腹腔镜下病灶切除术治疗弥漫性子宫腺肌病的临床疗效分析

田颖 许歆 陈媛媛 张金鑫 刘冰 孟凡婷

[摘要] 目的 分析彌漫性子宫腺肌病病灶切除术患者的临床疗效。 方法 选取35例符合要求的患者进行手术治疗，比较手术前后子宫体积大小、痛经评分情况、血红蛋白水平、血清CA125水平等。 结果 35例患者均完成腹腔镜下弥漫性病灶切除术，无严重手术并发症发生，平均手术时间（118.9±30.1）min，平均术中出血量（102.2±52.9）mL，术后随访35例患者，4例痛经症状完全消失，24例明显缓解;术前21例月经过多患者，10例术后月经量明显减少。术后3个月血红蛋白水平（109.66±10.11）g/L，术后6个月（110.63±14.57）g/L，术后9个月（112.97±15.33）g/L，较术前（86.34±22.89）g/L明显升高;术后3个月子宫体积大小（127.17±17.31）cm3，术后6个月子宫体积大小（116.82±24.33）cm3，术后9个月子宫体积（102.77±17.23）cm3，较术前（155.37±20.29）cm3明显缩小;术后3个月CA125（28.83±12.73）U/mL，术后6个月CA125（28.94±13.25）U/mL，术后9个月CA125（30.58±11.69）U/mL，较术前（116.30±32.01）U/mL明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜下病灶切除术临床效果肯定，既保留了盆腔脏器的完整性，又降低了口服药物所致的副作用风险及全子宫切除术出现并发症的风险，但是否能作为远期有妊娠要求患者的选择，还需更多的临床数据的评估。

[关键词] 弥漫性子宫腺肌病;腹腔镜下病灶切除术;临床疗效分析

[中图分类号] R711.74          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）36-0065-04

Clinical efficacy analysis of laparoscopic lesionectomy in treatment of diffuse adenomyosis

TIAN Ying1   XU Xin1   CHEN Yuanyuan1   ZHANG Jinxin1   LIU Bing1   MENG Fanting2

1.The Second Ward of Department of Gynecology， the First Hospital of Harbin City， Harbin   150010， China; 2.Department of Gynecology and Obstetrics， the People's Hospital of Suzhou High Tech Zone in Jiangsu Province， Suzhou   215000， China

[Abstract] Objective To analyze the laparoscopic lesionectomy in treatment of diffuse adenomyosis. Methods Thirty-five patients who met the requirements were selected for operation. The uterine volume， dysmenorrhea score， hemoglobin level and serum CA125 level were compared before and after operation. Results All the 35 patients completed laparoscopic lesionectomy of diffuse lesions without serious complications. The average operation time was （118.9±30.1） min， and the average amount of bleeding during the operation was （102.2±52.9） mL. 35 patients were followed up after the operation. The symptoms of dysmenorrhea disappeared completely in 4 patients and were relieved in 24 patients. 21 patients with menorrhea before the operation and 10 patients with menorrhea after the operation were significantly reduced. The hemoglobin level was （109.66±10.11） g/L 3 months after operation， （110.63±14.57） g/L 6 months after operation， （112.97±15.33） g/L 9 months after operation， which were significantly higher than that before the operation （86.34±22.89） g/L. The uterine volume was （127.17±17.31） cm3 3 months after operation， （116.82±24.33） cm3 6 months after operation， （102.77±17.23） cm3 9 months after operation， which were significantly smaller than that before the operation （155.37±20.29） cm3. CA125 was （28.83±12.73） U/mL 3 months after operation， （28.94±13.25） U/mL 6 months after operation， （30.58±11.69） U/mL 9 months after operation， which was significantly lower than that before operation （116.30±32.01） U/mL. All the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The clinical efficacy of laparoscopic lesionectomy is positive， which not only preserves the integrity of pelvic organs， but also reduces the risk of side effects caused by oral drugs and the risk of complications in total hysterectomy. But whether it can be used as the choice for patients demanding long-term pregnancy needs further exploration.

[Key words] Diffuse adenomyosis; Laparoscopic lesionectomy; Clinical efficacy analysis

子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是以痛经、月经过多、不孕和子宫增大为主要临床表现的一种疾病，严重者对患者的工作、生活等均有不良影响。近年来，随着部分女性生育年龄的推迟、生育次数的减少、剖宫产率的增加、过早的性生活引起的人工流产次数增加等因素作用下，子宫腺肌病亦呈现出发病年龄提前、发病率上升的趋势，寻求治疗的女性患者越来越多[1]。以往的治疗方式主要是以保守性的药物治疗，或者根治性的子宫切除为主。但药物治疗并非适用于所有患者，且停药后疾病很快复发，切除子宫也不是所有患者都能接受的治疗方式[2]。目前保留子宫的保守性手术被越来越多的患者所接受，既保留了器官的完整性，又可改善患者的生活质量。2017年1月～2019年2月我院对35例弥漫性子宫腺肌病患者行腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除术，术后定期随访疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月～2018年2月我院收治的因症状明显积极寻求治疗的弥漫性子宫腺肌病患者35例进行手术治疗。纳入标准：①根据临床病史、查体及辅助检查诊断为子宫腺肌病者;②如存在异常子宫出血的子宫腺肌病患者均经诊断性刮宫后排除子宫内膜的恶性病变者;③子宫体积大小不大于妊娠12周者;④有严重的痛经或月经过多等症状积极寻求治疗者;⑤先期曾行药物治疗无效，或患者自身存在高危因素不愿承担药物治疗风险者;⑥要求保留子宫的子宫腺肌病者;⑦于2年内无生育计划，接受手术治疗者。排除标准：排除严重的盆腔粘连或合并严重的内科疾病等不适宜腹腔镜手术者。对以上35例患者进行手术方式的宣教及手术风险的告知，患者均要求行保留子宫的子宫腺肌病病灶切除。

1.2 方法

术前利用盆腔MRI三维重建技术判断病灶的范围，以期对病灶进行精准切除，所有手术均在全麻下进行。根据常规腹腔镜探查及术前盆腔MRI，制定切除子宫腺肌病病灶的手术决策，具体方法如下：探查盆、腹腔，分离直接可见的盆腔粘连，于子宫肌壁注射垂体后叶素。在子宫底部中间纵形切开子宫浆膜与肌层直至近宫腔处，然后在子宫前后壁分别纵形切开子宫前壁、后壁浆膜与肌层直达子宫颈内口水平，尽量避免切开子宫腔，结合术前MRI三维重建结果距离浆膜层和黏膜层分别为0.5～1 cm处开始切除肌层病灶，再缝合重建子宫。

1.3 观察指标

记录患者术前及完成治疗后3个月、6个月、9个月的子宫大小情况，痛经改善情况，血红蛋白，血清糖类抗原125等指标，判定术后疗效。

1.3.1 痛经的判断标准  使用VAS评分系统[3]：VAS疼痛评分标准（0～10分），包括：0分：无痛;3分及以下：有轻微的疼痛，能忍受;4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲和睡眠。

1.3.2 子宫体积的计算  计算子宫体积方式用B超检查测量其子宫体积，计算子宫体积的方式为长×宽×高（cm3），所有患者均由同一医生完成测量。

1.4 统计学处理

本研究选取Matlab-R14软件进行数据分析，假设样本服从正态分布，计量资料用（x±s）表示，其中x为样本均值，s为样本标准差。样本服从正态分布的检验采用K-S检验（适用于小样本），证明术后患者指标明显改善的显著性检验采用t检验，并认为显著水平P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

35例患者年龄28～45岁，平均38.6岁，术前存在痛经者32例，月经量过多者21例。35例腹腔镜手术均获成功，无中转开腹病例，平均手术时间（118.9±30.1）min，平均术中出血量（102.2±52.9）mL，术后常规留置腹腔引流管24～48 h，留置导尿管24 h。术后经病理检查均确诊为子宫腺肌病。术后3～9个月随访35例患者，痛经症状完全消失4例，明显缓解24例;术前月经过多21例，术后月经量明显减少10例，仅部分患者出现发热，切口疼痛等常见症状，无明显严重并发症。

2.2 子宫腺肌病患者术前与术后痛经缓解的情况

术前与术后3、6、9个月痛经较前改善情况，于月经后3～7 d定期随访，对痛经情况进行评估，较术前有明显改善。见表1。

表1   子宫腺肌病患者术后痛经缓解的情况

2.3 术前与术后不同时间点血红蛋白水平、血清CA125水平比较

术前与术后第3、6、9个月的时间点上，血红蛋白、子宫体积、血清CA125水平见表2。全部参数的置信度均满足c>0.05。血红蛋白水平、子宫体积和血清CA125水平三个检验指标，以术前指标的数值为参考，分别计算其与术后第3、6、9个月的时间点上的样本的显著性。各项指标在术后的各个时间点上的显著水平均有统计学意义（P<0.05），即患者检验指标显著改善。见表3。

3 讨论

子宫腺肌病（adenomyosis）主要病理学特点为子宫内膜腺体与间质细胞在子宫肌层内浸润性生长。根据总体的切除子宫标本病理诊断，发现子宫腺肌病的发生率为 20%～30%。其中一部分无明显症状而被忽视。另一部分积极就诊患者的主要临床表现为痛经和經量增多等[4]，部分患者严重影响生活质量，需要积极治疗。目前的治疗方式主要是药物治疗、手术治疗、介入治疗以及相关综合治疗等。对于初始治疗的患者一般先采取药物保守性治疗。可选择的方式主要有：①口服孕激素治疗：孕激素通过抑制垂体促性腺激素的分泌，造成无周期性的低雌激素状态，并与内源性雌激素共同作用，导致高孕激素性闭经和子宫内膜蜕膜化，起到治疗的作用，有较好的治疗效果，但长期使用患者的不良反应较大，如恶心、抑郁、体重增加、不规则阴道出血、性欲降低等，因此并不适宜长期使用，停药后很快会复发[5]。②促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫腺肌症：性腺激素释放激素剂是一种由人工合成的10肽化合物，通过持续性抑制垂体促性腺激素分泌，使卵巢分泌雌激素水平明显下降，使子宫腺肌病病灶逐渐萎缩，进而发挥治疗作用[6]，相关的临床数据也显示促性腺激素释放激素激动剂治疗效果良好，可以很好的改善临床症状，但是，缺点为副作用大，包括低雌激素的作用、骨质疏松的发生、性欲下降等，以及停药后短时间内症状易复发等。③左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）治疗为一种简单高效的治疗方式，可以达到较满意的效果[7]，但对一部分子宫体积较大的患者，放置宫内节育器易丢失，需结合其他的治疗共同进行。且部分患者难以耐受放置曼月乐后出现的腰部酸痛、淋漓不尽出血、下腹部不适感等，曼月乐治疗周期为5年，但3年后药物的浓度下降后治疗效果也会下降，需定期更换。④口服避孕药物，主要通过减少内源性雌激素的产生或使孕激素的增加等达到治疗目的。相关研究认为，长期口服避孕药物可以使60%左右患者的疼痛达到良好的控制，且治疗简单、廉价[8]。但药物治疗停止后症状仍会复现，且会增加不规则子宫出血、胃肠道反应、血栓性疾病、精神恍惚等副作用的风险[9-10]。有研究表明[11]口服避孕药会使患有遗传性血栓性血友病的女性发生静脉血栓的风险增加。也有一些关于口服避孕药物低风险的患者出现的脑梗死、肺栓塞的个案报道[12]，近年有增多趋势。

因此，并非所有患者都能很好的接受藥物治疗。既往对于症状严重的没有生育要求的患者，主要治疗方法是切除子宫。但切除子宫后因器官丢失可能出现的远期症状正逐渐显现，而且切除子宫的范围较大，相对并发症也多，对患者可能产生较大的伤害。目前保留子宫的子宫腺肌病病灶切除术正逐步被人们所接受[13-15]。

通过对35例行腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除术的患者手术前后的情况进行分析后，总体疗效均得到肯定。本研究显示，术后3～9个月随访35例患者，4例痛经症状完全消失，24例明显缓解;术前月经过多21例，术后月经量明显减少10例，术后血红蛋白较术前升高、子宫体积明显缩小。仅部分患者出现发热、切口疼痛等常见症状，无明显严重并发症。腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除术既切除了大部分的病灶组织，有效降低了术后的复发可能，又保留了器官的完整性，使短期内的症状改善明显，效果可靠。而且手术并未破坏子宫的整体结构，术后患者发生盆腔脏器脱垂的风险并不会增加，也没有损伤卵巢的血供，对患者的影响较小，但是该治疗对术者的操作要求较高，并非所有医院均能开展，手术切除病灶的范围也将影响术后的预后情况，且术后随访时间有限，是否能作为远期妊娠患者的选择，还需更多的临床数据评估。我们期待更合理、有对比性、大样本的相关临床研究来进一步评估子宫腺肌病病灶切除手术的疗效、复发率、术后妊娠及并发症等问题。

[参考文献]

[1] Pontis A，D'Alterio MN，Pirarba S，et al. Adenomyosis：A systematic review of medical treatment[J]. Gynecological Endocrinology，2016，32（9）：696-700.

[2] 陈孝平. 外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：190.

[3] Taran FA，Stewart EA，Brucker S. Adenomyosis：Epidemiology，risk factors，clinical phenotype and surgical and interventional alternatives to hysterectomy[J]. Ge-burtshilfe Frauenheilkd，2013，73（9）：924-931.

[4] Su SY，Muo CH，Morisky DE. Use of Chinese medicine correlates negatively with the consumption of conventional medicine and medical cost in patients with uterine fibroids：A population-based retrospective cohort study in Taiwan[J]. Bmc Complementary & Alternative Medicine，2015，15（1）：1-8.

[5] Kuan-Hao T，Wen-Ling L，Chih-Yao C，et al. Medical treatment for adenomyosis and/or adenomyoma[J]. Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology，2014，53（4）：459-465.

[6] Senturk LM，Imamoglu M. Adenomyosis：What is new[J]. Womens Health（Lond），2015，11（5）：717-724.

[7] Tsui KH，Lee WL，Chen CY，et al. Medical treatment for adenomyosis and or adenomyoma[J]. Taiwanese Journal of Obstetrics Gynecology，2014，53（4）：459-465.

[8] Struble J，Reid S，Bedaiwy MA. Adenomyosis：A clinical review of a challenging gynecologic condition[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology，2015，23（2）：164-185.

[9] Raymond C，Marin MF，Juster RP，et al. Increased frequency of mind wandering in healthy women using oral contraceptives[J]. Psychoneuroendocrinology，2018.

[10] Dulicek P，Ivanova E，Kostal M，et al. Analysis of risk factors of stroke and venous thromboembolism in females with oral contraceptives use[J]. Clinical and applied thrombosis/hemostasis：official journal of the International Academy of Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis，2018，24（5）：797.

[11] Vannuccini S，Luisi S，Tosti C，et al. Role of medical therapy in the management of uterine adenomyosis[J]. Fertility & Sterility，2018，109（3）：398-405.

[12] Saremi AT，Bahrami H，Salehian P，et al. Treatment of adenomyomectomy in women with severe uterine adenomyosis using a novel technique[J]. Reproductive Bio Medi-cine Online， 2014，28（6）：753-760.

[13] Osada H.Uterine adenomyosis and adenomyoma：The surgical approach[J]. Fertility and Sterility，2018，109（3）：406-417.

[14] Grimbizis GF，Mikos T，Tarlatzis B.Uterus-sparing operative treatment for adenomyosis[J].Fertil Steril，2014，101（2）：472-487.

[15] Younes G，Tulandi T.Conservative surgery for adenomyosis and results：A systematic review[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology，2018，25（2）：265-276.

（收稿日期：2019-10-09）