CBL、PBL联合SP教学模式在心内科床旁教学中的应用*

吕海辰 孙 伟 关 岳 梁丽娜

大连医科大学附属第一医院内科教研室，辽宁省大连市 116011

内科学是现代医学教育体系中的必修课，其教学质量直接影响医学生的临床基本功。床旁教学作为内科学理论与实践结合教学的重要方式，现已被广泛应用。然而，由于多种社会因素的共同作用，近年来内科床旁教学逐渐面临一些新的挑战，如医患关系紧张、患者资源有限及医学伦理学限制等等，均不同程度地影响了医学生临床思维和实践技能的培养。随着医学教学改革的不断深入，为进一步提升医学教学水平，同时适应不断变化的医疗环境， CBL(Case-based learning)、PBL(Problem-based learning)教学模式及SP(Standardized patients)模拟实训教学法应运而生。在心内科床旁教学中，我们近年来实践了将CBL、PBL与SP模拟实训相结合的立体教学模式，取得了学生良好反馈。本文总结和分析PBL、CBL联合SP模拟实训教学法应用于心内科床旁教学的特点和优势，结合教学现状和经验，探讨此类联合教学模式的推行条件及价值，旨在为提高内科学教育水平提供参考。

1 CBL、PBL教学模式及SP模拟实训教学法的基本内容

1.1 CBL和PBL教学模式 CBL教学模式起源于美国，其优势在于可将理论与实践有机结合。现代医学教育中，根据教学需要，授课教师可通过CBL模式，从典型病例出发，带领学生充分了解、剖析病例，提高其应对实际问题的能力[1-2]。PBL教学模式则最早由加拿大学者提出，后由美国南伊利诺斯大学医学院完善改进。PBL的核心是以问题为基础、以学生为中心、以教师为向导的小组讨论学习。教师可根据教学目标设计问题，学生则通过小组讨论和自我学习等方式解决问题，进而主动深入至对更深层次问题的探索当中，以此构成良性循环[2]。实际上，CBL和PBL均强调激发学生的主观能动性，倡导形成主动学习习惯，培养合理运用知识解决问题的能力，但二者在主题激发、课前准备、过程控制及资料收集等环节均存在差异，可形成有效互补。近来已有部分国内外院校进行CBL联合PBL教学的尝试，收到良好效果[3-4]。

1.2 SP模拟实训教学法 实践表明，理论授课、模型操作等传统教学法虽有助于理论知识的系统学习，但却忽视了学生的实际工作能力、团队合作意识、人文关怀素养以及医疗职业道德培养。在教学资源匮乏、医患关系紧张、医疗风险高危的大环境下，医学生临床实践的机会越来越少，也已成为医学教育改革的巨大障碍。SP模拟实训教学法是近年在临床医学教学中引进的新概念，指在医学教学中以接受过培训的SP替代真实患者，模拟常见临床场景，开展典型病例的诊治过程训练[5]。与传统教学法相较，可有效激发医学生学习兴趣、增添教师授课热情、增进师生间良性互动和有效沟通，有助于强化学生对理论知识的识记和应用，益于临床逻辑思维的培养和建立。

实施SP模拟实训，需结合理论基础、临床常见场景和技能操作要求设计课程。SP模拟实训课是医学专业中的一门实践性、应用性和操作性很强的课程，更注重提高医学生的临床技能素质。其核心是把医学专业知识从抽象、宽泛的理论中提炼出来，扩展到具体的实践场景当中。在此过程中，必须强化对实践能力地培养和人文关怀精神地建立。另一方面，为塑造临床思维、强化技能训练，教师必须改革授课方式方法，改变传统的填鸭式讲授模式，将枯燥、呆板的课程具象成生动活泼、直观形象的模拟实训案例，将讲解和启发、互动有机结合，从多层面、多角度培养学生独立思考能力和创造性思维能力[5-6]。

2 CBL、PBL及SP模拟实训联合教学在心内科床旁教学中的实施步骤

2.1 CBL带入情境 此环节主要包括病例选择、病史采集、体格检查及专科辅助检查示教等，目标为加深学生对教学内容和临床情景的直观感受。首先，带教教师需根据教学大纲要求，于住院患者中选取典型病例。与患者及家属妥善沟通，取得信任和配合。心内科典型病例主要包括：心力衰竭、冠心病、常见心律失常、原发性高血压及心脏瓣膜病等。学生以4～6人分为一组。针对某一病例，其中1人问诊，1人查体，1人总结、汇报，其他学生在各个环节进行补充——以上角色在不同病例间轮流转换。带教教师在此过程中适时提醒、示范，结束后予以详细点评、纠正。根据示教内容，带教教师需带领学生观摩、操作心内科专科辅助检查，如心电图、超声心动图、冠状动脉造影术等；同时讲解其适应证、禁忌证及操作要点。

2.2 PBL序贯、启发与讨论 由于CBL所涉及病例特点不尽相同，常有一定局限性，无法完全满足教材与大纲要求。在PBL环节，由教师撰写小组根据CBL病例特点撰写具体问题，引导学生展开讨论。讨论内容需涵盖所授疾病的病因及诱因、病理和病理生理学特征、临床表现、诊断标准、鉴别诊断和治疗原则等，尤须补充CBL案例中缺少但临床常见的症状、体征及阳性检查结果，讨论顺序则需遵循惯常的临床思维逻辑。另需注意适当提供开放式命题，嘱学生以教科书为蓝本查找、研读相关专业书籍及文献，整理后总结汇报，以此培养学生的自主学习能力。

2.3 SP模拟实训加深印象 为巩固教学效果、增加实践演练机会，在心血管系统疾病理论授课及CBL、PBL教学完成后，采用SP模拟实训进行巩固培训，同时培养学生的临床沟通技巧。SP是由我院临床技能中心标准化病人教学组成员、资深教师及医学生志愿者组成。实训病例由教师团队根据教学大纲统一编写，上课前需对参与培训的SP进行统一培训和集体备课。

授课中，以SP为载体，根据教学要求创设接近真实的临床情境，引导学生建立以患者为中心的诊疗观念。针对不同病种，让学生完成病史采集、体格检查、下一步诊疗方案的制定及交代病情等工作。模拟诊疗过程由学生自主掌控进度。结束后，通过学生自评、小组互评、指导教师及SP点评等方式，结合疾病特征和教学内容进行总结。

3 CBL、PBL及SP模拟实训联合教学的实践意义

3.1 充分发挥CBL、PBL及SP模拟实训各自优势 随着医学教育改革的不断深入，单纯的“一言堂”式授课模式已被逐渐摒弃，CBL、PBL、SP模拟实训等方式则被广泛引入医学生的专业课教学[1-8]。以上新型教学方法的共同特征是，在完成基本教学要求的同时，更重视学生的主动参与热情，培养其自我学习能力。CBL教学法强调实例的代表性，即主张学生在真实案例中学习疾病的理论知识，以此充分体现临床医学的实践性特征。但真实案例常不能全面体现某一疾病的全部临床特征，故单纯CBL教学存在知识遗漏风险。PBL则是以问题为向导，鼓励学生通过自学和团队协作揭示答案，以此激发学生的主动学习热情、培养探索精神。在CBL后序贯以PBL讨论，可对CBL案例中遗漏或存疑的知识点进行补充，学生在讨论和回答问题中又可形成自己的逻辑思维体系，便于进一步理解、记忆和掌握关键知识。SP模拟实训，即在学生初步具备必要的临床知识后，通过模拟临床情景，使其充分运用所学知识进行模拟诊疗，以此巩固、加深印象，找出理论与实践的差距，弥补不足，亦可培养学生的医患沟通技巧和人文关怀精神。

以上三种教学方法各有侧重、按序深入、层层推进，则可多角度、立体化、最大限度地发挥各自优势，有助于学生对疾病的理解、掌握和应用。

3.2 有效培养学生自主学习能力 承前所述，以学生为主体、强调参与性、激发主观能动性是CBL、PBL和SP模拟实训教学法的共同特征。我们发现，在学生们进入心内科床旁立体教学课程之初，常常十分胆怯，主动发言少，需要授课教师协助推进。但随着课程不断深入，学生对该教学模式不断适应，小组成员之间配合也更加默契，在PBL及SP模拟演练结束后的总结环节，气氛十分活跃，学生们常在课前课后查阅大量资料，在讨论中大胆提问，表达自己的看法，由此可见立体教学模式可有效激发学生的自主学习热情。随着课程进展，学生们所讨论的内容也日趋深入，其中不乏与疾病诊疗前沿进展相关的新知识、新观点；其讨论和表达方式也逐渐多元化，部分甚至以综述形式形成科学论文。再者，学生们尚可以从他人的发言中开阔视野，捕捉灵感，取长补短。

3.3 全面提升学生的人文素质 人文素质教育是现代医学教育的重点内容之一。CBL、PBL和SP模拟实训立体教学模式有助于培养医学生的人文素质。在CBL环节，与患者进行有效沟通并取得信任是完成病史采集和体格检查的第一前提。在此过程中，医学生的身份在“学生”和“医生”之间切换，以多重视角进行思考，以此培养其对于病患的关怀精神。在PBL时，对授课教师预先设立的开放性问题，各组同学常需分工协作、共同完成，并以小组汇报形式呈现学习结果。学生们在学习课业知识的同时建立了合作意识，也提高了团队工作能力——这对其以后的临床实践工作大有裨益。而在实施SP模拟实训过程中，我们有意设立了针对慢性病管理(如高血压病)、不良预后告知(如感染性心内膜炎)、敏感问题(如合并HIV感染)、术前谈话(如经皮冠状动脉成形术前谈话)以及非理性患者和家属等多组常见的临床场景，以锻炼学生应对特殊临床情境的能力，提升其沟通能力。

3.4 有助于教师授课水平提高 相比传统教学模式，立体教学模式对授课教师的客观要求显著提高。教师除需具备夯实的知识技能基础外，还需拥有一定的临床经验和医患沟通能力，方能合理把握CBL的推进方向和整体节奏。PBL讨论则要求教师对各类循环系统疾病的机制、诊疗和新近研究进展有一定见解，方能满足学生在自主学习中不断产生的指导需求。SP模拟实训则要求指导教师拥有扎实的病史采集和体格检查基本功。这无疑有助于教师授课水平地提升，进而为全面改善教学质量带来帮助。

目前，我国临床医学教育模式已进入变革和快速发展时期，其主要目的是全面提高医学教育水平、提升学生综合素质。我们在内科学心血管系统疾病床旁教学中初步尝试了将CBL、PBL和SP模拟实训有机结合的立体教学模式，以此强调学生和主动学习在教学过程中的主体地位和重要作用，取得了较好效果，虽值得推广但还远远不够。临床医学课程授课模式的改革与创新尚需要各位同道共同努力完善，使广大医学生进一步获益。