原发免疫性血小板减少症的发病机制的研究进展

徐 皓 鲍计章 周永明

原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia，ITP)既往被称为特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血疾病，约占出血性疾病总数的1/3，成人的年发生率约为(5～10)/10万，育龄期女性发生率高于同年龄组男性，60岁以上老人是该疾病的高发群体[1]。成年人多表现为慢性病程，80%的患者病程超过1年，而儿童则通常表现为急性发作[2]。根据血小板计数的多少，患者可能无临床表现，也可能伴有轻度、中度或者重度的出血症状[3]。长期以来，ITP的诊断方法一直是临床排除性诊断，缺乏特异的实验室检查指标。骨髓穿刺是诊断ITP的一种常规技术手段，可以用来排除骨髓增生异常综合征等继发性血小板减少症。ITP的发病机制非常复杂，涉及免疫应答的各个环节，以往针对ITP的免疫异常的综述通常从体液免疫和细胞免疫两方面展开，笔者现从固有免疫和适应性免疫两方面对ITP的免疫发病机制进行综述，以期为ITP的临床研究提供一个全新的角度。

一、固有免疫应答失常

1.巨噬细胞：巨噬细胞对ITP的发病有双重作用：(1)作为效应细胞，它能发挥吞噬作用介导血小板的破坏。(2)作为抗原递呈细胞，巨噬细胞捕捉抗原信息递呈给T淋巴细胞，供T淋巴细胞识别，为T细胞的活化和发挥效应提供第一信号。目前普遍认为ITP是由于各种致病因素导致血液中产生大量自身抗体与血小板表面的膜抗原(GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ等)结合，带有抗原抗体复合物的血小板被脾脏的网状内皮组织系统内的巨噬细胞所破坏和清除，导致血小板计数的下降[4]。这一过程涉及两个步骤：(1)自身抗体与血小板表面膜抗原结合。据研究显示，70%～80%ITP患者有抗GPⅡb/Ⅲa抗体，约20%～40%患者同时有抗GPⅡb/Ⅲa抗体和抗GPIb/Ⅸ抗体，抗GPIb/Ⅸ抗体表面存在一种血小板去唾液酸化的膜糖蛋白，这类抗体与血小板膜抗原GPⅠb/Ⅸ结合后使血小板去唾液酸化，与肝脏中的唾液酸糖蛋白受体结合，最终被肝脏中的巨噬细胞清除。进一步研究发现，去唾液酸化的血小板与肝脏的AMR结合后，会激活细胞内JAK2-STAT3信号通路，促进肝脏的TPO mRNA表达，调节血小板的生成[5]。(2)巨噬细胞识别和摄取血小板。这一过程依赖于巨噬细胞表面FcγRⅠ，FcγR家族成员包括激活性受体FcγRⅠ(CD64)、FcγRⅡa/c(CD32a/c)、FcγRⅢ(CD16)和抑制性受体FcγRⅡb(CD32b)。有研究表明，在ITP患者的单核细胞发育成巨噬细胞的过程中，随着其吞噬能力的增强，其表面的FcγRⅠ表达和FcγRⅡa/FcγRⅡb比例也随之提高[6]。此外，Audia等[7]研究发现ITP患者脾脏中的FcγR表达明显高于对照组，提示巨噬细胞活性增强，吞噬血小板能力提高，加速了血小板的破坏。

2.树突状细胞：树突状细胞(dendritic cell, DC)是人体内的专职抗原递呈细胞(antigen presenting cells，APC)之一，在机体的免疫应答及免疫耐受中均发挥着重要作用，主要分为浆细胞样DC(pDC)和髓样DC(mDC)两个亚群。mDC表面表达CD11c、CD11b、CD13和CD33分子，具有活化初始T细胞，促使其分化为Th1细胞的作用，参与免疫应答。pDC表面表达CD123、CD4等分子，除了有较弱的APC作用之外，在人体受到细菌或病毒攻击时分泌大量干扰素(interferons，IFNs)，其分泌的IFN具有免疫调节作用，促使T细胞向Th2分化。因此，DC具有调节Th1/Th2平衡的功能。刘艳等[8]研究发现ITP患者pDC的比例与正常对照组明显降低，认为DC亚群比例失衡导致Th1/Th2比例失衡，机体不能维持正常的免疫功能，而且pDC数量降低，诱导调节性T细胞(regulatory T cell, Treg)产生能力不足，导致Treg对自身反应性T细胞的抑制能力减弱，从而免疫耐受平衡失调，使血小板破坏过多。此外，有研究表明DC可以通过分泌细胞因子金属蛋白酶组织抑制因子3(TIMP-3)来调节T细胞向Th2细胞极化[9]。Qiao等[10]研究报道，ITP患者血清中TIMP-3 mRNA表达与健康对照组比较明显降低，而在ITP患者缓解期中，TIMP-3 mRNA的表达显著增高，推测可能由于DC细胞数量减少，分泌TIMP-3能力不足，导致Th1/Th2平衡失调，诱发本疾病。DC在分化成熟以及迁移的过程中，其表面的共刺激分子(CD80、CD86、CD40)以及MHC分子表达逐渐增加，在免疫应答中为T细胞的活化提供信号。周振海等[11]将ITP患者分为初诊组、难治组和有效组，采用流式细胞术分别检测其DC细胞抗原CD80、CD86的表达，结果显示各组mDC、pDC的CD86表达较CD80高，难治组mDC、pDC的CD86表达较初诊组、有效组高，提示ITP患者DC细胞的抗原呈递功能增强，可能会导致T细胞过度活化，产生过强的免疫应答，与ITP的发病密切相关。

3.自然杀伤细胞：自然杀伤细胞(nature killer cell, NK)无需抗原致敏就可自发的杀伤靶细胞，是人体内重要的免疫细胞，不仅具有抗感染、抗肿瘤的作用，还参与机体的免疫调节，抑制B淋巴细胞的激活、增殖、分化以及抗体应答能力，从而在ITP的自身免疫反应中发挥重要的抑制作用。范秋霞等[12]采用流式细胞术测定新诊断ITP患儿、持续性ITP患儿、慢性ITP患儿以及健康对照组外周血NK细胞百分比，结果显示前三者外周血NK细胞百分比与健康对照组比较降低，提示NK细胞数量减少，对B淋巴细胞抑制能力下降，导致B细胞产生过多自身抗体，从而发生ITP。此外，研究显示，ITP患者NK细胞除了数量减少，还存在细胞杀伤功能的减弱[13]。目前对于NK细胞的研究比较少，NK细胞在ITP的发病机制的具体作用的细节还不甚明确，有待于进一步研究。

4.Toll样受体： Toll样受体(Toll like receptors,TLRs)是一种在防御病原微生物过程中具有重要作用的受体蛋白，它主要通过抗原相关分子模式(pathogen associated molecular patterns， PAMP)识别细菌和病毒的脂多糖或核酸，在人体固有免疫中发挥着重要作用。而且近年来研究显示，TLR不仅通过PAMP识别相关病原体，还可以通过损伤相关分子模式(damage associated molecular patterns， DAMP)来识别死亡的宿主细胞以及受损的组织所释放的某些细胞内分子，这证明了TLR参与了自身免疫监视和免疫耐受，在自身免疫病中起到了关键的作用。因此，近年来TLR在ITP的发病机制中的作用也受到了关注。TLR2主要表达于单核及巨噬细胞上，具有广泛的配体反应性和对炎性反应具有重要调节作用。李慧媛等[14]发现TLR2 mRNA在ITP患者外周血单个核细胞(PBMNC)中高表达，且与疾病进程相关，体外实验证实TLR2能够通过MyD88依赖方式诱导IL-6及TNF-α的表达，促进炎性因子的分泌加速自身免疫反应，促进疾病进程。

二、适应性免疫应答的失常

1.T淋巴细胞亚群:在正常情况下，人体内Th1/Th2细胞免疫处于动态平衡状态。Th1细胞由初始T细胞在IL-12的诱导下通过STAT4途径分化而成，其分泌的细胞因子IL-2与IFN-γ都具有促进B细胞分化、增殖以及分泌自身抗体的作用，其中IL-2还可以增强细胞毒性T细胞的杀伤功能和巨噬细胞的吞噬作用；Th2也来源于初始T细胞，在IL-4的诱导下通过STAT6途径分化形成，其分泌的IL-10可以抑制Th1细胞分泌细胞因子和发挥效应,且能通过抑制共刺激分子和MHCII类分子的表达来抑制异常免疫应答的发生。因此，一旦Th1/Th2比例失衡，便会导致体内免疫应答失常，诱发疾病。罗洪强等[15]研究检测ITP患者外周血中Th1/Th2细胞相关细胞因子水平,结果显示ITP初治组外周血Th1细胞因子(IL-2、IFN-γ、TNF-α)明显高于正常对照组,Th2细胞因子(IL-4、IL-5、IL-10)明显低于正常对照组,差异有统计学意义,说明ITP患者存在Th1/Th2平衡失调,以Th1细胞占优势表达。Liu等[16]研究发现ITP患者Th1细胞趋化因子受体 CXCL11表达增高,Th2细胞趋化因子受体CCL11、CCR3表达下降,表明ITP患者Th1/Th2细胞趋化因子也存在失衡现象。

Th17细胞是一种新型的CD4+T细胞，初始T细胞在TGF-β和IL-6的共同作用下分化为Th17细胞，受特异性转录因子RORγt的调控，分泌IL-17、IL-21以及IL-22等促炎因子，其中IL-17是适应性免疫应答中促炎因子的标志，能够作为介质调节炎症、感染等病理过程，在自身免疫中发挥重要作用[17]。Treg细胞和Th17细胞相似，也是由初始T细胞在各种细胞因子以及不同的微环境诱导中转化而成，主要受Foxp3转录因子的调控，能够通过多种途径发挥免疫抑制作用，维持免疫耐受、防治自身免疫病和超敏反应以及调控抗感染免疫及肿瘤发生。李坦等[18]报道ITP患者激素治疗有效组外周血中Treg细胞百分比明显高于治疗无效组，且治疗后的Treg细胞表面程序性死亡受体(PD-1分子)表达增高，证明Treg细胞与ITP的发生、发展有密切关系，并且推测PD-1高表达可能改善Treg细胞的免疫抑制功能，下调了过度活化的免疫效应细胞的活性，减少血小板破坏。在人体的免疫系统中，Th17细胞和Treg细胞互相影响和制约，二者共同调节机体的免疫反应，Th17/Treg细胞免疫平衡在维持免疫环境稳态中发挥重要作用。JI等[19]发现，Th17/Treg细胞比例失衡参与了ITP的发病，ITP患者Treg细胞比例降低、Th17细胞比例升高，并且与疾病的活动度有一定相关性，认为Treg细胞表达下调，对机体过度活化的免疫效应的抑制作用降低，而Th17细胞比例增高,促炎因子释放增多，加剧炎性反应，进而导致组织损伤，造成机体免疫紊乱，最终诱发ITP。因此，针对Th17/Treg异常的靶向药物有望为治疗ITP开辟新的途径。

细胞毒性T细胞大多为CD8+T细胞，是细胞免疫应答的主要效应细胞，可特异性的杀伤靶细胞，在肿瘤免疫、抗病毒感染中发挥重要作用。Olsson等[20]通过体外研究发现ITP患者的血小板可被自身的细胞毒性T细胞所溶解和破坏。颗粒酶是细胞毒性T细胞细胞质颗粒中的一类重要的细胞毒素，能够与穿孔素共同作用，诱导靶细胞凋亡，形成的穿孔素/颗粒酶途径是细胞毒性T细胞攻击靶细胞的一种重要途径。Olsson等[21]的进一步研究发现，ITP患者血清中颗粒酶A与颗粒酶B的的表达水平显著增高，显示细胞毒性T细胞通过穿孔素/颗粒酶途径对血小板和巨噬细胞造成损害，诱发了ITP。此外，一项使用CD61+SCID大鼠作为ITP动物模型的研究[22]表明，血小板和巨核细胞的溶解与破坏除了自身抗体所导致之外，还可以由细胞毒性T细胞直接介导破坏，且由T细胞介导的动物模型对静脉输注免疫球蛋白的治疗不敏感。除了直接溶解血小板和巨核细胞外，细胞毒性T细胞还可以诱导血小板发生去唾液酸化，被肝脏的巨噬细胞所清除，加速了血小板的破坏。

滤泡辅助性T细胞(T follicular helper cells，Tfh)是一种新的CD4+T细胞亚群，主要定位于次级淋巴组织生发中心，表面表达趋化因子受体CXCR5、PD-1，可诱导的共刺激分子(inducible co-stimulator, ICOS)等，主要功能是辅助生发中心的B淋巴细胞生长、增殖和分化，在多种免疫调节过程中发挥重要作用。Audia等[23]研究认为Tfh细胞在ITP患者外周血中显著提高，且Tfh细胞表面表达CD40配体(CD40L)，通过CD40L与B细胞表面的CD40结合，促进B细胞的活化、增殖与分化；Tfh细胞还可以通过分泌IL-21刺激B细胞分化为浆细胞产生抗血小板自身抗体。丁艳等[24]研究发现ITP患者外周血CD4+CXCR5+Tfh/CD4+T细胞比例与健康对照组比较增高，提示Tfh细胞与ITP的发生、发展具有密切联系，但由于样本量(24例)不够大，还需要更多的研究来阐明Tfh细胞在ITP发病机制中的具体作用。

2.B淋巴细胞亚群:B淋巴细胞广泛分布于脾、淋巴结等外周淋巴组织中，是发生体液免疫应答产生抗体的主要细胞。早在20世纪50年代，Harrington等[25]将ITP患者的血清注入的健康的志愿者体内从而引发了严重的血小板减少症，最早揭示了体液免疫与ITP密切相关。随后血清中这种能够引发血小板减少症的物质被证实为由B淋巴细胞增殖分化为浆细胞所产生的免疫球蛋白G(immunogobulin G, IgG)。B细胞激活因子(B cell activating factor, BAFF) 是肿瘤坏死因子超家族(tumor necrosis factor superfamily，TNFS)成员之一，能够促进B淋巴细胞的存活、增殖和分化，对T淋巴细胞的活化具有重要的调节作用[26]。研究发现BAFF过表达会激活自身反应性B细胞，促使其活化增殖，分化为浆细胞，从而不断地分泌大量自身抗体，最终导致一系列自身免疫性疾病的发生[27]。吕俊廷等[28]检测ITP患者血清中的BAFF以及血小板相关抗体(PAIg)的表达,结果显示ITP患者血清中BAFF的表达量较健康对照组增加，PAIg阳性组的BAFF水平与PAIg的表达呈正相关，提示BAFF在ITP的发病机制中扮演了重要角色。Gözmen等[29]观察研究2～18岁的新诊断ITP患者、慢性ITP患者以及正常对照组各20例，使用酶联免疫吸附测定法和流式细胞术测定BAFF水平，结果显示新诊断ITP患者BAFF水平显著高于其他组，且经过治疗后明显降低，证明了BAFF在新诊断的儿童ITP患者的发病机制中起到了重要作用。

调节性B细胞(regulatory B cell, Breg)是近年来发现的与Treg细胞功能相近的一群细胞，在多种免疫性疾病中发挥负性调节作用。免疫表型为CD19+CD24hiCD38hi的Breg细胞,可在CD40的刺激下通过信号转导及转录激活因子3信号通路被激活，释放IL-10、CD80和CD86，产生抑制前炎性因子Th1、Th17的形成，调节Th1/Th2平衡，促进初始T细胞分化为Treg，诱导活化T细胞凋亡，经APC作用抑制CD4+T细胞活化等生物学作用。王明镜等[30]研究发现Breg细胞在ITP患者体内数量明显低于健康对照组，认为由于Breg细胞分泌不足，不能有效抑制T细胞活化以及调节Th1/Th2平衡功能降低，导致机体炎性反应亢进，Breg细胞与Th1、Th17以及Treg细胞之间的交互作用可能是导致ITP发病的一种机制。

三、展 望

机体的免疫应答是一个极其复杂的过程，各类免疫分子、细胞以及器官组成了人体免疫系统中巨大的网络屏障，一旦某个环节出现差错，都会引起一系列的自身免疫性疾病。ITP是临床常见的自身免疫性出血性疾病，其发病机制就目前的研究而言，涉及到了免疫应答的各个方面，从固有免疫应答到适应性免疫应答，从体液免疫到细胞免疫，从分子层面到细胞层面，都参与了ITP的发生。因此，今后对于ITP发病机制的研究可以着重于各类免疫分子、细胞之间的交互作用，细化实验室各项指标，探索其内在联系。

与此同时，ITP的一线疗法仍然是糖皮质激素，但长期应用存在诱发骨质疏松、感染等不良药物反应、复发率高等不良反应，且对于不同的ITP患者治疗效果也有着一定的差别，存在个体化现象，这给临床诊断和治疗ITP带来了困难，因此，挖掘祖国医学中对于ITP宝贵的诊疗理论，深入探索针对不同患者的治疗方法，充分发挥传统中医药辨证论治的优势，有望为ITP个体化治疗开辟更加有效的途径。