器质性精神障碍误诊为精神分裂症1例

张杏伟 王 俊

重庆市第十一人民医院 400030

1 病例资料

患者男，60岁，已婚，门卫，因“行为紊乱1+月，加重1周”于2017年9月26日入院。既往史：少时曾患有乙型肝炎，治疗不详。患者高中时曾被石头击打头部后出现高热，无意识障碍，家属否认留有后遗症。患者于2017年8月无明显原因出现四处游走，到别人家里乱拿东西，被阻止时曾用火药枪打伤一人，乱捡垃圾，不理睬家人，于我市精神专科医院住院治疗，未进行头颅CT检查，诊断为精神分裂症，在1个月内加氯氮平片至375mg/d、利培酮片至4mg/d治疗，患者出现大声吼叫“啊”等单音节字，小便失禁，转于我院就诊。入院时查体：生命体征正常，谵妄状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌不偏，颈阻阴性，心、肺、腹查体无阳性体征，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。精神检查：接触差，问话不答，不时的发出单音节的字的吼叫，双手无规律的拍打椅子，双脚不停的用力跺地，保护性约束在床上时双手无规律的摸索。辅查：血常规无异常，CRP正常，肝功提示ALT 141.90U/L，AST 384.30U/L,乙肝五项提示：HBSAg(+)、抗HBS(-)、HBeAg(-)、抗HBe(+)、抗HBc(+)。头颅CT提示左侧枕叶脑梗死(亚急性期)，左侧小脑半球腔梗灶。考虑患者为器质性精神障碍，不排除精神药物副作用导致的意识障碍及肝脏损害，停用所有抗精神病药物，给予改善循环、护肝等对症治疗，约1周后患者能交流几句问话，条理不清晰，但未见拍打椅子、跺地的现象，复查肝功提示ALT 250.20U/L，AST 129.80U/L,复查头颅CT左侧枕叶脑梗死灶、左侧小脑半球腔梗灶较前无变化。2周后患者出现双手规律的拍打椅子，将双手给予保护性约束，双脚开始规律的跺地，将双手、双脚约束，头部开始规律的敲打床铺，口喊“打死你，打死你个反革命”，复查ALT 72.20U/L，AST 43.10U/L,给予帕利哌酮缓释片3mg/d，地西泮10mg/d肌注，2周后上述症状完全消失，复查ALT 28.10U/L，AST 32.30U/L,停用护肝药，病情稳定1个月后出院。出院后2个月患者开始工作，随访肝功ALT 22.40U/L，AST 21.90U/L。头颅CT提示左侧枕叶脑软化灶，左侧小脑半球腔梗灶。

2 讨论

枕叶主要与视觉功能有关，枕叶病变时可以发生中枢性视野缺损、皮质盲、视幻觉及视觉认识不能症，由大脑后动脉皮层支负责血液供应，大脑后动脉皮层支与大脑中动脉及大脑前动脉的皮层支之间、脉络膜前后动脉之间有丰富的吻合支，故当大脑后动脉受累阻塞不完全时，临床可出现不明显的症状,一侧枕叶受损时多表现为病变对侧的同向偏盲、视动性眼球震颤，视力可不受影响[1]。小脑的作用是维持平衡、控制和协调运动，小脑病变会导致运动失去协调、动作笨拙、平衡功能产生障碍[2]。本例患者枕叶脑梗死、小脑半球腔隙性脑梗死症状不典型，无神经系统体征，可能与脑内缺血病灶的范围大小是否累及功能区有关[2]，诊断更多依赖于影像学资料。本例患者为老年男性，临床表现以行为紊乱为主，很容易误诊，延误诊治，在使用大剂量抗精神药物且联合用药时很容易出现药物不良反应，严重时出现意识障碍。因此即使神经系统体征不明显，也应仔细查体，必要时进行头颅CT检查，以免延误诊治。本例患者服用两种抗精神病药物，出现了意识障碍及肝功能损害的药物不良反应，在左侧枕叶脑梗死及左侧小脑半球腔梗灶的情况下，选择药物时应平衡疗效与不良反应，选择药物不良反应较小的药物，使用剂量也应从小剂量开始使用，若药物治疗效果不佳，应及时回顾一下诊治情况，诊断是否正确，治疗是否合理。帕利哌酮缓释片极少经肝脏代谢(根据帕利哌酮缓释片产品说明书)，该患者在从氯氮平及利培酮药物治疗换用帕利哌酮缓释片后，症状控制良好，经过护肝后实验室检查肝功能恢复至正常。

精神疾病的治疗需要根据患者自身特征以及抗精神病药物特性进行多方面的综合考量，同时需要考虑患者是否存在器质性疾病，有效控制症状和发生药物不良反应均能影响患者社会功能的康复[3-4]。在选择抗精神病药物时需要同时考虑疗效、安全性、患者依从性以及社会功能的恢复。故报道此病例可为今后对此类患者的治疗提供参考价值。