如何书写叙事医学平行病历*——基于首都医科大学宣武医院神经外科的实践

齐 猛 徐跃峤 菅凤增 张鸿祺 凌 锋 王 宁

叙事医学由美国哥伦比亚大学的Rita Charon[1]于2001年提出，是由叙事能力所实践的医学，而叙事能力是认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力，医学实践中的叙事能力可以使医务工作者更好地认识患者和疾病、传递知识和关心、与同事谦卑相处，以及与饱受疾病折磨的患者和家属同在，会带来更人道、更有道德和更有效的医疗。平行病历是叙事医学的一种形式，不同于标准医院病历，从非技术层面、以一般性语言书写的人文记录，既记录疾病带给患者的主观感受，也描摹诊治过程中医患双方的所思所悟，目的是使医者理解患者的经历和感受，达到与患者共情，并反思自己的临床实践[2]。在神经外科专科医师规范化培训过程中，首都医科大学宣武医院(北京市脑血管病中心、中国国际神经科学研究所)作为首都医科大学第一临床医学院、首都医科大学神经外科学院二系及住院医师和神经外科专科医师规范化培训基地，该院神经外科将平行病历引入专科医师规范化培训中，积累了一定的经验，现将神经外科专科医师规范化培训中平行病历的实施介绍如下。

1 平行病历在神经外科专科医师规范化培训中的教学和考核

神经外科作为首批专科医师规范化培训制度试点之一，对具体的培训制度并未做出详细规定，各培训基地根据实际情况进行试点推广。首都医科大学宣武医院作为神经外科住院医师规范化培训基地及神经外科专科医师规范化培训基地，是中国神经外科医师培训的先行者[3]。本基地在培训过程中，注重对学生叙事医学能力的培养，而叙事医学能力则建立在深厚的叙事知识基础之上，因此，叙事医学能力不仅仅体现在病史采集上，还包括经典的疾病文学叙事阅读、平行病历书写和关于疾病的自我反思性叙述等能力[4]，要求学生既要熟练掌握、精确描述专业知识，又要浅显易懂、言简意赅传递所思所想给非专业人士。在教学过程中，指导学生掌握一定的叙事知识，叙事知识是关于如何讲故事、听故事和写故事的知识，是叙事能力的基础[4]，包括广泛阅读融入精湛叙事技巧的经典文本，藉此逐渐积累叙事经验和叙事知识，例如，共同阅读《重生手记》《相约星期二》《死亡如此多情》及《中国医学人文》杂志相关文章等，并邀请部分原著作者与学员共同座谈，讨论心得体会，交流思想；又如，邀请《重生手记》的作者凌志军与专科培训医师分享其本人在疾病治疗期间一波三折的求医之路，从身陷绝境到逐步康复，让专科培训医师倾听患者对生命的感悟和理解，患者智慧、勇气和乐观的精神也可以让专科培训医师深刻理解患者在求医及治疗过程中的精神状态；或者参加培训，学习叙事医学基本理论知识，有意识地运用这些知识去理解不同角度叙述的故事，如参加医学人文、叙事医学等培训，中国医学人文大会的叙事医学论坛为平行病历的培训提供了较好的平台，鼓励专科培训医师积极参加；以及开展小组讨论，由专科培训医师分享自己书写的平行病历，并将诊疗过程中医师的疑问、情感及与患者的互动进行讨论，提高对平行病历的认同度及增加医师的共情能力；在叙事知识的指导下，通过阅读经典疾病叙事作品，练习平行病历撰写等医学反思写作能力。因此，平行病历的书写，是学员在具备一定叙事知识的基础上叙事能力的体现，也是叙事医学的一个重要载体。

自2014年起，平行病历即纳入神经外科专科医师规范化培训的一项重要内容及考核标准[5]，在培训期间，每位医师每月需完成至少一篇平行病历，在每一个模块的考核中平行病历占5分(百分制)，如果平行病历未完成则单项否决，凸显了对平行病历的重视程度。

2 平行病历教学在本基地取得的成果

自2014年起，首都医科大学宣武医院神经外科迄今已收集了近3 000份平行病历，参与人员既有著名的神经外科专家，也有初入神经外科的住院医师，包括护士及进修医生，并且作为住院医师、专科医师及进修医师的考核内容，要求神经外科专科培训医师及进修医师每月书写并提交一份平行病历。在平行病历的书写过程中，可以体现出医患之间的共情，也使得人文精神在医者心中潜移默化地沉淀、发酵。

微信公众号的建立和运行：首都医科大学宣武医院神经外科自2016年9月4日建立微信公众号“宣武医声医事”，将医生撰写的平行病历与大家共同分享，是医生以平行病历的形式与患者分享所思所想的平台，也是普通大众包括患者和患者家属了解医生内心世界的一个窗口。在本公众号发表的近30篇文章中，阅读量在近五百余次至数千次不等，包括《那颗银杏树就是我公公》《生命不能承受之重》《监护室的小故事》等更是得到了广泛的阅读和转发，受影响的既包括医疗行业的医生护士等同行，也包括我们的患者。

《用心：神经外科医生沉思录》[6]的出版：通过医护人员的自述或专家转述，反映了首都医科大学宣武医院神经外科开展叙事医学平行病历的工作，真切表达出医护人员的倾诉欲望，展示了医护人员对神圣天职的感知，以及医护人员对同事的态度。该书于2019年3月由商务印书馆出版，以翔实的资料、纪实的手法，描绘出感人的生命故事，详细记述了宣武医院神经外科医生们从业时的初心、行医时的用心、决策时的揪心和失误时的痛心等一系列清晰真实的内心感受，体现出医疗的本质就是帮助那些有需要的人，对于德艺双馨的医生而言，技术永远服从于良心，将心比心地与患者及家属换位思考，设身处地的为患者解决痛苦，用医者大爱提升人生境界，寄托自己的情怀，只有自尊与自律才能获得社会的尊重和宽容。“用心”是医者勇于对患者负责、为医学进步奉献的一种无畏精神，而医者职业的高尚，来自群体的贡献。

在开展书写平行病历的近5年里，已有多名神经外科专科培训医师的多篇平行病历发表在《中国医学人文》杂志、《医学与哲学》杂志，以及相关的报刊、公众号等，产生了良好的影响，《用心：神经外科医生沉思录》一书也收录了多名神经外科专科培训医师的平行病历，提高了医生对患者的共情能力，也使患者可以更多地感受到医生的人文精神。

3 平行病历书写过程中的注意事项

在平行病历的书写过程中，应以不伤害、尊重、有利、公正四原则为指导[7]，禁止使用带有歧视、侮辱、蔑视等可能对患者心理造成伤害的用语；平行病历中出现的内容应尊重患者本人的意愿，注意保护患者隐私；把对患者健康有利放在第一位，并为患者谋利益；把握好公正原则，在医疗实践中对于有同样医疗需要的人给予同样的待遇做到公平对待，不只是把公平体现在医疗资源分配上，更要体现在人文情怀上。因此，在平行病历书写过程中，应规范书写行为，注意保护患者隐私并注重患者的知情权，对患者的可识别信息需进行屏蔽处理，如必须要显示患者的个人信息，需征得患者同意，以使平行病历更好地发挥作用。

在平行病历书写过程中也出现了一些问题，如专科培训医师书写不认真、描述不详细、每月不能按时提交，而是几个月积攒在一起书写提交，大大降低了平行病历书写的真实性和对当时情感体验的描述，在今后的执行过程中，还需加强对平行病历书写提交的管理，由专人负责每月统计平行病历的书写及提交情况，并进行通报，对内容进行审核，如出现不能按时提交或抄袭及书写不认真等情况，督促专科培训医师积极改正，并按照考核要求处理。

正如现代医学之父William Osler[8]对医者的诠释：行医，是一种以科学为基础的艺术。它是一种艺术而非交易，是一种使命而非行业，这项使命要求用心要如同用脑。从本质来讲，是一种使命，一种社会使命，一种善良人性和友爱情感的表达。叙事医学平行病历的核心是对人文精神的推崇，通过弥合技术与人性的鸿沟，打破医生与患者之间的隔膜, 建立起医患情感共同体[9]。在神经外科专科医师规范化培训过程中，通过平行病历的书写，将医学人文关怀渗透到临床工作中，体现医学人文关怀的临床价值，有助于培养神经外科专科医师的共情能力和沟通能力，是本基地在神经外科专科医师规范化培训中的一个探索方向。