甲状旁腺全切联合自体前臂移植术对肾性甲状旁腺功能亢进的疗效观察与护理

黄素玉 王利平 吴小琴 刘映文

[摘要] 目的 探討甲状旁腺全切联合自体前臂移植术对肾性甲状旁腺功能亢进患者的疗效。 方法 回顾性分析2018年2～8月我科收治的34例肾性甲状旁腺功能亢进全麻下行甲状旁腺全切联合自体前臂移植术患者，观察其围手术期收缩压、舒张压、甲状旁腺素水平变化情况对比其术前术后脚后跟、膝关节疼痛情况，对其护理进行梳理。 结果 34例患者手术后的收缩压（124.97±20.43）mmHg、舒张压（76.44±12.75）mmHg、甲状旁腺素水平（76.30±20.43）pg/mL均显著低于手术前（P<0.05）。脚后跟、膝关节疼痛评估术后疼痛评分明显低于术前（P<0.05）。结论 甲状旁腺全切联合自体前臂移植术对肾性甲状旁腺功能亢进患者的疗效显著，能显著改善患者生活质量，而积极有效的临床护理，能保证手术的成功，减少并发症的发生。

[关键词] 甲状旁腺全切;自体前臂移植术;肾性甲状旁腺功能亢进;护理

[中图分类号] R473.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）36-0134-04

Observation on efficacy of complete parathyroid resection combined with autologous forearm transplantation in treatment of renal hyperparathyroidism and its nursing

HUANG Suyu   WANG Liping   WU Xiaoqin   LIU Yingwen

ENT & HN Surgery Department，Guangdong Provincial People's Hospital （Guangdong Academy of Medical Sciences）， Guangzhou   510080，China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of complete parathyroid resection combined with autologous forearm transplantation on patients with renal hyperparathyroidism. Methods A retrospective analysis was conducted on 34 patients with renal hyperparathyroidism admitted to our department from February 2018 to August 2018. The subjects were given complete parathyroid resection combined with autologous forearm transplantation under general anesthesia. The changes of perioperative systolic blood pressure， diastolic blood pressure and parathyroid hormone levels of the patients were observed. Their preoperative and postoperative heel and knee pain levels were compared， and their nursing conditions were analyzed. Results The systolic blood pressure was（124.97±20.43） mmHg， diastolic blood pressure was（76.44±12.75） mmHg and parathyroid hormone was（76.30±20.43） pg/mL in 34 patients after surgery were significantly lower than those before surgery （P<0.05）. Their postoperative pain scores of heel and knee were significantly lower than those before surgery（P<0.05）. Conclusion Complete parathyroid resection combined with autologous forearm transplantation has a significant effect on patients with renal hyperparathyroidism. It can significantly improve the quality of life of patients. Active and effective clinical nursing can ensure the success of surgery and reduce the occurrence of complications.

[Key words] Complete parathyroid resection; Autologous forearm transplantation; Renal hyperparathyroidism; Nursing

继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的常见并发症之一，危害广泛，不仅可以导致肾性骨病、钙磷代谢紊乱、血钙钙化及异位钙化，还可导致心血管疾病、皮肤瘙痒、贫血及脂代谢紊乱，其原因和影响因素复杂且很难纠正[1]，严重损害患者机体，造成患者的生活质量严重下降。手术切除甲状旁腺有一定疗效，但围手术期的收缩压和舒张压及甲状旁腺素水平的变化无人报道。本研究对2018年2～8月我科收治的34例肾性甲状旁腺功能亢进行甲状旁腺全切联合自体前臂移植术患者围手术期的收缩压和舒张压、甲状旁腺素水平及脚后跟、膝关节疼痛部位进行了统计分析，观察甲状旁腺全切联合自体前臂移植术对肾性甲状旁腺功能亢进患者的血压、甲状旁腺素水平及脚后跟、膝关节疼痛的影响，观察其疗效，现报道如下[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年2～8月我科收治的34例肾性甲状旁腺功能亢进行甲状旁腺全切+前臂自体移植术患者的资料，所有患者均接受维持性血液透析治疗，均经保守治疗无效，甲状旁腺素>800 pg/mL，并有不同程度并发症，如脚后跟、膝关节疼痛和瘙痒。排除标准：75岁以上，有严重心肺功能不全。其中男17例，女17例，年龄31～70岁，平均（47.56±10.94）岁;透析年限1～15年，平均（7.47±2.96）年。

1.2 方法

1.2.1 手术方法  所有患者甲状旁腺全切联合自体前臂移植术治疗，具体操作为：对所有患者进行全身麻醉，帮助其取颈过伸体位，常规消毒铺巾。取环状软骨下缘至胸骨上窝之间长约6 cm弧形切口切开皮肤皮下及颈阔肌层，分离皮瓣上至甲状软骨上缘，下至胸骨上，沿颈前正中颈白线纵行切开颈前带状肌达甲状腺表面，翻开甲状腺，切除所有甲状旁腺组织，将其中一颗甲状旁腺切成20～30粒，取体积大小约0.2 cm3种植于患者非动静脉内瘘侧的前臂肱桡肌肉中。

1.2.2 护理方法  （1）术前护理：常规完善胸片、心电图、ECT、甲状旁腺B超、血常规、凝血指标、甲状旁腺素等实验室检查。术前指导患者做好体位训练，严格低磷低脂饮食，术前8 h、6 h分别禁食、禁饮，做好胃肠道准备，在非动静脉瘘内侧肢体建立静脉通路。需要注意的是，维持性血液透析患者常尿量偏少或无尿，应特别注意控制饮食水分的摄入，以免引起心衰和高钾。本组患者中有1例患者术前进食水果致高钾，予加强透析后手术。因手术为创伤性操作，为减少术中出血，手术前一天透析应注意行无肝素透析，术晨监测血压，采血行电解质检查，注意血钙、血钾、镁的情况，尤其应警惕高钾，如钾高者，术前再加做一次血液透析。（2）术中护理：对患者麻醉后帮助其取颈过伸体位，充分暴露手术视野，将甲状旁腺组织切除部分取出尽快送检，送检过程中注意保持低温状态，手术过程中为患者保暖，使患者的安全得到切实有效的保证。术后即刻采血行电解质检查，注意血钙、血钾情况。（3）术后护理：①体位：术后给予平卧位6 h，低流量吸氧，鼓励患者床上自主活动肢体，特别是年老患者，避免长时间卧床，指导踝泵运动，做好深静脉栓塞的预防。每天对其下肢血压进行检测，必要时遵医嘱给予心电监护，同时对其心率、呼吸血氧饱和度等进行监测。术后第1天，鼓励患者下床活动。②饮食：术后6 h可进食半流质饮食，第2天可进食普通饮食。指导进食低盐，优质蛋白饮食、富含维生素等容易消化食物，由于术后钙磷、PTH水平均下降，如血钙低，可适当补钙，做好相应饮食宣教[3]。③管道护理：平台高举法固定好伤口引流管，管道保持有效负压，避免扭曲，折叠和牵拉，挤压引流管，判断引流是否通畅，每天统计伤口引流量及性质，直至拔除伤口引流管。观察伤口及敷料情况，是否肿胀和呼吸情况，有异常，及时报告主管医生。④移植物的观察与护理：观察移植侧肢体伤口及敷料情况，有无肿胀和出血，避免受压和在移植侧肢体测量血压。禁止在移植侧肢体采血查甲状旁腺素。⑤生活护理：加强巡视，协助做好生活护理，予相关知识宣教，取得患者和家属的配合。⑥心理护理：尿毒症患者长期透析治疗不仅要面临治疗经济压力，还要面临长期治疗带来的身体不适和心理压力[4]，常常会出现焦虑、抑郁等心理上问题，围手术期心理护理更为重要，采取有效沟通，耐心细致向患者做好心理疏导，安慰鼓励患者，同时调动患者家人给予家庭支持，减轻患者心理压力，增强战胜疾病的信心。⑦低钙血症的护理：低钙血症是手术后常见并发症，术后定时监测电解质，常规术后6 h、12 h、24 h、48 h采血观察血钾血钙情况，每班跟进检查结果。观察患者有无口角发麻、手脚抽搐等低血钙症状，如有异常，及时通知医生处理。按医嘱Q6 h补钙，并根据钙的检验结果，及时调整补钙的剂量[5]。补钙时注意预防外渗，有学者报道采用中心靜脉导管给患者补钙可有效预防外渗等并发症。我们考虑中心静脉置管增加患者感染机率，且有创性操作患者痛苦增加，仍予外周静脉留置针补钙。护理中注意补钙前双人确认血管通路通畅，确保无外渗，并增加巡视频率，取得较好效果，34例患者均无出现外渗等并发症。⑧高钾血症的护理：因手术应激，处于高分解代谢，手术创面血性液体的吸收，患者处于水电解质酸碱平衡紊乱，高血钾、低钙、酸中毒状态，高血钾患者及时给予透析[6]。

1.3 评价标准

采用NRS及脸谱疼痛评分表，用脸谱对NRS的刻度进行解释、限定，进而得到比较精确的0～10的刻度评分。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛（不影响睡眠），4～6分为中度疼痛（轻度影响睡眠），7～10分为重度疼痛（疼痛得导致不能睡眠或从睡眠中疼醒）[7]。对新入院有脚后跟、膝关节疼痛者，手术前及手术后对相应的脚后跟、膝关节疼痛进行动态疼痛评分，术后6 h、24 h、48 h、72 h定时予疼痛评估，根据分值给予相应处理[7]。评分≤3分时，予心理疏导、转移注意力，评分≥4分时，报告医生与药物镇痛。

1.4 观察指标

监测对比患者术前及手术后第1天收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、及脚后跟、膝关节疼痛情况，采用电化学发光法术前及手术后第1天7：00采静脉血监测血浆中甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行分析，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前、后第1天的SBP、DBP、iPTH变化情况比较

患者手术后第一天的SBP、DBP、iPTH水平均显著低于手术前（P<0.05）。见表1。

表1   患者手术前、术后第1天SBP、DBP、iPTH变化情况比较（x±s）

2.2 脚后跟、膝关节疼痛患者术前与术后第1天疼痛评分比较

手术前有脚后跟、膝关节疼痛患者术后第1天疼痛评分显著低于手术前（P<0.05）。见表2。

3 讨论

近年来，我国慢性肾功能衰竭尿毒症患者成倍增长，长期的规律透析而引发的继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）是临床上较为常见的疾病之一，是一组严重威胁人类生命健康并耗费大量医疗资源的重大疾病。其临床上表现为持续性iPTH分泌增多进而加重肾功能损害及钙磷代谢紊乱、高磷血症、高钙血症、病情严重者可出现骨关节疼痛，病理性骨折、骨畸形，皮肤瘙痒等，影响患者睡眠，严重影响患者生活质量[8]。过于剧烈的疼痛感会对患者的身心造成不良影响，同时还会影响患者的依从性，影响治疗进程及最终的治疗效果，对于一些内科药物治疗效果欠佳的患者，如何通过有效的措施改善缓解疼痛感，提高患者的生活质量具有重要的临床意义[9]。

甲状旁腺为人体内分泌腺体之一，通过分泌甲状旁腺激素维持人体的血钙相对稳定。但由于多种因素，如慢性肾功能衰竭肾功能不全造成低血钙、低血镁、高血磷，刺激甲状旁腺增加甲状旁腺激素分泌提高血钙、降低血磷、这种代偿性亢进称为继发性甲状旁腺功能亢进症。在肾性甲状旁腺功能亢进的治疗中，甲状旁腺全切联合自体前臂移植术是临床采用的新型术式，对患者进行积极有效的护理能够有效改善患者的甲状旁腺功能亢进症状，从而为患者早日康复提供良好的前提条件[10-13]。

本研究结果表明，34例患者手术后第1天的SBP、DBP、iPTH均显著低于手术前（P<0.05），通过脚后跟、膝关节疼痛部位进行手术前及手术后第1天的疼痛评分对比显示，23例脚后跟疼痛患者和24例膝关节疼痛患者术后第1天疼痛评分低于术前（P<0.05）。说明甲状旁腺全切联合自体前臂移植术用于肾性甲状旁腺功能亢进患者可有效降低甲状旁腺素水平，能有效降低围手术期患者血压，有效缓解患者疼痛，提高患者舒适度。心血管疾病是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者死亡的主要原因，该疾病对患者的心脑血管影响最大，而高血压是MHD患者心血管疾病的独立危险因素[14]，通过对血透患者的血压进行合理控制，可预防患者血压出现较大变化，也可减少其他并發症，延长患者生命[15]。血压降低能有效减少患者心血管疾病的发生，但也有不利的一方面，如低血压造成的灌注不足，血流减慢，造成血小板聚集而引起动静脉造瘘口堵塞，所以患者手术后的护理及血压的动态监测极为重要，我们观察的34例患者均无动静脉瘘此种情况发生。总之，甲状旁腺全切联合自体前臂移植术对肾性甲状旁腺功能亢进患者疗效显著，能有效降低患者iPTH水平、控制患者血压节律，减轻患者的脚后跟、膝关节疼痛，提高患者的舒适度，进行适当的护理能够显著改善患者生活质量，而积极有效的临床护理，能保证手术的成功，减少并发症的发生。

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（收稿日期：2019-10-23）