躁和失去自我控制[10]。法庭最终接受了这一减责请求，将罪责从谋杀罪降至为过失杀人罪。这两起审判被世界各地的媒体广泛报道，记者们在关注案情的同时也向人们介绍PMS的概念、病因与治疗，并暗示月经前的激素波动会使原本温和的女性变得易怒、暴力、不受控制，甚至成为危险的罪犯[11]。

2 PMS相关疾病成为一种精神疾病

20世纪80年代，精神病学家们开始关注PMS，并着力将其纳入《精神疾病诊断与统计手册》(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，DSM)之中。DSM被视为精神卫生专业人员的基本参考书，它所提供的诊断标准被认为是精神病学专业对精神障碍诊断所达成的共识，亦为大多数保险公司所使用。1985年6月，美国心理学会(American Psychological Association，APA)成立了以精神病学家和PMS研究者为主的顾问委员会，提议将经前期焦虑障碍(premenstrual dysphoric disorder，PMDD)纳入DSM第三版修订版(以下简称“DSM Ⅲ-R”)之中。PMDD是PMS的一种严重形式，以情绪症状为主要特征，包括烦躁、抑郁、情绪不稳定、焦虑、失控、注意力不集中和疲劳。该顾问委员会以11票赞成、1票弃权的投票结果通过了这一提议。

然而，此举遭到来自APA内部持女性主义观点的精神病学家们的激烈反对。经过长达一年的争论，1986年6月，APA董事会投票通过将诊断标准更为严苛的PMS相关疾病——晚黄体期焦虑障碍(late luteal phase dysphoric disorder，LLPDD)纳入到DSM Ⅲ-R之中。较之PMDD，LLPDD要求这种伴随月经周期出现的、可预测的情绪症状需严重到干扰个体的人际关系、工作和社会生活，且未被确诊为抑郁、焦虑等其他人格障碍。1987年，APA董事会再次投票决定将LLPDD放在“研究附录”中，置于“建议进一步研究的诊断范畴”之下。也就是说，这一诊断虽未获得基本诊断的官方地位，也无法给予第三方保险支付，但其后续研究是被鼓励的。

DSM Ⅲ-R一经出台便引起了社会各界的强烈质疑。鉴于此，顾问委员会主席斯皮策(Spitzer R.L.)[12]撰文解释了将PMS相关诊断纳入DSM的主要考虑：即许多女性与月经相关的不适十分严重，而PMS的定义却十分模糊，大部分医务人员不知道如何区分和治疗这一综合征，患者或被诊断为痛经之类的生理疾病，或被诊断为抑郁、人格障碍之类的精神疾病，或干脆没有得到任何诊断。因此，临床工作者迫切要求建立一个明确的诊断标准，研究者也需要这一标准以选取合适的研究对象。当被问及“在对PMS的病因学和治疗方法都知之甚少的情况下将其纳入官方分类手册是不是为时过早”时，斯皮策以“社交型人格障碍”为例，表示DSM已有纳入一些病因尚不清楚的疾病的先例。至于“会不会加深对女性激素不稳定的刻板印象”、“会不会致使女性在工作中被污名化”之类的问题，斯皮策均乐观地给出了否定的答案。

1994年，DSM第四版(以下简称“DSM-Ⅳ”)出版，鉴于鲜有研究能够支持LLPDD是一种不同于PMS的诊断类别，该版放弃了这一术语，重新启用最初提议的PMDD，仍将其置于“研究附录”之中。尽管仍未进入基本诊断之列，PMS与抑郁症的关联性却被进一步强化，原本用来治疗抑郁症的选择性血清素再吸收抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)也逐渐取代激素制剂，用于治疗PMDD。1998年10月14日，著名SSRIs类药物——氟西汀(Fluoxetine)，商品名百忧解(Prozac)的生产厂商礼来公司(Eli Lilly and Company)资助了一场关于PMDD的小型圆桌会议。大约一年后，题为“PMDD是一种独特的临床实体吗？”的会议记录发表在一份医学期刊上，作者是14名来自高校、医院、科研院所的专家，文末致谢了参会的6名美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)的工作人员，2名妇女健康研究会(Society for Women's Health Research)成员和4名礼来公司的代表。

这篇会议记录显示，与会专家就PMDD的诊断标准、流行病学、症状分布、家族遗传史、心理社会功能、长期合并症、生物学特征、治疗后果、治疗方法的安全性等方面展开了广泛的讨论，学者们坦言目前关于PMDD的发病率、年龄分布、家族史、生物学标志等方面的研究依旧十分匮乏且相互矛盾，基于评估量表的诊断也常常伴有假阳性、假阴性等问题，但最终仍得出结论：“该小组达成共识，即PMDD是一种独特的实体，其临床和生物学特征均与其他障碍中所见到的不同。因此，可以评估PMDD潜在治疗方法的相对安全性和有效性，并且实际上，许多在场的人也都认为现在已经有足够的证据支持将SSRIs用于这种疾病。”[13]健康作家莫尼汉(Moynihan R.)[14]指出，这是一种以学术研讨为名来贩卖药物的营销方式，“制药公司着力创造一种疾病，进而将之与一种药物相匹配”。这篇会议记录在有争议的情况下宣称PMDD真实存在，接下来长篇累牍地描述氟西汀如何有效地改善PMDD患者的情绪状态，读起来如同礼来公司的药物广告。

2000年7月，FDA批准礼来公司的抗抑郁剂氟西汀以新的商品名Sarafem用于治疗PMDD的附加适应证。礼来公司称，鉴于百忧解治疗抑郁症已深入人心，启用新商品名是为了避免与之相混淆。Sarafem的粉紫色包装和名字本身都为女性精心打造，然而同样剂量的药物价格却高出以前的3倍以上[15]。2000年，DSM第四版修订版(DSM-Ⅳ-TR)出版，PMDD依然位于“研究附录”之中。2013年，DSM第五版(DSM-Ⅴ)出版，PMDD终于作为“抑郁症”的一个亚型正式进入了DSM的主体部分。正如女性主义学者克莱斯勒(Chrisler J.)和卡普兰(Caplan P.)[16]所言：“将PMDD纳入DSM的重要性不可小觑。如果说对英国两起刑事案件的报道使得公众相信PMS会对人际关系构成严重威胁，DSM则使许多心理治疗师相信PMDD是一种精神疾病。”

3 PMS对女性身体经验的重塑

1983年，社会学家瑞斯曼(Riessman C.K.)[17]探讨了“医学化”论题中蕴含的性别差异：“女性的生命过程比男性更容易被医学化，女性也更容易接受医学治疗，这是由生理、政治、社会等一系列复杂原因所造成的。”这一差异表明医学不仅是一项科学事业，同时也是一项社会事业。把一种经验用疾病的术语来定义，其生物学基础并非唯一的决定因素，社会的意识形态亦根置于这一医学知识的生产之中。也就是说，挑选什么样的问题，赋予哪一领域的专家以研究资格，采用何种研究方法以及知识传播模式都会受到社会因素的影响。正如社会学家奥克利(Oakley A.)[18]所言：“如果我们不准备将所谓‘科学的’发展视为至少部分地受到了个人和群体之社会关系的影响，那么我们将只能得到关于医学史非常有限的(且自我合法化的)观点。”

PMS最初在西方的文化语境中被提出，研究对象以白人、中产阶级女性为主。许多研究表明不熟悉西方生物医学话语的女性不会体验到所谓的PMS。人类学家约翰逊(Johnson T. M.)[19]称这类疾病为“西方文化特有的疾病”(western culture-specific disorder)，即仅在西方文化中被承认、定义和治疗，也仅在西方文化语境中才能被理解。PMS作为一种新的诊断类别，理解它的文化语境是“西方社会对于女性既是生产者又是生殖者的相互冲突的社会期望”，“通过PMS，西方文化将女性暧昧且冲突的两种身份转化为一种标准化的文化俗语以使两者皆有意义。这是一种象征性的文化‘安全阀’，使得女性可以根据需要在两种身份之间任意切换”。罗丹(Rodin M.)[20]则指出：“PMS并非什么新鲜事，其病因和症状与歇斯底里症有着惊人的历史联系，这两种疾病均与女性生殖系统相关联，对女性健康的影响也高度相似，表明这是一种社会对女性角色(既是妻子也是母亲)一而贯之且动态微调的道德要求。”

早期的医学化研究大多把公众视为医学扩张的无辜受害者，然而近年来研究表明，某一特定问题的潜在患者和其他非专业人员可能成为医学化过程中的主动合作者，甚至完全渴望医学化的实现[21]。在PMS这一案例中，也有研究表明有些女性会因为这一疾病与犯罪的关联而表现出矛盾，甚至抵抗的态度。但总体来说，越来越多女性接受了这一疾病标签，并适时地为己所用。她们接受激素波动会暂时影响人格特质的概念，相信PMS具有生物学病因，更愿意把自身的不适归因于生物学因素，而非其他社会、经济和文化因素，并开发出一种“自我/非我”的二元话语，用于解释人格中的“非女性”成分，以维护社会期望中的理想形象[22]。大众媒体鼓励女性告诉周围的人自己患有PMS，她们自己也将之作为一种生存策略，埃尔森(Elson J.)[23]称之为月经周期的“重新部署”，即经前一周是女性唯一允许自己发怒的时刻。这种策略还帮助女性达成一种工作中的双赢局面，即表现欠佳则归咎于PMS，表现优异则是战胜了这一生理束缚。

尽管PMS的疾病标签为女性带来了一些显而易见的好处，然而，在女性主义学者看来，世界范围内对PMS的日益接受却是对女权运动的一种反动。这一术语通过将女性的身体经验归入疾病，剥夺了而不是增进了女性的权利。女性越是在意对自身理想形象的维护，就越是会妥协于父权制的意识形态；越是将情绪状况归咎于生理因素，就越是得不到严肃认真的对待。如社会学家特纳(Turner B.)[24]所言：“在社会世俗化的背景下……医学已经取代宗教成为道德的社会守护者。”有研究表明，1953年道尔顿提出PMS概念之时，正值二战结束后不久，女性被鼓励重新回到家庭之中，以便让战后归来的士兵有更多的工作机会[16]。而20世纪80年代，正值第二波女权运动浪潮兴起之时，女性大量进入劳动力市场，在这一时刻将PMS与犯罪的关联，以一种潜在社会问题的姿态重新强调了性别差异对两性社会地位的影响。对此，克莱斯勒等[16]指出：“每一次女性在政治、经济或者社会地位上有所突破时，医学专家就会站出来告诫女性，如果再进一步，女性的身心健康就将受损。”

总之，女性的身体经验医学化犹如一把“双刃剑”，好的一面在于医生不再漠视女性的不适，开展研究并力求提供解决方案；坏的一面在于将女性身体的经验与疾病相关联，强化了女性受生殖系统控制而情绪不稳的刻板印象，迎合了将女性排除于主流社会之外的父权制意识形态。激素水平变化一再被贴上疾病的标签，导致一些未经充分试验的、无效的甚至危险的干预手段施加于女性身体。而这些疾病标签又进一步参与创造了新的身体经验，即原本正常的女性在新的医学解释下，感知到自己的身体改变和情绪波动，并以对待疾病的方式对待之。女性身体经验的医学化遮蔽了造成女性愤怒、压抑的社会因素，仅仅将不适归结于个体，归因于个体的生理学特征。