1例儿童心脏移植的手术配合

章文军

儿童心脏移植是终末期儿童心脏疾病的一项重要治疗方式。供心最主要的标准是组织配型和体质量匹配，器官共享联合网络(United Network for Organ Sharing，UNOS)选择标准为体质量差在±20%以内，我国一般采用体质量差<20%[1-2]。但为挽救生命垂危的患者，体质量不匹配的供心也时常被采用。供受体体质量不匹配就可能出现供心过小或供心过大的情况。供心过小可引起术后肺动脉高压、右心室衰竭、循环血量不足等问题；供心过大指成人心脏移植入儿童体内, 在心功能恢复正常后, 早期心肌收缩有力, 心功能良好, 但可能产生“大心脏综合征”，主要表现为心力衰竭、肺部相关并发症，另可出现神经系统症状[2]。我院于2017年11月29日成功为一名供受体体质量差达159%的患儿进行了同种异体原位心脏移植手术(双腔静脉法)，术后患儿康复出院。现将与手术有关的护理体会报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

患儿李某，男，8岁，身高125 cm，体质量27 kg，2017年11月29日因“反复腹胀5月余，咳血伴气促1月余”入院。诊断为扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压(轻度)、心功能Ⅳ级。体查：体温36.5℃，脉搏125次/分，呼吸22次/分，血压110/76 mmHg，血氧饱和度(SPO2)(4 L/分吸氧状态下)99%。患儿神志清，贫血面容，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，腹部膨隆，腹软，无压痛及反跳痛，心尖波动点位于左侧第6肋间锁骨中线外约1 cm，心脏浊音界向左下扩大，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，双下肢轻度水肿。X线检查：心脏呈普大型，重度增大，心胸比为0.76。心脏彩超：左室、右室增大，左室壁活动减弱，二尖瓣关闭不全(轻度)，三尖瓣关闭不全(轻度)，射血分数20%，肺动脉20(d)。实验室检查：BNP(脑利钠肽)>35 000 pg/ml，PRA(血浆肾素活性)(-)。

1.2 供体情况

患者脑死亡，男，32岁，身高175 cm，体质量70 kg。

1.3 匹配情况

供受体ABO血型相符，淋巴细胞毒抗体试验(PRA)<10%。供受体体质量相差159%，超出了UNOS的选择标准。虽然供受体体质量比与标准的差距大，但患儿心脏及心包腔明显增大且家长意愿强烈，我院心脏移植团队经过充分的讨论和计划后决定施行同种异体心脏移植术(双腔静脉法)。

2 手术配合要点

2.1 术前准备

本例供体在本院获取，一接到心、肝、肾移植手术和多器官联合获取手术通知单及供体资料，立即启动手术移植团队应急预案，进行具体分工。由供体获取小组迅速准备获取器官的所有物品；心脏移植组安排两名洗手护士准备心脏移植手术物品，两名巡回护士准备心脏移植手术所需要的仪器、药物、微量注射泵等，器官移植组护理组长参加术前讨论，确定手术方案。

2.2 巡回护士配合

2.2.1 物品准备 术前准备好儿童用体位垫、呼吸球囊、血氧夹、面罩、体外循环动静脉插管及除颤电极板；根据医嘱严格按照小儿心脏手术药物配制方法以患儿体质量精确配置各种药物；与洗手护士共同准备和核对小儿心脏移植器械。

2.2.2 心理护理 术前半小时进行术前访视，评估患儿的全身情况、家庭情况、疾病情况，了解患儿的日常爱好，为术中各项工作做好充分的准备。但参与术前准备的医务人员较多，术前对患儿进行外周静脉和动脉穿刺的操作，增加了患儿的紧张和恐惧，因此当患儿入手术室后由专人护理，给患儿介绍各种仪器的同时也实施动画视频干预。研究显示，动画干预有利于手术前对患儿进行心理护理和引导，可明显减轻患儿麻醉躁动的发生,并利于患儿病情恢复和减少术后意外事件发生[3]。

2.2.3 术中风险预防 ①预防患儿坠床。术前将患儿双手臂用床单包裹，同时在手术床两旁使用儿童专用手术床档板保护，这样不仅能防止患儿坠床，而且也能保护患儿的双手臂在术中不被受压，也有利于对患儿血氧饱和度和上肢动脉的监测不受干扰；同时在患儿大腿上三分之一处用一约束带固定于床两旁，以防在术中变换体位时发生意外。在本台手术过程中没有发生患儿坠床等意外事故。②预防皮肤压力性损伤。经压疮风险评估属于高风险评分。遂加强防压疮的护理措施：采取小儿专用啫哩垫，枕部使用啫喱头圈，抬高脚踝的同时，防腘窝悬空，术中在不影响手术的情况下适当抬高患儿头部并活动颈椎，防止术后患儿枕部脱发和颈椎不适。由于采取充分的预防措施，术后患儿骶尾部皮肤及后背仅有约直径5 cm的潮红，压之可褪色外，其他部位无压力性皮肤损伤情况发生。③预防各管道混淆或松动。对各管道尤其是中心静脉、动脉和外周静脉要标识清晰，以防混淆，拧紧各接头处避免松动，注意体外循环管道的整理，避免在转动体位时过度牵拉而影响体外循环转流。由于术前各通道标识清晰，各通道关节衔接紧密，无混淆或松动情况发生。

2.2.4 安全核查 严格执行手术患者安全核查制度。根据手术室护理实践指南要求，手术医师、麻醉医师和手术护士在麻醉前、开刀前和术后都严格做好三方核查工作。同时还必须做好供体资料及血型与受体血型、PRA监测结果等资料的核查。

2.2.5 器械清点 严格执行手术物品清点制度，严防手术物品遗留[4]。做好特殊用物比如缝针、敷料的管理。心脏移植手术需要较多的血管缝线，缝针细小且多，术中尤其要注意缝针的清点；术前、术中和术后都必须严格检查器械的完好性；当受体病心取出置换供心前，洗手护士、巡回护士必须仔细核对并检查供心存储袋中有无与本台手术无关的器械或敷料带入，以免发生数目不符的差错。同时还必须把握好点数的时机，点数方法必须要准确，确保无手术异物遗留患儿体内。这台移植手术我们按照普通器械、小儿心脏移植器械、敷料、纱块和缝针的顺序逐一双人逐步唱点，同时检查各器械的完整性，在清点缝针时按照线牌和磁盒里的缝针对应清点(所有血管缝线的线牌在手术台上不能丢弃，使用后的缝针搜集在磁盒内对应的数字上，清点巡回护士记录的线牌数和器械台上的线牌数是否吻合，再根据此线牌数共同清点缝针)。此台手术除了在手术开始前、关闭切口前、关闭切口后清点器械外，还增加了供心植入前、供心植入后这两个时间点的点数时机。

2.3 洗手护士配合

洗手护士准备及检查小儿心脏移植手术所需要的器械及一次性用物是否齐全，提前30 min洗手上台，检查各手术器械的完整性及性能是否完好。与巡回护士共同做好各时间清点手术物品的核对工作。积极做好术前准备，熟悉手术步骤，掌握手术的配合要点、技巧和采取预见性的手术配合；术中做好器械管理，防止器械滑落，及时清洁手术器械的血迹，严格无菌操作；由于本台手术供受体体质量差异大，血管口径相差较大，因此要密切配合手术医师对血管的裁剪与吻合，准备各种型号的血管缝线。洗手护士首先协助手术医师消毒铺巾，胸骨正中开胸，剪开心包并悬吊于切口两侧显露心脏。常规插管建立体外循环。阻断升主动脉，切除并取出病心。根据受心实际情况精心修剪供心，按供心正常位置放入心包腔内，放入冰泥局部降温行原位心脏移植。小针4-0 Prolene采用连续缝合法依次吻合左心房及上下腔静脉吻合、5-0 Prolene主动脉吻合、肺动脉吻合；复温，开放主动脉，检查吻合口是否有渗血；缝起搏导线，拔除上下腔静脉插管，停体外循环，鱼精蛋白中和肝素，拔除主动脉插管，胸腔充分止血后，放置心包和胸骨下各一条引流管，常规点数关胸。

2.4 转运交接

2.4.1 术后转运 手术结束后，手术团队分工合作，手术医生和巡回护士负责患儿的安全；麻醉医生负责呼吸道管理和各种药物的管理；巡回护士负责各引流管的护理，做好各管道标识，在过手术床和转运过程中严防各管道被拔出。转运过程中密切观察患儿的生命体征；维持各血管活性药物的使用，比如去甲肾上腺素0.06 μg/kg/min,硝酸甘油0.5 μg/kg/min,盐酸肾上腺素0.03 μg/kg/min，多巴胺3.5 μg/kg/min，米力农0.4 μg/kg/min等，尤其要保障各微量泵的妥善固定和正常使用，预防发生意外。

2.4.2 术后交接 手术完毕出室前再次核对患儿信息后送患儿到外科监护室，与外科监护室的医护人员具体交接患儿术前病情、手术名称、术中出入量、血管活性药物剂量。做好各管道情况的详细交接，比如检查心包引流管和胸骨下引流管留置的深度并作标记，查看引流液的量和引流管是否通畅；检查中心静脉导管、外周静脉管和动脉测压管是否能够正常使用，穿刺部位是否有渗血、渗液或水肿情况发生，同时检查中心静脉管留置深度；检查尿管是否通畅，有无被夹闭，并使用胶布和橡皮筋将其固定于患儿大腿内侧，防牵拉而引起患儿的不适。

3 护理关注点

3.1 容量管理

术前患儿心功能Ⅳ级，术中严格控制和管理容量：根据监测数据计算和调节补液量，如采用精密尿袋准确计算分段尿量，利用自体血回收机精确计算术中出血量，药物配置中选择1 ml、2.5 ml、5 ml 注射器精确计算剂量等；体外循环用20%白蛋白、血浆进行预冲，使用改良超滤方式，保持水电解质平衡，在体外循环中维持较理想的胶体渗透压，组织的湿干重比升高幅度较小，术后辅助呼吸时间较短，出现眼球结膜、眼睑水肿的比率较低，同时也有助于患儿康复,减少并发症[5]。术中根据血气分析和体外循环液体的监测，遵医嘱补充液体。

3.2 体温管理

术前将室温设置在25 ℃,预先使用水床升温，做好保暖措施，保证患儿到手术间时感觉很温暖，另外麻醉过程中也会导致患儿的体温下降，因此术前做好预保温措施尤为重要。术中在主动脉阻断期间为保护心肌使用大量的冰屑，冲洗液用0～4 ℃0.9%氯化钠溶液，保持浅低温体外循环(30～32 ℃)，此时适当降低室温至18～21 ℃。开始复温前，鼻咽温在32 ℃时开放主动脉。由于小儿体表面积/体质量相对大，术野长时间暴露于低温环境下，因此在主动脉开放后采取综合的保温措施：室温调控，冲洗液加温，静脉输液加温，变温水毯等有效措施将患儿体温提升至正常，当鼻咽温升至37 ℃时停体外循环。术前的预保温措施和开放后的综合保温措施对该患儿术后的康复起着至关重要的作用，因此在心脏移植手术的体温管理中要做好室温调节、体温调节和辅助加温。

3.3 感染管理

此类手术安排在百级手术间，限制参观人数，减少人员走动；术前将所需物品准备齐全，减少出入手术间次数；各种侵入性操作必须严格无菌操作。巡回护士做好手术间所有人员的监督工作，保持手术区域和器械的无菌状态；监督好参与手术人员手卫生的依从性。术前给予静脉滴注抗生素，手术中超过3 h需要追加一次抗生素；供心获取、灌注、保存、转运和供心修剪植入的每一个环节注意无菌操作，防止污染；在配置各种药物前必须做好手卫生；同时在手术间做好垃圾分类和手术间环境的管理，保持手术间环境清洁有序。

3.4 术中用药

术中遵医嘱对血管活性药精确配置与合理应用。儿童对血管活性药物敏感，在配置过程中使用精准度高的注射器精确配置各类药物；在使用血管活性药或高渗透性药物时，为了防止发生药物外渗，禁止从外周静脉给药。本台手术至术毕未发生药物外渗情况。注意配置血管活性药物时和麻醉医师共同核对药物名称、剂量，双人签名，写明药物标签并贴于注射器刻度边缘，便于观察。

3.5 压疮预防

保持床单位平整，理顺各条管道，风险区域予赛肤润喷涂、泡沫帖，受压部位予啫喱垫进行压疮防护。

4 小结

心脏移植是治疗终末期心脏病的有效手段，相比成人心脏移植，小儿心脏移植手术有更多需要注意的护理问题，包括：受体患儿年龄小、体质量低、循环不稳定，需做好手术期容量管理、体温管控、感染控制、压疮预防、管道管理等，减少术中并发症，保证患儿安全。本台手术受体和供体的体质量差异大，手术团队通过密切的配合，最终顺利完成手术，并经98天的治疗后患儿康复出院。