吸烟在肺癌发病中的作用分析

刘沛岩

摘要：长期以来肺癌在我国癌症发病中都占据着重要的地位，也是导致居民寿命减少的重要原因之一。吸烟作为一个公共社会问题，和肺癌发病之间的关系相对明确，本文结合了近些年来吸烟和肺癌发病的研究，对肺癌与吸烟之间的关系以及致病机制和预后关系进行了综述。

关键词：肺癌 吸烟 发病机制 预后

肺癌是指由肺上皮细胞来源的恶性肿瘤，在我国的发病率一直居高不下，而当前的手术切除和化疗药物并没有能够显著提高肺癌患者的五年生存率。肺癌的发病原因多样，但在我国引起肺癌发病尤其是男性患者发病的重要原因之一为吸烟。吸烟和肺癌发病的相关研究较多，也经常会用来指导公共健康政策的制定。肺癌的临床表现多样，不同的病理类型临床表现略有不同。其中和吸烟相关的，多发于中老年男性的鳞癌主要表现为刺激性咳嗽、咳痰。本文从吸烟和肺癌发病的关系、吸烟导致肺癌的机制、吸烟对肺癌患者预后的影响三个方面来探究吸烟在肺癌发病中的作用。

一、吸烟和肺癌发病的关系

吸烟是肺癌患者发病的主要危险因素之一[1]，吸烟与肺癌的关系也早已得到了临床研究的证实[2]。然而吸烟不仅可以导致肺癌的发生，还可以增加肺癌的死亡风险，减少患者的预期寿命。吸烟与肺癌患者的死亡率以及较短的预期寿命呈正相关。邹小农等[3]对全国范围内涉及超过35万人的大规模临床研究发现，吸烟者死于肺癌的发病相对风险明显较高，并且因城市和农村居民吸烟死于肺癌者寿命平均期望减少分别为18.5年和17.7年。并且这种由吸烟带来的肺癌死亡率的增加和预期寿命的大幅度减少和性别无关。早期的临床研究不仅证实了吸烟和肺癌发病之间的关系，同时还证明了吸烟与肺癌的不同病理类型明显相关。吸烟者所患肺癌病理类型以鳞癌最为常见，而非吸烟者所患肺癌病理类型以腺癌最为常见[4]。此外也有研究发现在某些特殊人群中，吸烟对肺癌发生的作用并不一致。王刚等[5]通过对38099名吸烟男性研究发现，研究对象体内的高敏C反应蛋白水平越高，吸烟者患肺癌的风险越高。当高敏C反应蛋白超过1mg/L时，患肺癌的风险相应增加1.37倍（p=0.017），而当高敏C反应蛋白超过3mg/L时，肺癌的发病风险则升高了1.69倍（p<0.001）。该研究一定程度上说明了高敏C反应蛋白升高可增加吸烟者患肺癌的风险。然而另外一项研究却发现，保持适当的体重对于降低吸烟者患肺癌的风险是极为重要的。李放等[6]一项涉及42718名男性的前瞻性队列研究发现，在调整了年龄以及吸烟量等危险因素之外，相比于体重正常者，肥胖者肺癌的发病风险减低。然而肥胖减少吸烟者患肺癌发病风险的具体机制目前尚不清楚，有假说认为可能和激素分泌和慢性炎症的产生[7]有关。

吸烟患者群体肺癌发病率明显升高，然而对于一些被动吸烟者，有研究发现其患肺癌的发病率也显著高于完全不接触烟草者。赵辉等[8]的一项涉及16项临床研究的Meta分析发现，被动吸烟是中国非吸烟者肺癌发病的主要危险因素之一。刘志强等[9]对共计2606名患者和健康对照者的病例对照研究发现，被动吸烟者患肺癌的发病率也明显升高，其中非吸烟男性因工作场合导致的被动吸烟以及非吸烟女性因家庭环境导致的被动吸烟分别是其肺癌发病的主要危险因素。而我国目前吸烟人口较多，尤其是目前工作场合或者是家庭室内控烟措施较差，导致我国目前被动吸烟群体较为庞大，因此采用更强有力的控烟模式对于预防非吸烟者因被动吸烟带来的肺癌发病增加有重要意义。而且几乎所有的相关研究都证实了戒烟对于吸烟者的减少肺癌发病的积极作用，刘志强[9]等还进一步证实了戒烟超过10年可以将肺癌的发病风险降低45.4%。因此积极鼓励吸烟者戒烟不仅可以减少被动吸烟者患肺癌的机会，还可以很大程度的改善吸烟者的健康状况。

二、吸烟导致肺癌的机制

烟草中含有多种致癌的化学物质，其中起主要作用的包括尼古丁、亚硝胺、一氧化碳以及某些苯类物质，这些致癌物质进入体内之后生成相应的自由基[10]直接损伤正常的肺组织细胞，尤其是造成细胞内DNA结构的损伤，导致基因突变或者修复异常。烟草导致的和肺癌发病相关的基因突变主要是K-ras基因和P53基因。K-ras基因是重要的原癌基因，其突变可导致细胞的增殖失去正常的调控，从而和癌症发生有着密切关系。研究显示相对于非吸烟人群，吸烟患者K-ras基因的第12位密码子突变率明显较高[11]，这种突变在一定程度上促进了肺癌的发生。P53基因是机体主要的抑癌基因，在细胞分裂和增殖过程中起到监督、调控作用，可以防止异常基因突变的传递，从而抑制肿瘤的发生，在绝大多数的肿瘤细胞中都发现了P53基因的突变。也有研究发现相比于患肺癌的非吸烟者，吸烟者体内P53突变率明显较高[12]。除了吸烟本身对基因损伤造成的癌变率增加之外，近年来越来越多的研究集中在了个体基因的差异与吸烟之间的交互作用对肺癌发病的影响。细胞色素P450（CYP450）是机体内主要的代谢酶家族之一，研究发现其部分亚型对于烟草中的苯类物质的氧化代谢可以增强后者作为自由基的氧化活性，对细胞内遗传物质的损伤增强[13]，诱导正常细胞发生癌变。正常细胞发生癌变的重要过程之一为遗传物质在损伤之后没有得到正确的修复，因此DNA损伤后的修复能力对于机体至关重要。有研究发现X线交叉互补修复基因1表达的下游蛋白产物对损伤DNA的修复发挥着监测作用，自然情况下该基因可有三种不同形式的变异，这些变异导致不同的蛋白产物形成，而不同的蛋白对于DNA损伤监测的能力不一，从而导致了不同个体对于吸烟导致肺癌敏感性有差异[14]。

三、吸烟对肺癌患者预后的影响

虽然吸烟引起肺癌的发病风险增加，但是有研究发现吸烟与否对肺癌患者的预后和生存率却没有显著的影响。方美玉等[4]在对3751例肺癌患者的研究中发现虽然吸烟组患者患肺癌合并结核、慢性支气管炎等其他呼吸系统疾病的风险明显高于非吸烟组（p=0.008，p=0.00），生存分析研究发現非吸烟组患者的中位生存期为15个月，优于吸烟组患者的13个月（p=0.0021），然而两组患者5年生存率却没有显著差异（p=0.7）。王玉波等[15]的一项涉及411例肺癌患者围手术期相关指标的研究却认为，相比于吸烟组，非吸烟组肺功能更好（p=0.000），虽然两组患者早期淋巴结转移率差异无统计学意义（p=0.137），但后者病理组织分化程度高，预后也更好，并且两组患者术后恢复情况也有着显著的差异。吸烟组术后合并感染的概率明显高于非吸烟者（p=0.04）。而这可能和长期的烟雾吸入引起肺部正常结构的改变导致的慢性支气管炎有关，患者术后咳嗽咳痰能力下降，支气管清理异物能力下降，从而易引起肺部感染。这一点在另外一项肺癌患者呼吸道致病菌的研究中也得到了证实。梁培强等[16]对287例肺癌合并痰培养细菌阳性的患者研究发现，吸烟患者革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌的培养阳性率明显高于非吸烟患者（p<0.05），并且白色念珠菌检出率也更高（p<0.05）。并且对吸烟组患者呼吸道内的病原菌进行药敏实验发现，其病原菌对常用抗生素的耐药率明显较高（p<0.05），且白色念珠菌对常用的抗真菌药物如氟康唑的耐药性也较高（p<0.05）。此外吸烟还可以导致肺癌患者体内凝血功能亢进，增加了患者血栓形成的风险，并且体内的高龄状态和吸烟指数的增加有这么影响的正相关性[17]。

四、结语

吸煙不仅会增加个体罹患肺癌的风险，也降低了吸烟者的预期寿命。吸烟与否对肺癌的不同病理类型以及预后都有着明显的影响，但由于基因的异质性，不同个体对烟草的敏感性不同，从而导致了吸烟者肺癌发病率的差异。由于烟草燃烧释放的含有致癌物质的气体会在室内空间流动，非吸烟者因此可被动吸烟，而被动吸烟也可以增加个体罹患肺癌的风险，因此需要相关部门加强对烟草的控制以降低肺癌的发病率。

参考文献：

[1]赵渝屏.150例肺癌的病因学分析[J].中国伤残医学，2000，（02）：49-52.

[2]任铁生，陈捷，刘新民等.肺癌与吸烟关系的流行病学配对调查[J].中国肿瘤临床，1983，（04）.

[3]邹小农，姜晶梅，刘伯齐等.中国城乡居民吸烟与肺癌死亡的年龄关系研究[J].中华流行病学杂志，2009，30（09）：907-910.

[4]方美玉，姜初明，赵亚珍等.无吸烟史肺癌与吸烟相关肺癌临床比较[J].中国呼吸与危重监护杂志，2010，（02）：177-180.

[5]王刚，吕章艳，李放等.基线高敏C-反应蛋白水平与男性吸烟人群肺癌发病风险队列研究[J].中华疾病控制杂志，2017，（05）：449-452.

[6]李放，谢双华，王刚等.BMI与吸烟男性肺癌发病关系的前瞻性队列研究[J].中华预防医学杂志，2016，（05）：385-390.

[7]Koh WP，Yuan JM，Wang R，et a1.Body mass index and smoking—related lung cancer risk in the Singapore Chinese Health Study[J].Br J Cancer，2010，102（3）：610-614.

[8]赵辉，谷俊东，许洪瑞等.中国非吸烟人群被动吸烟与肺癌关系的meta分析[J].中国肺癌杂志，2010，13（06）：617-623.

[9]刘志强，何斐，蔡琳.吸烟、被动吸烟与肺癌发病风险的病例对照研究[J].中华疾病控制杂志，2015，19（02）：145-149.

[10]杨杰，姜丽娜，袁振丽等.吸烟致肺癌机制及其预防策略[J].中国慢性病预防与控制，2005，13（04）：189-190.

[11]李建祥，陈锐，童建.吸烟指数与肺癌患者支气管肺泡灌洗液中的K-ras基因突变[J].中国临床康复，2005，9（14）：204-206.

[12]Husgafvel PK，Boffetta P，Kannio A，et al.p53 mutations and exposure to environmental tobacco smoke in a multicenter study on lung cancer[J].Cancer Res，2000，60（11）：2906-2911.

[13]吕晓丽，常福厚，尹琴等.CYP1A1及GSTP1基因多态性与肺癌易感性关系[J].中国公共卫生，2013，29（02）：169-172.

[14]Chen S，Tang D，Xue K，et al.DNA repair gene XRCCl and XPD polymorphisms and risk of lung cancer in a Chinese population[J].Carcinogenesis，2002，23（8）：1321-1325.

[15]王玉波，徐倩倩，刘洪建等.非吸烟与吸烟肺癌患者的围手术期指标比较研究[J].滨州医学院学报，2016，39（06）：418-420.

[16]梁培强，张向荣，姜鹏.吸烟对肺癌合并肺炎患者呼吸道病原学的影响[J].中华肺部疾病杂志（电子版），2017，10（03）：325-327.

[17]周岩.吸烟指数与肺癌患者凝血指标的相关性[J].中国肿瘤临床与康复，2016，（10）：1160-1162.

（作者单位：南京市雨花台中学）