自闭症儿童“美术治疗”实践中存在的问题及对策

刘 玮 涂 燊 涂 平 何正胜 张晓军 张 梅

（1.西华师范大学教育学院 四川南充 637000；2.贵州财经大学公管学院 贵州贵阳 550025；3.四川省阆中市双龙镇中心校 四川阆中 637400；4.乐山师范学院特殊教育学院 四川乐山 614004）

自闭症是一种神经发育障碍，广义上可以定义为一种发育障碍，其核心症状是：交流交往的持续性缺陷、刻板、重复行为，兴趣狭窄，以及语言发育障碍。其表现如下：不适当的社会交往、有限的兴趣、感觉障碍、自我调节问题和重复刻板行为[1]。而同时，共病心理健康状况在自闭症谱系障碍中也是非常普遍的，即在患有自闭症谱系障碍的同时，也有其他病症同时存在，比如多动症、抑郁焦虑等[2]。了解患儿各方面的相关数据，有利于更加深入对自闭症儿童的全方位解析，并针对患儿不同患病情况，对其进行有效的干预治疗，以提高自闭症儿童康复效率。除了传统的针对特殊儿童的教育，以及医疗方面的康复训练，艺术治疗也逐渐走进了大家的视野中。

艺术治疗（art therapy）诞生于20世纪中期，由精神分析学家南伯格(Margaret Naumburg)创立，是心理治疗的一种，主要以提供艺术素材、活动经验等作为治疗的方式，它主要包括美术治疗、音乐治疗、游戏治疗等。其中美术治疗主要通过绘画、雕塑、拼贴创作等手段，助当事人释放难以言表的情绪、控制行为、解决问题，进而获得身心整合[3]。而神经学家Sperry的左右脑分工理论，为绘画疗法在特殊儿童中的应用干预训练中提供了生理学基础。裂脑实验证明，左脑主要从事逻辑思维及处理与语言性相关的活动，右脑主要负责形象思维及处理与非语言性相关的活动，如音乐、美术、情感等,被认为是“潜意识脑”“艺术脑”[4]。绘画是人们表达情感愿望的天然工具，透过艺术的创作和欣赏、审美过程，个体可得到身心缓和的空间，降低情绪冲突等[5]。美术疗法通过一些独特的、有目的性的、能增加积极情绪的创造性的途径，来帮助人们体验到更多的幸福，因此，治疗师也一直通过对美术作品的表达和传达能力，来支持这一创造性过程所带来的疗愈力量[6]。由此，在特殊教育领域，美术治疗已逐渐在成为特殊儿童有效的辅助康复和教育方式。美术治疗作为一种“多焦点干预”的治疗方式，常用于缺乏自我行为意识、注意力不集中、自我表达困难、行为僵化等症状的自闭症儿童，并且能够在一定程度上改善这些自闭症儿童的症状[7]。一项囊括了18项关于自闭症儿童美术治疗的临床案例提到，美术疗法是一种体验疗法，它通过提供美术材料和技术，在安全、有组织的环境中提供各种感官刺激。通过触摸和处理美术材料，运用绘画、手工等方式，观察评估自闭症儿童视觉艺术的发展，可以解释自闭症儿童的变化[8]。

一、“美术治疗”实践现状

在我国，针对特殊儿童的艺术治疗起步较晚，始于19世纪末20世纪初，而进行美术与医学治疗相结合的研究，是从20世纪80年代开始的，起步晩、研究内容的跨学科性、学科专业的模糊等多方面复杂因素，使这一领域的研究还尚未成熟[9]。在实践方面，美术治疗又主要分为绘画疗法和书法疗法，即在治疗师引导下，通过视觉、触觉等对艺术材料进行处理的活动，一定程度上改变自闭症儿童的问题行为。但通过对治疗的具体实践过程分析来看，这些活动虽具有一定治疗性，但其首要目的更像是在学习娱乐，而非严格意义上的治疗[10]。为了能够针对不同儿童问题制定相应的方案，对于自闭症儿童的研究多为一对一模式的个案实践。其中定性分析占大部分，主要采用以下实践干预流程：通过“投射画→自由画→主题画→屋树人命题画→投射画”的方式，形成前-后测的闭环式循环测验，描述美术治疗在自闭症儿童恢复中的良好作用[11]。这种方式，需要记录描述每一个环节绘画作品的具体内容，以及作品投射出了儿童怎样的心理状态，并对儿童进行作画后的疏导询问，而后将干预前后的记录、描述作比较分析并得出结论。同时，也有少部分定量分析，但均是建立在定性描述基础之上的：通过动静结合的评估方式，采用对照组-实验组设计，选取成熟的评定量表以及使用定性分析中常用的作图前-后测等方式，几种方法综合进行，最后对治疗结果进行量化分析，用数据的变化、差异显著性等来证明美术疗法的良好效果[12]。但由于自闭症谱系障碍领域中存在的可变性，即个体差异性，美术治疗依旧缺乏循证实践，尤其缺乏数据量化研究的支撑[1]。

在国外，开展艺术治疗最早的两个国家是英国和美国。欧美等发达地区国家的艺术治疗体系已经比较完善，在政策、艺术治疗师从业资格证等方面，早已出台有明确相关规定，整个体系已经在一套很规范的流程中运行。在著作、文献方面，自1962年开始，专门的美术治疗研究杂志等，都已在美国、欧洲相继诞生，如《美国美术治疗杂志》《心理治疗中的艺术》等，为美术治疗的理论研究提供了更为广阔的平台。在课程方面，有现时在欧美国家获得较高评价的训练课程——结构化教育（TEACCH）[8]，主要针对在语言、交流、感知觉运动方面有缺陷的孤独症候群，其核心是增进患者对环境、教育、训练内容的理解与服从。而目前，在我国还未出现有比较成熟、完善的，针对自闭症候群制定的相应的康复训练课程等。在方法方面：其实践方法早期主要是定性的，到70-80年代，主要采用定量分析，至目前，还是更多采取定性的方式来探究治疗过程本身的意义[10]。

综上所述，无论是在美术治疗的理论研究方面，还是实践探索方面，美术治疗在欧美等发达国家都已获得极大的发展。到20世纪90年代，美术治疗也相继开始在日本、韩国、新加坡等国家或地区起步。但就我国而言，艺术治疗还处于初步发展阶段，尤其是美术治疗，即便所有特殊学校都开设有美术教育课程，但美术治疗的理念却还未普及，甚至于在一些学校还未曾被提及。

二、自闭症儿童美术治疗实践中存在的问题

积极艺术治疗的模式，主要包括三个重点领域——实践、研究和培训[13]。本文主要探究艺术治疗的实践领域，并以其中一个分支为例——即针对美术治疗实践中的问题进行探讨。从各地自闭症儿童中美术治疗的实践案例，以及相关研究中我们可以发现，在目前美术治疗的实践探索中，还存在着这样一些问题。

（一）治疗师方面。治疗师在整个实践治疗过程中属于自变量，在对自闭症儿童的治疗干预中，无论是采用定性还是定量的方式，在其结果的效用分析中，都很可能会存在有治疗师的主观因素。

通过调查发现以下两个问题：其一，特殊学校内，康复教师人数较少，且高学历教师人数不多；其二，从事康复工作的教师专业背景单一，缺乏学科知识交叉运用的能力，因此专业知识技能有待提高[14]。而自闭症儿童处于发展阶段，且个体差异性很大，单一的专业背景可能会导致判断受限、不全面，康复达不到预期效果。

（二）治疗途径方面。其一，治疗途径单一，大多数美术治疗实践多为定性的，即使用一套基本固定的绘画测验模式，对患儿进行治疗干预，在方式上，缺乏对泥塑、创作等其他类型手工制作的使用。由此，无法针对不同自闭症儿童不同的个体差异，或是考虑到儿童的其他共病障碍来进行个别化教学。

其二，自闭症谱系障碍本身就是比较复杂的病症，且在自闭症患者中有三分之二还存在共病情况，而有关自闭症儿童的美术治疗多为个案实践方式，因此，由于个体共病的复杂性，使得结果仅限于实践主体。由此，个案的方式容易导致结果或设计好的治疗过程无法推广至其他自闭症儿童，缺乏可靠性。

其三，实践过程中，个案研究占多数，基本采用“投射画，命题画，自由画”等绘画模式，对儿童进行前-后测，经过描述性测试结果和儿童表现差异，判断治疗的效用。较少再穿插使用其他测验方法或评估量表等，对一个实验内的不同测验进行相互验证，较少对所收集到的信息进行量化处理，缺乏实证研究。

（三）内容选择方面。美术创作可以诱导和增加积极的体验和情感。几项定量研究表明，艺术使成人和大学生的情绪得到了改善[15]。因此，在治疗内容的选择上，如若不能选取合适的，或是能够引起儿童兴趣的美术创作内容，则很难调动他们积极性，从而阻碍下一步治疗计划的进行。

在大多数案例研究中，主要从其父母口中了解儿童的情况，治疗师通过儿童父母言辞选择认为合适的方式，对儿童进行干预，由此导致很多儿童自身对美术材料并不感兴趣，缺乏自主动手行为。从而出现父母会手把手教孩子绘画等情况，由于新的因素介入，从而导致治疗效果并不乐观[16]。由于并不能确定最终的治疗效果到底是受到了什么因素的影响，进而也就不能为下一次的治疗提供依据。

(四)治疗室方面。在治疗室的环境创设中，治疗室多为复刻，较少考虑有其他不同障碍自闭症儿童的特殊需求。如遇有感觉障碍的自闭症儿童，很难与周围的环境进行互动，这会增加焦虑，而这种焦虑又会使得儿童退出环境互动，从而影响儿童的心理情感发展、人际关系疏远、减少依恋等后续损害[1]。因此环境在自闭症儿童的生活中起着重要作用。而治疗室是治疗师和治疗对象之间的第三维成分，在整个活动中起到“治疗场”的作用，是治疗展开的依托空间，是需要认真对待的重要环节[17]。良好的治疗室设计不仅能够提高视觉感受，有针对性的空间设计还能有助于患儿康复，提高工作人员效率[18]。

就目前我国大部分治疗室而言，还存在如下问题：其一，室内色彩多以大面积白墙为主，白色虽然是中性色彩，但也要避免赤裸裸的白色油漆颜色，因为它并不能抚慰孩子，有可能还会刺激到儿童，让孩子想起不愉快的医生探视经历[19]；其二，治疗室空间相对较小，导致儿童活动空间较小，室内桌椅排列与普通教室无甚区别，特点不鲜明，材质运用单一，使整个空间显的较为清冷；其三，空间功能没有进行明确划分，或划分不合理；其四，自闭症儿童最主要的是恢复其社会性，而治疗室中的室内家具设计不够贴合不同儿童特征，不够贴合儿童的实际生活，可能会导致儿童无法将治疗室中所学移情于生活中。

三、对策

针对上述自闭症儿童美术治疗实践中存在的问题,结合相关文献资料及欧美等发达国家和地区的经验，提出了如下几点对策。

（一）治疗师“多面化”。首先，治疗师的工作态度非常重要，在干预期间，其语言、行为等都需要进行明确的界定，尽可能的控制、减少对整个治疗过程的干扰因素，尽可能处于一个“不知道”的立场，仅通过儿童的表现，对其进行提问，延伸等，不可做带有倾向意义的引导。

其次，应该增强治疗师专业化程度。因为有一定背景基础的教师更易于后续专业化的培养，因而美术治疗师应从有艺术特长，或者有较丰富艺术经历的特殊教育专业教师中挑选，而后对该类教师队伍开展专业培训，提升师资质量。

最后，由于自闭症共病问题的多样性，治疗可能会涉及医学，心理学，教育学等多方面内容，所以，美术治疗师在强化自己专业的同时，也应多接触多方位的知识，单一的专业背景是远远不够的。

（二）途径选择不必“专一”。应用行为分析家们发现儿童出现的问题行为是多种因素的共同结果，比如行为的先导因素、个体特征、行为结果等，由此提出了多元行为干预模式，而要处理儿童问题行为的发生，就应该主要从上述三个介入点入手，运用行为科学的原理，进行综合干预，才能取得较好效果[20]。由于自闭症谱系障碍共病问题特殊性，治疗方法需要多管齐下。

首先，治疗开展前，要多方面考察了解儿童的各方面问题：从家长处了解日常生活、相处情况、兴趣爱好等；从其他治疗师处了解患者有无其他障碍、或其他障碍恢复情况；从特殊学校教师处了解儿童学习认知能力及与朋友交际等情况。对治疗对象进行全方位的观察了解并记录，再结合自身与儿童实际接触情况，为接下来治疗工作的开展做充分准备。

其次，根据所收集的资料信息，为治疗对象制定适宜的、完备的干预治疗方案。但方案也并非一成不变，不仅要善于借鉴、运用欧美国家成熟的康复训练课程，还要根据治疗过程中的进展，进行相应的修改并全程记录。

最后，治疗中应选用成熟的评定量表进行测验，将测验结果、数据等用SPSS等软件进行统计汇总分析，并对最终结果做量化处理，使美术治疗的效用分析能够具体化。

（三）内容选取需“因地制宜”。艺术疗法先驱克莱默(1958)提出，艺术的创造是艺术治疗的核心[6]。因此，在进行美术治疗时，选择合适的内容进行治疗、训练非常必要，不仅要尊重儿童自己的选择，治疗师还要做相应的、适当的引导。

因此，首先在美术材料的选择上，要符合不同儿童的特征。对于自闭症儿童，要先让其尝试不同美术材料，并发现儿童配合、模仿、或感兴趣的部分，以便与其建立信任关系，使儿童能对治疗师产生依恋，在此基础上，再鼓励自闭症儿童自行选取感兴趣的材料。材料选取完成后，儿童可进行多样化的美术创作，比如泥塑、命题图画、自由彩绘、手工创作等，当儿童能够对自己所选取的材料有了一定的熟悉度之后，再由治疗师逐步引导，使儿童能够熟练手中的材料，在此基础上，再使其逐步接受其他不同的创作材料，并将所学运用于实际生活中，尽可能去适应环境的变化而不退缩，培养、恢复其社会性行为，不排斥社会。

其次，内容的选择，以及每一次的变化，都要根据儿童的实际情况进行，要着眼于儿童的“最近发展区”，坚持“小步子，多循环，螺旋上升”的规律和原则，切忌揠苗助长，选择不切合儿童实际能力的内容。

（四）治疗室“妆面”要适宜。美术治疗的目的是在一个安全的环境中通过与治疗师和美术材料的接触来促进积极的改变[21]。利用物理环境来满足自闭症儿童的需要，一定程度上可以改善他们的社会交往[22]。参考相关室内空间设计文件并结合实际情况后，我们可以从空间功能、色彩、材质、家具四方面进行分析建议[23]。

首先，不同障碍类型儿童的美术治疗室，在色彩的运用上需要进行区分。就自闭症儿童而言，空间主色调要选用能够使人放松、平静的色彩，以淡蓝、温柔的奶杏色或是安静柔和的抹茶绿等色调为宜，有助于鼓励平静的情绪反应和适当的行为；内部家具、陈列以软中性的静音色彩为宜，如象牙色、鹅黄、米白、浅摩卡等高级灰色系，这类颜色在室内空间中不仅能够很好的进行搭配运用，同时也能减少视觉刺激量。在个别化教室中，由于面积较小，色彩不宜过于丰富，在集体教室中，由于人数多空间大，应以冷色系为主，暖色系为辅，使整个空间看上去宽敞而不乏温馨氛围。

其次，空间需进行功能分区，遵循开放性、多样性、可识别性的原则。由于治疗对象是儿童，那么在空间大致分为动、静两部分区域：学习区、活动区，以及两个区域之间联系的过渡区。活动区可设计区角空间，儿童可根据自己需求选择玩具进行游戏，或者根据自己兴趣爱好创造属于自己的空间，使其能够进行无拘束、自由的活动。学习区用于必要的、基础的美术治疗或教学活动，桌椅摆放不必拘于整齐排列一种方式，可以让儿童自行挑选熟悉或喜欢的位置安放。在动静分区之间，适当的过渡空间也是非常有必要的，过渡区可以堆放有小帐篷、绒毯、抱枕等舒适的个件，用于儿童自行营造一个“逃逸空间”，不仅与动静两区相呼应，也有助于确保区域循环转换间的紧密性，避免环境突然的转变，引起自闭症儿童的不适。但整个空间呈开放状态，使儿童感到自由、轻松、无拘束。

最后，家具方面选用设计切记考虑环境工程学的因素，桌椅选取应符合人机工学，可以放置不同高矮大小，以满足不同儿童需求。造型方面，选择边角柔和，线条流畅的家具，更安全、也更有人情味。在材质选择上，一定要尊重安全性的原则。比如：尽可能选择柔软或者看起来亲切的面料，如纯棉枕头、棉麻桌布等，使整个空间看起来更加柔和、温暖；在桌椅方面，原木纹饰面的效果会更好，因为自闭症儿童需要一个更加接近自然的空间；而良好的墙面隔音、软木地板等安全无害的材料选取，也都是很有必要的。

总之，美术治疗并非单一使用的治疗方式，治疗与教学应当相辅相成。除了从治疗途径、内容、治疗师、治疗室这几方面探索解决自闭症儿童美术治疗实践中问题的策略外，还可以将美术治疗理念逐步引入特殊学校开设的美术教育课程，以及户外生活适应课当中，通过课堂学习以及课外活动，更好地促进特殊儿童身心发展。