宫腔镜联合经阴道彩超诊断子宫内膜病变的价值研究

吴三山 刘林丽 林珺 黄勉

[摘要] 目的 探討宫腔镜联合经阴道彩超诊断子宫内膜病变的价值。 方法 选取2017年2月～2019年2月间本院收治的79例疑似子宫内膜病变患者为研究对象，所有患者均给予HS及TVS检查，并取子宫内膜活检，以子宫内膜活检病理结果为诊断标准，比较观察组（HS联合TVS）、对照组A（HS）、对照组B（TVS）的诊断效果。 结果 79例患者的活检病理诊断结果为：子宫内膜癌6例（7.59%）、黏膜下子宫肌瘤14例（17.72%）、子宫内膜增生17例（21.52%）、子宫内膜息肉22例（27.85%）、子宫内膜炎12例（15.19%）、正常子宫内膜8例（10.13%）。与对照组A及对照组B单独诊断相比，观察组诊断子宫内膜疾病的准确率、敏感度、特异度均为最高;对照组A效能较对照组B高;三组在检测EC及黏膜下子宫肌瘤两种疾病准确率方面无显著差异（P>0.05）;在检测EH、EP、子宫内膜炎及正常子宫内膜方面，观察组与对照组A、B相比准确率高，有显著差异（P<0.05），对照组A与对照组B相比准确率高，有显著差异（P<0.05）。 结论 HS联合TVS诊断可提高子宫内膜病变诊断的准确率，有利于疾病的鉴别诊断及治疗方案的选择，有较好的临床应用价值。

[关键词] 宫腔镜;经阴道彩超;诊断准确率;子宫内膜病变

[中图分类号] R445.1;R737.33          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）36-0060-05

The study value of hysteroscopy combined with transvaginal ultrasound in the diagnosis of endometrial lesions

WU Sanshan LIU Linli LIN Jun HUANG Mian

Department of Gynecology and Obstetrics， the First Hospital of Fuzhou City， Fuzhou   350004，China

[Abstract] Objective To explore the value of hysteroscopy combined with transvaginal ultrasound in the diagnosis of endometrial lesions. Methods A total of 79 patients with suspected endometrial disease admitted in the First Hospital of Fuzhou City between February 2017 and February 2019 were selected as the study subjects. All patients were given hysteroscopy （HS） and transvaginal ultrasound （TVS） examination， and biopsies were performed at endometrium. The pathological results of endometrial biopsy were taken as the diagnostic criteria. The diagnostic effects of the observation group （HS combined TVS）， the control group A （HS）， and the control group B （TVS） were compared. Results The pathological diagnosis results of 79 cases were： 6 cases of endometrial carcinoma （7.59%）， 14 cases of submucous myoma （17.72%）， 17 cases of endometrial hyperplasia （21.52%）， 22 cases of endometrial polyp （27.85%）， 12 cases of endometritis （15.19%）， 8 cases of normal endometrium （10.13%）. Compared with control group A and control group B， the accuracy， sensitivity and specificity of endometrial disease diagnosis in the observation group were the highest; the efficacy of control group A was higher than that of control group B; there was no significant difference in the accuracy of EC and submucosal leiomyoma detection between the three groups （P>0.05）; the detection rate of the observation group was higher than that of control group A and B in detecting EH， EP， endometritis and normal endometrium， and the accuracy of the control group A was higher than that of the control group B（P<0.05）. Conclusion HS combined with TVS can improve the accuracy of diagnosis of endometrial lesions， is conducive to the differential diagnosis of diseases and the choosing of appropriate treatment options， thus being of good clinical application value.

[Key words] Hysteroscopy; Transvaginal ultrasound; Diagnostic accuracy; Endometrial lesions

子宫内膜病变是一种发病于子宫内膜的常见妇科疾病，是一类较为严重的女性生殖道病变，尤其是来源于子宫内膜腺体之上的病变影响最为严重，临床发病率较高。其主要临床症状为腹痛、阴道异物分泌物、经量增多、经期延长、阴道不规则出血和不孕不育等。该类疾病的病变因素种类繁多，证候复杂，发病机制各不相同，恶化趋势难以控制，是威胁女性生殖健康的主要疾病类型[1]。近年来发病率有明显上升趋势[2]。子宫内膜病变主要包括子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC）、子宫内膜增生（endometrial hyperplasia，EH）、子宫内膜息肉（endometrial polyp，EP）等，病因较复杂，且病变类型较难确定，给临床治疗带来一定困难。

既往临床上将诊断性刮宫的病理学检查作为其诊断金标准。但传统诊断性刮宫对子宫内膜损伤较大，对女性生育能力有一定影响，患者痛苦度高。且60%病例取材面积不到宫腔的一半，病变假阴性率10%～15%，漏诊率高达20%，标本满意度低。特别是早期病变范围小而表浅，局限在内膜表面，或病变位于宫角时，有时多次分段诊刮也被遗漏，推广应用价值有限。另外，对子宫内膜癌宫颈受累的诊断准确度不高，临床实践中也时而可见分段诊断性刮宫报告提示宫颈管受累，而手术-病理检查宫颈并无癌肿浸润的现象。同时，由于宫颈搔刮受到操作本身的限制，出现漏刮或将宫腔内膜误认为宫颈组织的情况时有发生[3]。

经阴道彩超（Transvaginal ultrasonography，TVS）是應用时间较长的一种诊断方式，因其具有可重复性、无创性、操作简单方便等优势，在子宫内膜病变的诊断中被广泛应用，是妇科诊疗中常用的诊断方法。因TVS探头与阴道穹隆、宫颈距离近，可从各个断面全面探查子宫和宫腔全貌[4]，评估子宫内膜病变范围以及毗邻关系，但特异性不足。

近年来，随着宫腔镜技术在妇科临床中的应用与普及，子宫内膜癌的早期诊断率显著提高。宫腔镜（Hysteroscopy，HS）检查最大的优势是能够在不变形的情况下放大宫腔，可在直视下观察病灶情况，克服了传统分段诊刮的盲目性，最大限度地降低了漏诊率，病理取材比较精准，同时可在宫腔镜指导下进行子宫内膜病变的治疗，有效提高诊断符合率[5]。但对病灶深度、与周围组织关系评估上略有不足。本研究选取2017年2月～2019年2月间本院收治的79例疑似子宫内膜病变患者为研究对象，旨在探讨HS联合TVS诊断在诊断子宫内膜病变中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2017年2月～2019年2月间本院收治的79例疑似子宫内膜病变患者为研究对象，年龄24～62岁，平均（44.06±0.85）岁;孕次1～4次，平均（2.15±0.33）次;产次1～2次，平均（1.15±0.36）次。纳入标准：①存在阴道不规则出血、经期延长、经量异常、腹痛、白带异常等一种或多种临床症状;②充分知晓本研究的目的并自愿参加。排除标准：①合并精神疾病，认知障碍者;②存在宫腔镜检查禁忌证者;③妊娠及哺乳者。纳入研究患者均签署知情同意书。以检查方式不同作为分组标准，其中HS联合TVS诊断纳入观察组，单独诊断的纳入对照组，HS单独诊断纳入对照A组，平均（43.09±1.12）岁;TVS单独诊断纳入对照B组，平均（44.28±2.34）岁。

1.2 方法

所有患者完善术前检查后，于月经结束后3～7 d接受TVS及HS检查，阴道出血淋漓不尽的患者选择出血较少时进行检查。所有检查结果均经2位主治或以上医师确认。

1.2.1 TVS检查  超声诊断仪，采用ALOKA公司生产的C41V1，探头频率为5.0～6.5 MHz。患者排空膀胱后，取截石位，将耦合剂涂于套有乳胶套的阴道超声探头上，并将超声探头置于宫颈表面或阴道穹窿部，于横切面、纵切面、斜切面等多个切面观察子宫，评估子宫内膜的厚度、回声等情况，重点观察可疑病变部位大小、位置、边界、数量、血流信号、与子宫肌壁及内膜的关系等情况，之后将探头方向移向附件区，观察附件区有无包块、积液等异常情况。诊断标准参照《妇产科超声诊断学》的子宫内膜病变诊断的相关标准[17]。

1.2.2 HS检查  宫腔镜设备采用奥林巴斯公司生产的OTV-S7Pro，外鞘直径4.5 mm，以5%葡萄糖溶液作为膨宫介质，膨宫压力80～100 mmHg，流量（200～400）mL/min。患者取膀胱截石位，常规扩张宫颈管，放置宫腔镜，探查宫腔、双侧输卵管开口、宫颈管情况，观察子宫内膜厚度，疑似病变部位形态、大小、位置、血管分布等情况。HS检查参考《妇科内镜学》相关标准[18]。

1.2.3 病理检查  采用电切刀切出或刮出可疑病变组织送至病理科进一步进行病理活检。所有标本均应用4%甲醛予以固定，使用常规石蜡包埋4 μm厚切片，HE染色后，于光镜下观察。以病理检查结果为金标准，计算阴道超声、宫腔镜单独及联合诊断子宫内膜病变的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度，以及三种方式对EC、黏膜下子宫肌瘤、EH、EP、子宫内膜炎、正常子宫内膜等各型子宫内膜相关病变的诊断符合率。规定联合诊断阳性标准为任一项诊断结果呈阳性。

1.3观察指标

诊断准确率=某方法诊断与病理诊断相符数/总病例数×100%;特异度=某方法诊断子宫内膜疾病且与病理诊断相符数/病理确诊子宫内膜疾病数×100%;敏感度=某方法诊断正常子宫内膜且与病理诊断相符数/病理确诊为正常子宫内膜数×100%[6]。HS联合TVS诊断中，经HS检查或TVS检查中一项为阳性即为阳性。

1.4 评价标准

超声诊断标准参照《经阴道彩超诊断仪》[19]中子宫内膜病变的诊断标准;宫腔镜检查参考《妇科内镜学》[18]标准;病理检查结果以《现代诊断病理学》为标准[20];以病理检查结果为金标准比较阴道超声及宫腔镜检查的结果。

1.5 统计学分析

采用SPSS16.0统计学软件进行处理，计数资料以[n（%）]表示，行χ2或者Fisher确切概率法以及R×C卡方列表检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 79例患者的活检病理诊断结果

子宫内膜癌6例（7.59%）、黏膜下子宫肌瘤14例（17.72%）、子宫内膜增生17例（21.52%）、子宫内膜息肉22例（27.85%）、子宫内膜炎12例（15.19%）、正常子宫内膜8例（10.13%）。

2.2 三种方法诊断效能比较

病理检查结果显示，子宫内膜病变71例，正常子宫内膜8例。通过表1数据可以计算出，观察组诊断子宫内膜病变的准确率为96.20%，敏感度为95.77%，特异度为100.00%;对照组A诊断子宫内膜病变的准确率为82.28%，敏感度为81.69%，特异度为87.50%;对照组B诊断子宫内膜病变的准确率为67.09%，敏感度为66.20%，特异度为75.00%。与HS及TVS单独诊断相比，HS及TVS联合检测子宫内膜疾病诊断准确率、敏感度、特异度均为最高;HS单独诊断效能较TVS单独诊断高。见表2。

表2   三种方法的诊断效能比较[%（n/n）]

注：与对照组A相比，aP<0.05，与对照组B相比，bP<0.05

2.3 三种方法对不同子宫内膜病变诊断准确率比较

三种诊断方法在检测EC及黏膜下子宫肌瘤两种疾病准确率方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）;在检测EH、EP、子宫内膜炎及正常子宫内膜方面，HS联合TVS诊断准确率高于HS单独诊断及TVS单独诊断，差异有统计学意义（P<0.05），HS单独诊断准确率高于TVS单独诊断，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

子宫内膜病变是妇科常见疾病，随着社会环境转变和人们生活方式改变，近年来发病有增多趋势[7]。子宫内膜病变是引起子宫出血的常见原因之一，发病原因多为性激素紊乱、多次宫腔操作和遗传因素等。其病变类型较多，分为良性子宫内膜病变与恶性子宫内膜病变。其中大部分为良性病变;病症表现为闭经、经期紊乱、白带异常、腹部疼痛、绝经后阴道出血、不孕等。常见的有子宫内膜增生、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫内膜癌等。由于该病症早期缺乏特异性表现，且各类型子宫内膜病变均具有类似的临床病症，声像图缺乏特异性特点，如相同病变不同声像图、不同病变声像图改变类似等情况，极大增加了诊断难度和复杂性[8]。因此，早期诊断明确病变类型，及时制定合理有效的治疗方案，对改善患者的生活质量及疾病的预后均有着非常重要的意义[9]。

目前临床上常用于疑似子宫内膜疾病的辅助诊断手段有HS、TVS、诊断性刮宫等。以上几种诊断方法中，TVS最为常用，患者的依从性也最高。因探头距离宫颈较近，受到的干扰较小，在判断子宫内膜是否正常方面具有较高的阳性预测值及敏感度，可有效发现子宫内膜的回声结构异常表现，并能评估子宫内膜性状和厚度，但其在子宫内膜疾病的诊断中，阴性预测值与特异度较低[10]。但受超声检查本身特点影响，TVS对回声相似的疾病类型难以鉴别诊断，其诊断一致率约为34%，易遗漏较小病灶。另外，近些年来，随着剖宫产率不断上升，剖宫产引起的远期并发症-剖宫产子宫切口瘢痕缺陷（previous cesarean section scar defect，PCSD）导致的AUB也受到重视，而超声检查只能发现一些比较明显的子宫下段切口瘢痕缺陷。

HS作为一种新兴的微创检查技术，在子宫内膜病变诊断中具有不可估量的价值。HS检查能够更直观地观察宫腔情况，可对宫腔内病变、宫腔组织及周围情况进行直接观察，并进行定位活检，切除小肌瘤或息肉;可减少漏诊率，避免诊断性刮宫的盲目性。Laiyemo R等[11]研究显示，宫腔镜检查对子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫内膜增生的诊断更为准确。本研究结果显示，HS单独诊断的效能较TVS单独诊断高，提示HS检查对子宫内膜疾病的诊断更有优势，但HS检查同样存在一定的漏诊和误诊。因HS检查操作相对复杂，对操作者的技术要求相对更高，且检查前准备较多，检查费用较高，有一定的创伤性，患者的依从性稍差。

本研究比较了HS、TVS及HS联合TVS诊断三种诊断方法的效能，结果显示：综合评估，与HS及TVS单独诊断相比，HS及TVS联合检测诊断准确率、敏感度、特异度均为最高;在检测EH、EP、子宫内膜炎及正常子宫内膜方面，HS联合TVS诊断的准确率更高;但HS、TVS、HS联合TVS三种方法在检测EC及黏膜下子宫肌瘤两种疾病准确率方面无显著差异（P>0.05）。说明HS联合TVS诊断在大多数的子宫内膜疾病诊断中都更具有优势。有研究表明，二者联合对于急性/慢性子宫内膜炎和EP等诊断敏感度为70%左右。

可见阴道超声和宫腔镜对子宫内膜病变有一定的诊断价值;两者联合应用可显著提高子宫内膜病变的诊断效果。其原因可能是阴道超声检查时，将阴道标本靠近阴道组织进行观察，能清楚显示子宫，获得高分辨率的影像资料，不易受到肠道收集、胃脂肪等因素的影响[12]。在一定程度上可以检测到子宫内膜损伤，但在宫腔封闭状态下，病变区域与子宫内膜之间的声阻抗差值较小，很少或无特异性改变[13]。宫腔镜检查不仅可以观察子宫内膜的位置和形状，也能直接看宫颈腔形狀，能清楚显示病变的位置和大小，必要时活检可以在直视下准确获取病理组织[14]。避免盲目的刮除术，所以在子宫内膜病变的诊断有更高的检测频率，但是在肌壁之间的情况无法准确评估。如果子宫内膜癌生长在肌壁之间，就不可能准确评估[15]。将这两种检查方法相结合，可以成功弥补两者单独检查的不足，并提供互补的效果，这将进一步提高子宫内膜病变的诊断水平。

TVS在临床应用年限较长，已累积了丰富经验，是子宫内膜病变常规的诊断方法。其可有效发现子宫内膜的回声结构异常表现，并能评估子宫内膜性状和厚度，再结合医生的临床经验，能够有效评估病变风险性，具有操作简便、无创和依从性高等优势。但TVS检查方法很难区分正常内膜与较小内膜病变，极易出现漏诊情况，其诊断一致率为34%左右，误诊率与漏诊率较高[16]。HS是纤维光源内窥镜，可通过光学技术和灌流、成像与能源系统观察特定部位，评估子宫内膜的病变情况，其对于该类病变的诊断效果较好。二者各有优势，HS联合TVS可进一步提高疾病诊断准确率。

综上所述，HS联合TVS可以更有效诊断子宫内膜病变，评估子宫内膜病变程度，进而指导治疗方案的科学选择，值得推广。

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（收稿日期：2019-10-29）