扩大式单侧椎板切除行双侧减压治疗腰椎管狭窄症疗效

卫秀洋 陈勇忠 龚衍丁 邹仪强

[摘要] 目的 探討扩大式单侧椎板切除行双侧减压治疗腰椎管狭窄症疗效及安全性。 方法 回顾性分析2016 年1月～2017年1月我院收治的46例单间隙腰椎管狭窄症患者，分为研究组及对照组，研究组24例行扩大式单侧椎板切除行双侧减压椎间隙植骨融合内固定术，对照组22例行全椎板切除椎间融合椎弓根螺钉内固定术。对比两组手术用时间、术中失血量、术后引流量、术后血液肌酸激酶量、手术前后VAS评分、ODI功能障碍指数、腰椎椎间融合优良率。 结果 两组手术时间对比无显著性差异（P>0.05）;研究组术中失血量、术后引流量、术后血液肌酸激酶量均少于对照组（P<0.05）;术后两组VAS、ODI评分均较术前降低（P<0.05）。术后1周研究组VAS、ODI评分与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后1年研究组VAS、ODI评分均较对照组低（P<0.05）。术后 X 线及 CT 评价椎间隙植骨融合优良率两组无显著性差异（P>0.05）。 结论 扩大式单侧椎板切除行双侧减压术式治疗腰椎管狭窄症出血量少，肌肉剥离少，较安全有效，术后腰痛并发症较少。

[关键词] 腰椎管狭窄症; 扩大式单侧椎板切除;全椎板切除;双侧减压

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）36-0088-04

The effect of expanded unilateral laminectomy for bilateral decompression in the treatment of lumbar spinal stenosis

WEI Xiuyang   CHEN Yongzhong   GONG Yanding   ZOU Yiqiang

Department of Orthopaedics， 476 Hospital， Fuzhou General Hospital of PLA， Fuzhou   350002， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of expanded unilateral laminectomy for bilateral decompression in the treatment of lumbar spinal stenosis. Methods A retrospective analysis was performed on 46 patients with single-gap lumbar spinal stenosis admitted to our hospital from January 2016 to January 2017， the patients were divided into study group and control group. 24 patients in the study group underwent expanded unilateral laminectomy for bilateral decompression intervertebral bone grafting fusion and internal fixation， and 22 patients in the control group underwent total laminectomy interbody fusion with pedicle screw fixation. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage， postoperative blood creatine kinase level， as well as VAS score， ODI dysfunction index and the excellent rate of lumbar intervertebral fusion before and after operation were compared. Results There was no significant difference in the operation time between the two groups（P>0.05）. The intraoperative blood loss， postoperative drainage and postoperative blood creatine kinase level of the study group were lower than those of the control group（P<0.05）. The VAS and ODI scores of the two groups after operation were lower than those before operation（P<0.05）. There was no significant difference in the VAS and ODI scores between the study group and control group at 1 week after operation（P>0.05）. The VAS and ODI scores of the study group were also lower than those of the control group at 1 year after operation（P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the excellent rate of intervertebral bone grafting fusion evaluated by X-ray and CT after operation（P>0.05）. Conclusion Expanded unilateral laminectomy for bilateral decompression in the treatment of lumbar spinal stenosis has the advantages of less bleeding volume， less muscle dissection， safer and more effective， and fewer postoperative complications of low back pain.

表3   两组手术前、后不同时间点腰腿痛VAS评分比较（x±s，分）

注：与术前比较，*P<0.05

表4   两组手术前、后不同时间点ODI评分比较（x±s，分）

注：与术前比较，*P<0.05

3 讨论

传统的腰椎后路全椎板切除、减压椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术治疗双侧腰椎管狭窄，减压效果确切。众多研究表明，腰椎管狭窄主要解决的减压区域在于椎间隙狭窄和侧隐窝的狭窄，而不在于椎板和椎体后缘中间的狭窄，后者不是主要减压范围[7-9]。传统的全椎板切除减压术减压范围不仅包括椎间隙水平狭窄、侧隐窝狭窄，同时也切除了双侧椎板、棘突等脊柱的后柱结构，过多减压，造成硬膜囊、神经根过多的暴露，造成日后的腰背疼痛综合征[10]。如何在传统的术式下把手术做的更加微创，尽可能达到精准的减压，减少不必要的创伤。因此我们探讨通过单侧椎板切除实现双侧减压的手术，即扩大式单侧椎板切除行双侧减压术。

通过回顾性分析发现，两组手术医生均为同一组医生，扩大式单侧椎板切除行双侧减压治疗并未增加手术时间，手术时间对比无显著性差异（P>0.05）;研究组术中失血量、术后引流量均少于对照组（P<0.05），也主要是由于研究组手术减压创面减少，半椎板切除，椎板切除范围减小，同时对侧采用肌肉间隙入路，对椎板附着的肌肉剥离的范围减小，故术中术后出血量少。术后用抽血检测肌肉损伤程度，发现术后早期抽血研究组血液的肌酸激酶水平较对照组低（P<0.05），也进一步提示术后研究组患者手术对腰背肌肉组织创伤小。

由于该术式棘上韧带、棘间韧带保留，后柱大部分结构得以保留，患者可以较早下地行走，功能锻炼，术后患者腰背疼痛症状也较轻。从长远的随访发现患者腰背部疼痛综合征减少，术后并发症减少。术后1年研究组VAS、ODI评分均优于对照组（P<0.05）。两组手术术后安全性良好，术后1年从术后 X线、CT 评价椎间隙植骨融合，两组大部分病例均能达到骨性融合目的。两组椎间隙Cage植骨融合率无显著性差异（P>0.05）。

手术经验与体会：（1）腰椎管狭窄的临床症状，通常会出现一侧下肢间隙性跛行症状较重，对侧症状较轻，或者仅有下肢、臀部稍麻木。类似的病例我们在术前手术方案设计，临床上可能存在较多意见。对于临床症状重侧减压可以考虑椎板切除，对于临床症状较轻侧不一定需要椎板切除，可以通过扩大式单侧椎板切除行对侧减压术，进行探查对侧侧隐窝、椎间孔是否狭窄，达到减压目的。（2）根据术前的影像学检查，发现腰椎间盘突出与腰椎狭窄并存，腰椎间盘突出症状侧与腰椎间隙狭窄侧不一致，或椎间盘压迫侧别与下肢神经根症状侧别不一致。我们一般会选择在下肢神经症状严重侧减压，解除腰椎管狭窄，对于对侧无明显神经根症状的突出椎间盘，可以通过扩大式单侧椎板切除行对侧减压术，在硬膜囊背侧与椎板间隙或者硬膜囊的腹侧将突出的椎间盘去除。（3）影像学上表现为双侧神经根管狭窄，患者仅出现一侧神经根症状，手术时无神经根症状侧是否需要切开減压，手术方式尚有争议。我们经验是采用症状侧开放式减压，没有症状侧通过扩大式减压方式探查对侧神经根、椎间孔实施潜行减压。（4）对于双侧腰椎均狭窄，双侧下肢狭窄症状均较明显的，不建议实施该术式。或者是术前通过影像学判断，仅行单侧椎板切除减压术后，对于对侧椎板不切除减压有困难，或者减压风险较高，容易造成硬膜囊破裂，或神经根受损，不建议该术式。（5）单侧椎板入路双侧减压术中，对保留椎板侧采用Wiltse入路椎弓根钉置入法：距中线3 cm左右纵行劈开腰背筋膜，在多裂肌与最长肌之间的椎旁肌间隙钝性分离至上下关节突关节，植入椎弓根钉。减少椎板肌肉的剥离，减少肌肉的损伤。减少术后肌肉瘢痕形成、失神经支配等不良反应[11-15]。

综上，采用经扩大式单侧椎板切除行双侧减压治疗腰椎管狭窄症疗效果显著，可减少术中失血量，手术更加微创，且安全性良好，值得临床推广。

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（收稿日期：2019-10-08）