胃癌胃切除围手术期营养支持研究进展

刘海燕，柯巍，李艳娇，张永凯

(吉林大学第一医院药学部，长春 130021)

2012年全球肿瘤患者及死亡病例分别为1400万和820万例，其中胃癌死亡72.3万例，在所有肿瘤死亡中占第3位，仅次于肺癌、肝癌。实施胃切除术治疗，能取得较好的治疗成效，常见切除式包括远端或近端胃大部切除、全胃切除、胃楔形切除等。胃癌患者营养治疗指南[1]指出：在所有胃肠道手术中，以胃手术的并发症最多、对营养与代谢的影响最大、持续时间最长，因为胃切除术后，胃的储存功能和消化功能都收到影响甚至丧失，继而引起肠道吸收功能的改变，导致各种各样的功能改变。

1 胃癌围手术期营养风险筛查与评估

欧洲肠外肠内营养学会(European Society of Parenteral Enteral Nutrition，ESPEN)及中华医学会肠外肠内营养学分会(Chinese Society of Parenteral Enteral Nutrition，CSPEN)推荐“营养风险筛查评估表2002”(nutrition risk screening，NRS 2002)作为所有住院患者营养风险筛查工具[2-3]，美国营养师协会(American Dietetic Association，ADA)认定患者主观整体营养状况评估(scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)是恶性肿瘤患者营养筛查的首选方法，我国临床肿瘤学学会(Society of Clinical Oncology，CSCO)肿瘤营养治疗专家委员会推荐的PG-SGA 量表是现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养状况评估工具之一。黄道来等[4]研究NRS2002、PG-SGA、体质量指数(BMI)、转铁蛋白(transferrin，TF)在胃癌营养筛查与评估中的作用，研究结果指出，应用 NRS 2002 进行术前营养风险筛查，较为简单省时，而PG-SGA 评估较为繁琐，但该方法对胃癌患者营养不良的检出率明显高于NRS 2002，这与国内外其他文献研究一致[5-6]。对此笔者认为对于胃癌患者，无论NRS 2002评分是否有营养风险，都要进行PG-SGA营养评估，否则可能会遗漏具有营养不良的胃癌患者。

2 围手术期营养支持

2.1术前营养支持 2017年ESPEN外科围术期营养支持指南建议[3]：所有进行腹部大手术(包括肿瘤切除手术)的营养不良和高风险的患者在术前均应给予口服营养支持(oral nutrition support，ONS)，以7～14 d为宜；当患者日常饮食不能满足自身能量需求时，不论其营养状态如何，均应鼓励患者进行ONS；并且术前肠内营养/口服营养补充可以在入院前实施，以避免不必要的住院治疗及降低院内感染的风险。

而术前肠外营养只能在营养不良或有严重营养风险并且肠内营养不能充分满足能量需求的患者中实施，并建议术前给予7～14 d。

2.2术后营养支持 多项随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)结果证实[7-9]，胃部分切除或全胃切除的患者术后经口摄入安全可行。胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识[6]指出胃癌手术患者尽早恢复经口进食、饮水和肠内营养，推荐术后清醒即可少量饮水，术后第1天开始口服液体或少量清流质食物，一旦患者肠道恢复通气，可由流质饮食转为半流质饮食。

CARRERE等[10]利用Meta分析方法比较胃癌切除术后使用和未使用鼻肠管对患者临床结局的影响，结果表明对于胃切除术后的患者，鼻空肠营养管并非是必须的，并且不留置鼻空肠管有利于缩短术后住院时间。但是在一项中国老年胃癌患者(75～89岁)中对比快速康复手术和常规护理的研究中观察到，快速康复组对早期口服摄入的耐受性更差，包括恶心、呕吐、胃潴留，肠梗阻和更高的再入院风险[11]。因此，笔者认为对于接受近端胃肠手术的患者，初始口服进食量应根据胃肠功能和个体耐受情况进行调整，对于伴有营养不良的患者，建议留置鼻空肠管或者留置空肠穿刺造口管作为术后营养支持的候选方案。

对于不能早期经口进食、经口摄入不足(<60%)，且持续时间>7 d的患者应尽早开始管饲，尽可能在术后24 h内即开始进行。管饲开始时用低流速(10～20 mL·h-1)，根据患者肠道耐受情况逐渐增加流速，达到目标摄入量的时间因人而异，通常需要5～7 d，肠内营养使用整蛋白型。对于7 d内无法经口服或肠内途径获得60%目标能量的患者给予肠外营养(parenteral nutrition，PN)，只有预计的治疗时间>7 d时，才能开始给予PN。但是近期两项大规模多中心研究指出肠内耐受功能受损的患者最迟4 d开始给予PN[12-13]。笔者认为对于胃癌围手术期患者，早期给予PN 还是晚期给予更有利，仍需要临床试验研究支持，目前的循证证据更支持晚期给予。

2.3出院后营养支持 有研究发现行胃癌等肿瘤根治术后的大部分患者出院后仍有体质量下降[14-15]，多个RCT研究[16-17]结果显示，行胃手术的患者出院后给予ONS，可改善其营养状态和生活质量。

3 免疫营养

胃癌患者营养治疗指南及MARIETTE等[18]推荐：手术前持续7 d的肠内免疫营养推荐用于所有将受益于胃癌手术的患者；手术后所有营养不良的患者即使没有并发症也推荐继续使用7 d免疫营养，或者直到患者可以经口摄食至少60%的能量需求为止。但是2017年ESPEN指南建议：对行大手术存在营养不良的患者，在围手术期或者至少术后应给予富含免疫营养素(精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核苷酸)的特殊配方；与标准口服营养补充剂相比，目前没有明确证据支持术前使用富含免疫营养素的配方可以使患者更获益。这种观点源于多项RCT研究，GIGER-PABST等[19]指出，对于营养状态良好的胃肠道肿瘤患者，术前3 d给予免疫型营养支持与等热量、等氮量饮食对照组相比，并无显著性收益。FUJITANI等[20]试验结果也证明对于营养状态良好择期手术的胃癌患者，术前5 d给予免疫型营养支持与规律饮食比较，对改善临床结局和术后急性应激反应无明显优势。

因此，笔者认为免疫营养支持可以降低胃切除手术患者感染的发生率，围手术期使用免疫增强药能够改善肠道功能，并且能够积极的调节术后的免疫抑制及炎症应答，但应在有营养风险的患者中实施。

4 营养支持过程中的药学监护

口服肠内营养制剂，最好每小时喝一杯(50 mL)，避免摄入过快肠道不耐受，出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛等症状。若有不适，可将杯中营养液于40 ℃水中加温后服用，并于开封后在说明书规定时间内服用完，避免细菌滋生引起胃肠道不适；若管饲肠内营养制剂，开始时用低流速(10～20 mL·h-1)，根据患者个体肠道耐受情况逐渐增加流速，不推荐自制的匀浆膳食，避免管道堵塞和感染风险；要素型肠内营养制剂与整蛋白型存在配伍禁忌，若要素型和整蛋白型肠内营养制剂序贯或过渡使用，建议每一种制剂输注结束时都应及时用温开水30 mL冲洗喂养管后，方能输注另一种制剂[21]。

肠外营养适应期间每天监测患者全身情况，有无脱水、水肿、发热、黄疸，每天监测生命体征、24 h出入量、四点血糖、肠外营养输注期间血糖控制在8～10 mmol·L-1，并注意关注穿刺部位情况以及患者体温、血常规等感染指标变化；患者营养治疗期间每周2次监测生化全套，稳定后每周一次。

5 术后营养相关并发症及处理措施

5.1体质量下降 行胃癌等肿瘤根治术后的大部分患者出院后仍有体质量下降，以脂肪丢失最多，其次是四肢肌肉，而内脏蛋白丢失少[22]。这主要是因为反流性食管炎、吻合口狭窄、倾倒综合征等一些术后并发症以及胃切除术后吸收障碍引起的。优化手术方式是避免术后并发症的主要方式，另外良好的饮食习惯也能减少这些并发症的发生，例如：术后患者宜坚持少量多次的就餐习惯，每日进食6次以上，进餐速度减慢等，进餐后不宜立即躺下，宜保持坐位约30 min，恢复饮食后，术后1个月内宜进食易于消化的食物，不宜进食大肉、豆芽、韭菜、芹菜及笋等，术后2个月可根据自身情况逐渐恢复正常饮食，多给予高热量、高蛋白质、低脂肪、少渣易消化食物。

5.2维生素及矿物质缺乏 全胃切除后，由于摄入不足和消化不良，出现维生素B12、叶酸和铁元素的不足，导致患者呈贫血状态，且这种状态并在术后若干年持续存在[23]；维生素A缺乏多为迟发性，一般在术后1年逐渐发生[24]。对于维生素和矿物质吸不良的情况，建议患者外科复诊时监测血清铁蛋白、叶酸、维生素B12、维生素A等，若缺乏应定期给予药物治疗：维生素A每日10万U，连续口服2周，每半年1个疗程；维生素B12肌内注射，每个月1次。如正常可每月复查一次，连续3个月无异常可每半年复查一次[25]。

5.3脂肪消化不良 全胃切除术后约有10%患者有明显临床症状的脂肪泻。脂肪吸收不良症状包括典型的痉挛、上腹疼痛和具有恶臭油腻的腹泻，口服抗菌药物和胰酶可以减少脂肪和氮的丢失，胆盐和稀盐酸也可改善吸收。

5.4代谢性骨病 钙和维生素D摄入的减少可能在代谢性骨病的发生发展过程中发挥重要的作用，可根据维生素D缺乏指标和患者症状表现情况使用钙剂和维生素D制剂[26]。

6 结束语

胃癌是所有肿瘤中对营养影响最为严重的肿瘤，而且胃肠道手术中胃切除术导致的并发症最多、对营养与代谢的影响最大、持续时间最长，所以胃癌胃切除围手术期患者的营养管理至关重要，不仅能够改善患者术后的营养状况，还能够减少不良反应以及并发症的发生。胃切除围手术期营养支持方式同样有肠内及肠外两种选择，二者选择使用的观点也在不断发展，由最初“当患者需要营养支持时，首选静脉营养”；到“当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养”；再到当前的观点“应用全营养支持，首选肠内营养”。因此根据患者营养状况选择何种营养支持方式、选择最适当的给药时机、选择适当的营养剂量，都与患者的预后密切相关，这些都是临床医师和临床药师在实施营养支持过程中需要权衡和把握的。