完全腹腔镜下保胆取石术在基层医院的应用体会

刘建波 朱一峰 李佩群

浙江省嘉兴市秀洲区王江泾医院 314016

胆囊结石是外科的常见病，可发生于各年龄段；近年来，随着人们对胆囊功能的认识逐渐重视，患者医学知识的普及，以及对生活质量的要求不断提高；保胆手术在国内逐渐开展起来，并且取得了非常好的发展。我院作为二级医院自2017年2月起开展此项技术。现就本院自2017年11月—2018年6月在本院施行的7例完全腹腔镜下保胆取石术的患者报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年11月—2018年6月期间我院收治的7例胆囊结石患者。其中男2例，女5例，年龄43～52岁，中位年龄46岁；3例合并有高血压病，1例患者既往有阑尾切除术史；所有患者既往均存在右上腹或剑突下隐痛史，无黄疸及发热史；彩超提示：胆囊结石，结石成形并多发，胆囊大小、形态正常，胆囊壁薄，胆汁透亮，回声良好，胆囊收缩功能良好，胆总管无扩张(胆囊收缩功能判断方法：清晨空腹彩超测量胆囊大小，然后进食煎鸡蛋2个，30min后再次行彩超检查测量胆囊容积，如胆囊容积明显缩小，超过30%，则证明胆囊收缩功能良好[1])。

1.2 方法 所有患者均采用气管插管全麻，取头高脚低位，左斜20°；5例采用四孔法，2例采取三孔法；切口选择与腹腔镜胆囊切除术相同。进镜后探查胆囊无急性炎症表现；先用缝线将胆囊底部与腹壁缝合吊起，之后用电钩在患者胆囊底部无血管区将胆囊壁切开，先做小切口，吸出胆汁，然后将切口示结石大小扩大到超过最大结石直径(一般2～3cm)，通过胆道取石钳在患者右肋缘操作孔处探入胆囊内取出可见结石，然后适当翻转胆囊，使隐匿的结石滚动至可见处，用取石钳取出；取石结束后，剪断悬吊胆囊的缝线；停留片刻，观察有无胆汁反流入胆囊内。术中胆道镜检查，确定胆囊及胆总管内无结石残留；用3-0可吸收线在腹腔镜下将胆囊底部切口处进行来回连续锁边缝合，冲洗术区并吸尽冲洗液及术中渗出液(注：要尽量吸干净腹腔内液体，防止胆汁残留引起术后疼痛、感染等)；观察患者是否存在出血、胆漏等情况，胆囊窝处常规放置负压引流管。

2 结果

7例患者均顺利完成腹腔镜下胆囊切开取石术，手术时间50～120min，平均手术时间约70min；术中出血量极少。术后均放置腹腔负压引流管，注意引流液情况。术后禁食24h后开始进食流质， 48h后开始进食半流质；术后第3天复查肝功能，各指标无明显异常；负压引流管未见胆汁引出；术后4～5d带引流管出院，并开始服用“熊去氧胆酸片”300mg/d；术后第8～9天回院拔除引流管。所有患者均未发生胆漏现象，术后无腹痛、腹胀、发热、无胆汁反流等情况。随访彩超3～10个月，无结石复发，肝功能各主要指标均在正常范围。

3 讨论

胆囊结石属于普外科常见疾病，手术是治疗胆石症的最有效方法，而胆囊切除术已作为治疗胆囊结石的金标准，尤其是腹腔镜下胆囊切除术的普及，已基本取代了传统开腹手术。然而外科医师往往对胆囊的功能不重视，只注重手术后患者以往症状是否解除以及手术切口是否美观，至于术后患者出现的一些消化系统新症状往往不够重视，而推给消化内科医师处理。甚至许多外科医师误认为胆囊可有可无，这是肝胆外科的最大误区[2]。随着人们对胆囊的生理功能以及胆囊切除术后并发症的认识，对生活质量的要求逐步提高，以及胆囊炎、胆石症的发病年龄逐渐年轻化，人们对保留器官的意愿逐渐强烈，这也就迫切地要求外科医师在手术方式上进行改进；从上世纪80年代起，我国就有人提出保胆手术的概念，并且开展胆囊切开取石术，但因为当时技术条件不完善， 在患者的选择以及当时的技术条件所限，胆囊结石往往无法完全取尽，后期结石复发率极高，所以一直得不到很好的推广。直到上世纪90年代我国北京大学第一医院的张宝善教授应用胆道镜技术直视下通过网篮取石，才真正做到了取尽结石，大大降低了术后胆囊结石的复发率[3]。近年来保胆取石的手术方式也逐渐增多，由以前的开腹手术逐渐转为腹腔镜下微创手术。

目前最流行的手术方式有3种：(1)右上腹小切口胆道镜下保胆取石术：此法是先在腹腔镜照射下找到胆囊，然后在右上腹距离胆囊底部最近处切一长2～3cm切口，将胆囊底部拖出腹腔外，然后排放气腹，在胆囊底无血管处切一小口，伸入胆道镜直视下利用网篮取石，取尽结石后在腹腔外直视下缝合胆囊切口后送回腹腔；此手术方法简单易学，但缺点是右上腹切口较大，胆囊要拖出腹腔外，对于体质较胖或者胆囊距离腹壁相对较远的患者，胆囊不易被提出腹腔；此法易造成胆囊损伤出血，且术后切口感染率增高。(2)腹腔镜辅助胆道镜下保胆取石术：方法是在腹腔镜操作下在胆囊底部无血管区做一小切口，然后伸入胆道镜在直视下利用取石网篮取石，此法可探清楚胆囊内部情况，可以了解胆囊颈管甚至胆总管上段情况，确保取尽结石，是目前使用率最高的一种方法。(3)完全腹腔镜下保胆取石术：此法即笔者以上所诉方法，此法对手术医师的腔镜技能要求较高，要求手术医师能熟练掌握腔镜下缝合技术，并且要确保手法轻柔，防止胆囊内壁的损伤而造成术后出血[4]。硬镜下操作对隐匿在胆囊黏膜皱襞内的结石取出较难，此时切勿暴力操作，避免损伤胆囊壁而引起相应并发症。可以选用延长切口，或者用输液管伸入胆囊内，然后低压冲洗胆囊内壁，将结石冲离皱襞后取出结石；需要注意的是在冲洗胆囊内壁时一定要先用无损伤夹阻断胆囊管，没有阻断夹时可让助手用无损伤钳轻夹胆囊管暂时阻断，以免结石掉入胆总管，造成胆总管结石，结石取尽后需常规胆道镜探查或术中胆道造影。故此方法只适用于具有熟练掌握腔镜技术的外科医师，只有熟练掌握腹腔镜下缝合技术，才能完成全腹腔镜下胆囊切开取石术以及对切开的胆囊壁进行缝合，这对外科医师的成长有非常大的推动作用。

腹腔镜保胆取石术后并发症主要有：(1)切口感染，切口疼痛；这主要发生在腹腔镜联合右上腹小切口下手术的病例。(2)术后出血、胆漏；主要可能缝合胆囊底切口时不够缜密，出现术后渗血以及胆汁外溢；本文患者均采用连续来回锁边缝合，有效地避免了留有裂隙的风险。(3)结石残留：因目前胆道镜技术发展成熟，取石后常规胆道镜探查或术中造影，在术中就能发现结石残留情况；除非是泥沙样结石或者胆总管下端结石可能较难取尽外，一般很少会有结石残留发生；所以术前也要选择好病原，要选者成型的、数目较少、易取的胆囊结石为易。泥沙样结石以及合并有胆总管结石者切勿行保胆取石术。(4)术后结石复发：有报道指出，结石复发很少是由于结石未取尽而残留；往往是由于肥胖、胆囊结石家族史、饮食习惯、胆囊收缩功能不良等因素造成；而熊去氧胆酸能减少胆固醇分泌、吸收，增强胆囊的收缩功能，能有效降低胆囊结石的复发率；所以本组患者术后常规服用熊去氧胆酸300mg/d，连续2个月以上[5]。

总结：我院作为基层医院，自2017年开展此项手术以来，目前已完成腹腔镜下保胆手术近10余例，手术技术也不断完善，手术时间大大缩短，由开始的四孔缩减到三孔。操作过程中发现保胆手术有很多优点，如可避免胆囊切除术中造成胆囊动、静脉损伤出血；胆总管损伤等严重并发症，有资料显示，腹腔镜下胆囊切除手术过程中胆总管损伤的发生率在0.18%～2.3%[3]；基层医院一旦发生胆总管损伤将是非常棘手的问题，一般需中转开腹进行胆总管修补术，且术后可能出现胆总管狭窄、反复发作的胆管炎、肝功能异常等并发症；给患者造成巨大伤害。并且往往会造成医疗纠纷，给手术医生造成相当大的心理压力[6]，会阻碍年轻外科医师的成长。

基层医院初步开展此项技术，在手术适应证及患者的选择上要慎重，要做到以下几点：(1)术前要对患者的胆囊功能进行评价，不能单纯为了保胆而保胆，而忽视术后效果；(2)胆囊结石需成形，结石越少越好，泥沙样结石不宜行保胆手术；(3)胆囊炎症急性期因易出血，且胆囊切开后难以愈合造成胆漏，不宜行保胆手术；(4)患者的选择上最好是年纪较轻，症状少，有保留胆囊后长期生活质量改善者为最佳[7]。

综上所述，只要严格掌握手术适应证，在能顺利开展腹腔镜胆囊切除术以及开腹胆囊切除术的医院，只要熟练掌握腹腔镜技术，基层医院在行腹腔镜下保胆手术是安全可行的，而且是微创的，也非常有利于当地医疗事业的发展。