新型口服抗凝药的拮抗剂研究进展

谭培艺，刘芳

（天津中医药大学第一附属医院药学部，天津 300193）

新型口服抗凝药（new oral anticoagulants，NOACs）是通过抑制凝血酶促反应中特定凝血因子的路径来预防和治疗血栓的药物，主要包括直接凝血酶抑制剂（达比加群）和Ⅹa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班及贝曲沙班等）。NOACs广泛应用于心房颤动患者的卒中预防和静脉血栓栓塞性疾病（venous thromboembolic disease，VTE）的治疗[1-5]。与维生素K拮抗剂（vitamin K antagonists，VKAs）相比，NOACs具有起效快、半衰期短、剂量固定、治疗窗宽、药动学行为可预测、无需监测常规凝血指标及与其他药物间相互作用少等特点[6]。虽然应用NOACs引发的出血发生率较低，轻中度出血可通过暂停使用药物或采取止血措施来处理，但严重出血或需要紧急手术时，如处理不当仍可导致致命性结果，如颅内出血（intracranial hemorrhage，ICH）[1-3,7-8]，故对于NOACs诱发的出血事件的处理仍需重点关注[9]。众所周知，维生素K、凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrate，PCC）以及新鲜冰冻血浆均可以逆转VKAs的抗凝血作用[10]。然而，用于NOACs的拮抗剂及相关研究相对较少，极大地限制了NOACs在临床的应用[11]。

NOACs的拮抗剂大体可分为两大类：第1类是NOACs的特异性拮抗剂，包括已批准上市的达比加群的拮抗剂依达赛珠单抗以及尚在Ⅲ期临床试验阶段的andexanet alfa和ciraparantag；第2类是非特异性拮抗剂，如PCC、活化凝血酶原复合物（aPCC）和重组因子Ⅶa（rFⅦa）。本文就这2类NOACs拮抗剂的研究进展进行综述。

1 NOACs的特异性拮抗剂

1.1 达比加群的拮抗剂——依达赛珠单抗

达比加群是一种直接凝血酶抑制剂，主要用于预防非瓣膜性房颤患者的缺血性脑卒中及治疗VTE。依达赛珠单抗是一种能够特异性拮抗达比加群的人源单克隆抗体片段，已于2015年10月16日由美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于接受达比加群治疗的患者[11-13]，商品名为Praxbind，由勃林格殷格翰公司生产和销售，其为静脉注射剂，推荐剂量为每次5 g。依达赛珠单抗已于2019年3月在我国获批上市，商品名为泰必安（依达赛珠单抗注射液），其与达比加群具有极高的亲和力（约为凝血酶的350倍），从而可有效阻止达比加群与其治疗靶点的结合[14]。依达赛珠单抗能迅速并完全逆转达比加群的抗凝血作用，主要体现在降低游离型达比加群的浓度，以及部分修正了稀释凝血酶时间（dilute thrombin time，dTT）和蛇静脉酶凝结时间（ecarin clotting time，ECT）[15]。动物实验显示，在达比加群血药浓度为200 μg·L-1的小鼠中注射依达赛珠单抗 1 min内，抗凝作用完全逆转，并可维持25 min[14]。一项名为REVERSE-AD的前瞻性列队研究评价了依达赛珠单抗（静脉注射5 g）用于达比加群导致的大出血患者（n=301）和需要紧急手术患者（n=202）的止血效果，结果显示依达赛珠单抗止血效果好，有98%的患者抗凝作用得到了逆转，且大多数患者的逆转作用维持了24 h[16-17]。另有一些报道称，在严重肾功能衰竭的情况下，使用标准剂量5 g的依达赛珠单抗无法完全逆转达比加群的抗凝作用[18-19]。在这种情况下，可以选择依达赛珠单抗重复给药联合血液透析的方法加以解决[18]。

除了逆转达比加群的抗凝作用外，尚无充足证据显示依达赛珠单抗具有导致血栓形成的作用。Glund等[20-21]研究结果显示，应用依达赛珠单抗逆转抗凝作用30 d后血栓并发症的发生率为4.8%，其中，给药72 h内发生血栓并发症的情况均出现于未重新启动抗凝治疗的患者。Raco等[22]研究显示，使用依达赛珠单抗后血栓事件的发生率升高，原因可能是患者主要为老年人，且很多有卒中病史或部分房颤患者卒中风险评分（CHA2DS2-VASc）较高导致。

1.2 Ⅹa抑制剂的拮抗剂——andexanet alfa

Andexanet alfa是一种重组人Ⅹa因子蛋白，可直接与Ⅹa抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、贝曲沙班）或间接凝血酶抑制剂（如低分子肝素、普通肝素）中的Ⅹa因子发生结合[23]。在结合过程中，andexanet alfa充当“诱饵”蛋白，与具有Ⅹa抑制作用的抗凝药物竞争性结合。由于andexanet alfa缺乏催化活性和膜结合区，因此阻断了抗凝药物对内源性Ⅹa因子的作用，从而发挥抗凝逆转。Andexanet alfa的半衰期约为1 h，需经静脉推注再静脉滴注的方式产生持续的抗凝逆转作用。Andexanet alfa已被证实能够快速逆转利伐沙班（ANNEXA-R试验）和阿哌沙班（ANNEXA-A试验）对健康老年受试者的抗凝作用[24]。

ANNEXA-4试验是一项正在进行的多中心、开放、前瞻性研究，用来评估大出血患者应用andexanet alfa逆转Ⅹa抑制剂的效果[25]。ANNEXA-4试验的中期结果分析显示，使用过不同抗凝药物的67例患者接受andexanet alfa逆转治疗，在andexanet alfa静脉推注结束时，患者体内抗Ⅹa活性均有所下降，其中利伐沙班组下降89%，阿哌沙班组下降93%，且均维持了整个2 h的静脉滴注过程；在47例参与评估的病例中，37例患者被认定为止血效果“优秀”或“良好”；此外，利伐沙班和阿哌沙班这2种药物的抗Ⅹa活性在andexanet alfa静脉滴注结束后的第4 h的测试中均出现了反弹。另有研究显示，正常人给予andexanet alfa后，D-二聚体和“凝血酶原片段1+2”水平均短暂升高[24]。因此，进一步研究andexanet alfa的潜在血栓风险很有必要。

1.3 Ciraparantag

Ciraparantag（PER977，aripazine）是一种人工合成、设计精巧的阳离子小分子，其可直接与普通肝素、低分子肝素、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班特异性结合[26]。Ciraparantag的特点是通过非共价键发生作用，而非与人凝血蛋白或白蛋白结合。在一项人体外血浆研究中，ciraparantag可以减少利伐沙班或阿哌沙班诱导的血浆抗Ⅹa活性的增加；在经达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班处理后的鼠尾横断实验中，ciraparantag可减少小鼠出血量达90%，并将凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，aPTT）和TEG（thromboelastrography）凝血时间等参数恢复到基线水平，但在这2项实验中均未见ciraparantag的促凝血作用[27]。

在一项由80例健康受试者参与的空白对照、双盲、剂量爬坡试验中，采用全血凝血时间（wholeblood clotting time，WBCT）来评估依度沙班的抗凝作用和ciraparantag的抗凝逆转作用，结果显示给予剂量60 mg的依度沙班3 h后静脉注射ciraparantag（100～300 mg）可在10 min内将WBCT降至基线的10%以内，疗效持续24 h[26]。在一项由40例健康受试者参与的试验中，给予剂量1.5 mg·kg-1的依诺肝素4 h后静脉注射ciraparantag（100～300 mg），在扫描电镜下可见血块结构迅速恢复到基线水平[28]，纤维蛋白结构呈剂量依赖性增长[29]。目前，ciraparantag正处在Ⅱ期临床试验 （NCT03288454、NCT03172910）阶段，进一步研究结果有待公布。

2 NOACs的非特异性拮抗剂

PCC是从人血浆中制备而来，其中含有维生素K依赖的凝血因子。三因子PCC（three-factor PCC，3FPCC）包含凝血因子Ⅱ、凝血因子Ⅸ和凝血因子Ⅹ，而四因子PCC（four-factor PCC，4FPCC）除包含上述3种凝血因子外，还包含相应水平的凝血因子Ⅶ。不同PCC产品之间的凝血因子含量相差甚远，而凝血因子Ⅸ的含量则是不同产品标准化判断的依据指标[30]。新型PCC还包括不同含量的天然抗凝血物质蛋白C、蛋白S以及少量作为稳定剂的肝素，因此它们对于肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）患者是禁用的。aPCC含有大量的活化因子Ⅶ。rFⅦa常联合凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅸ的抑制剂，用于治疗血友病患者的出血并发症。

2.1 PCC、aPCC和rFⅦa用于逆转达比加群抗凝作用

4项动物模型研究显示，PCC逆转了达比加群对内源性凝血酶电位（endogenous thrombin potential，ETP）的影响，同时提高了凝血酶峰值[31-34]。Honickel团队和Pragst团队的研究显示，PCC能完全逆转达比加群抗凝作用，减少ROTEM（rotational thromboelastometry）和TEG凝血时间[34-35]。另有研究显示，aPCC能够减少达比加群造成的aPTT[34]和ECT[31,36]这2个凝血指标的升高。Lambourne等[37]研究显示，当aPCC结合rFⅦa后，aPTT和凝血酶时间（thrombin time，TT）也得到一定程度的修正。另有研究显示，aPCC逆转了达比加群对ETP的作用[31]，并部分恢复了ROTEM凝血时间[38]。aPCC对止血的影响尚不确定。大部分研究显示，rFⅦa对aPTT、TT、dTT和ECT并无影响[31]。另有3项研究评估了rFⅦa的止血效果，结果显示服药患者均有明显获益[31-32,38]。

人体研究显示，凝血酶生成试验（thrombin generation assays，TGA）可以评价达比加群的抗凝逆转效果，给予PCC处理后ETP和凝血酶峰值等指标均得到了显著改善[39-41]。aPCC凝血功能研究显示，aPCC至少部分恢复了TGA中的动力学指标参数和定量参数[40-42]。3项评估rFⅦa的人体研究表明，rFⅦa对TGA的动力学指标参数有显著影响，但对TGA定量参数影响较小[39-40,42]。

Schulman等[43]评估了14例达比加群相关出血患者应用aPCC的治疗情况，aPCC的中位剂量为44 IU·kg-1（剂量范围 24～98 IU·kg-1），其中 9 例患者的止血效果被评定为“良好”， 5例患者被评定为“一般”，所有患者在30 d随访中均无血栓栓塞事件发生；另外，给予aPCC后第3天出现1例颅内大面积出血病例，患者在撤除生命支持后死亡。

2.2 PCC、aPCC和rFⅦa用于逆转Ⅹa抑制剂作用

动物模型研究方面，有6项研究显示给予4FPCC处理后PT得到了部分修正[44-49]， Herzog等[46-47,49]研究显示，给予4FPCC处理后模型动物凝血酶生成指数得到了修正。另有研究显示，4FPCC还修正了模型动物ROTEM/TEG凝血时间[44,50]。5项研究显示，4FPCC减少了失血量，缩短了出血时间，同时缩小了血肿范围[45-47,49,51]，使止血功能得到了改善。Perzborn等[45]和Fukuda等[48]研究显示，aPCC使延长的PT得到了恢复，同时缩短了止血时间，改善了止血功能。多项研究结果均显示，给予rFⅦa处理后PT得到了修正[44-45,48,50-51]。另外研究发现，ROTEM/TEG凝血时间在给予rFⅦa处理后得到了修正，从而证实了rFⅦa逆转了Ⅹa抑制剂的抗凝作用[44,50]。rFⅦa在一定程度上可缩短出血时间，缩小血肿范围，改善止血功能[44-45,48,50-51]。

人体研究显示，经Ⅹa抑制剂治疗的患者在体内给予4FPCC[52-57]和3FPCC[53,58]处理后，PT的延长得到了部分修正，而异常抗Ⅹa因子活性没有得到修正[53,56]。4项研究显示，PCC部分逆转了ROTEM/TEG凝血时间[42,59-61]。Zahir等[57]研究显示，4FPCC（50 IU·kg-1）缩短了经依度沙班治疗的患者组织穿孔的出血时间。Levy等[62]研究显示，服用利伐沙班的健康受试者再服用4FPCC或氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）后，皮肤穿孔的出血时间和出血量并无变化。6项研究显示，aPCC经体外给药后，一定程度上修正了PT的延长[39-40,63-66]及异常抗Ⅹa因子活性[66]。9项体外研究显示，aPCC恢复了凝血酶生成指数[39-40,42,59-61,63-64,67]。多项体外研究还显示，aPCC修正了ROTEM凝血时间[18,59-61,64-65,67]。然而，到目前为止，aPCC尚无人类受试者的体内研究。大多数体外研究显示，rFⅦa部分修正了PT的延长[40,63-64,66,68]。Halim等[66]研究显示，rFⅦa减弱了抗Ⅹa因子活性。所有评估ROTEM/TEG相关参数的研究均显示，rFⅦa修正了ROTEM/TEG凝血时间[42,59-61,63-65,67]。

Majeed等[69]研究评估了4FPCC对利伐沙班和阿哌沙班相关出血事件的治疗效果，84例患者中45例应用利伐沙班，39例应用阿哌沙班，4FPCC以26.7 IU·kg-1的中位剂量给予治疗。结果显示，依据国际血栓与止血学会的评价标准，58例（69.1%）患者的止血效果被评定为“有效”，26例（30.9%）患者的止血效果被评定为“无效”；2例患者分别在给予4FPCC后的第5天和第10天出现了缺血性脑卒中；在给予4FPCC的30 d内共出现15例（18%）死亡，其中1例死于给药5 d后的脑梗死，其余14例均死于大出血，颅内出血有13例。

3 结语

综上所述，NOACs的特异性拮抗剂与非特异性拮抗剂很大程度上提高了NOACs的安全性，为NOACs相关性出血的处理提供了参考，也增加了患者血栓治疗的成功率。但上述研究在某些方面还是存在着一定的局限性。比如，依达赛珠单抗的止血研究结果是止血成功，但血流的终止通常难以界定，特别是颅内出血的止血效果很难评估，故对于止血的临床评价可能存在主观性。Andexanet alfa作为Ⅹa抑制剂的拮抗剂目前已进入Ⅲ期临床研究阶段，其止血效果较好但潜在血栓风险情况未知。Ciraparantag作为一种通用的抗凝药物拮抗剂，Ⅰ期临床试验显示出较好的逆转作用，但Ⅱ期临床试验结果仍有待公布，仍需要大规模的临床试验加以论证。PCC、aPCC和rFⅦa对NOACs有一定的逆转作用，但各研究报道的药动学参数不甚相同，这可能与不同研究的实验设计、分析方法、试剂品种和剂量不统一有关，有待大规模临床试验研究结果的支持。