多层螺旋CT应用于Ⅰ型肿块型自身免疫性胰腺炎诊断及评估激素治疗效果的价值

郑琴韵，黄欢，汪世存，潘博，展风麒，刘昕，倪明，杨易，丁有玲

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院PET/CT中心，合肥 230001)

自身免疫性胰腺炎(AIP)是一种临床较少见的自身免疫性疾病，其发病突然，多以持续性腹痛、无诱因黄疸为首发症状[1]，其特征性影像学特征包括胰腺弥漫性肿大、胰管不规则扩张，胰周边缘呈鞘样改变等。虽然此疾病具有上述影像学特点，但仍有部分AIP很难与胰腺癌进行鉴别。肿块型AIP是机体大量淋巴细胞浸润和纤维化形成，使胰腺整体呈现肿块状改变的慢性胰腺炎，而大部分AIP与免疫球蛋白G4(IgG4)关系密切。AIP主要采用激素治疗，而胰腺癌治疗主要是通过手术及放化疗[2]。本文对24例肿块型AIP及24例胰腺癌患者资料进行回顾性分析，以提高AIP诊断率，同时多层螺旋CT(MSCT)用于评估激素治疗效果的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月至2016年12月我院收治的24例AIP及24例胰腺癌(PC)患者资料。24例AIP中，男性14例，女性10例；年龄范围47～77岁，年龄(65.2±3.2)岁；IgG4升高者20例，范围3.45～14.80 g/L，平均(6.72±1.72)g/L。24例PC患者中，男性15例，女9例；年龄范围45～72岁，年龄(62.4±2.1)岁；临床表现：患者入院前均表现为不同程度的梗阻性黄疸、腹痛等症状。纳入指标：所有PC患者经手术病理证实。肿块型AIP患者经激素治疗后好转，随访3～6个月，未见明显恶变。

1.2 CT检查方法与图像分析 使用美国GE 64排螺旋CT。扫描参数：管电压120 kV，曝光量200 mAs，层厚5 mm，矩阵512×512。CT增强经静脉团注非离子型对比剂70～90 mL，速度5 mL/s。

CT图形分析内容：胰腺整体形态的变化(弥漫性增粗，胰头增大，胰尾缩小)，胰周脂肪间隙改变(清晰、模糊)，血管受累，胆系改变(胆道梗阻、胆管增厚、截断性改变、胰管扩张或截断型改变)，淋巴结肿大，脏器受累，肿块强化程度，被膜样强化。对两组进行MSCT三期增强强化程度比较。

1.3 统计学处理 所有数据应用SPSS17.0软件进行统计分析。计数资料以百分率表示，组间差异比较进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AIP与PC之间影像学特征比较 24例肿块型AIP中，2例肾上腺增粗患者半年后复查，肾上腺仍增粗，不除外肾上腺增生可能；胰管改变15例，主要以不规则扩张为主。两组患者单纯胰周脂肪渗出样改变、胆总管增厚或变窄、肾上腺增粗、肝脏灌注不均及胰管的不规则扩张比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 肿块型AIP激素冲击治疗后IG4水平与影像学之间的变化关系 24例肿块型AIP患者中，IgG4升高者20例，治疗前范围3.45～14.80 g/L，平均(6.72±1.72)g/L，治疗后1个月、3个月及6个月IgG4分别为(7.21±2.14)g/L、(6.31±2.22)g/L、(4.91±1.79)g/L。由于患者在治疗后不同时间接受G4测定及影像学检查，人为划分1个月，3个月及6个月三个时间窗，根据表1影像学表现，设定以下评分标准[3]，建立折线图。

图1显示，MSCT评分与IgG4的降低不相关，但MSCT评分整体呈下降趋势。由于病例的检查时间不完全一致，只能大致反映两者在1个月后有一定的相关性。

注：MSCT为多层螺旋CT

表1 AIP组与PC组之间影像学特征比较[例(%)]

3 讨论

AIP与PC在临床表现上难以鉴别，患者通常以进行性黄疸加重及腹部疼痛就诊。AIP是一种特殊类型的免疫性疾病，分为两种类型，其中较为常见为Ⅰ型淋巴浆细胞硬化性胰腺炎[4]，其临床常见特征性表现为IgG4升高，本研究24例AIP患者中20例IgG4升高，最高者达14.8g/L。根据国际共识意见中推荐，IgG4升高达正常上限2倍以上(2.010 g/L)即为“铁证”，1～2倍之间提示“支持”证据[5-6]，本文2倍以上AIP患者有13例，1～2倍之间有7例，4例IgG4在正常范围内，所有患者在激素冲击治疗后病情好转。其中有1例患者有间质性肺炎近6年病史，在停用激素后2个月出现黄疸症状，IgG4升高3.430 g/L，随后激素治疗症状好转。

AIP在影像学上常见的表现：胰腺弥漫性肿胀或胰头局限性肿大，密度均匀或不均匀性减低，形态呈“腊肠样”改变[7]，部分可见胰腺包膜下线状强化。由于AIP发生年龄为中老年患者，胰腺正常生理状态下应呈萎缩性改变[8]，其胰头与胰尾部之比差异显著，应建议患者进一步结合临床检查排除AIP可能。AIP患者常合并胆总管下端不均匀增厚强化伴上方胆系扩张，曾被误诊为胆管下段肿瘤可能，但患者IgG4升高，故考虑AIP。AIP患者较少出现周围血管侵犯，本文4例多发性血管受侵，约为16.67%，并见多发侧支血管，呈胰源性高压改变，与相关文献报告有较大差异，可能与本文例数较少相关，但经治疗后受累血管血液供应良好。

与胰腺癌鉴别主要难点是AIP在影像学部分表现为肿块型[9]。平扫常呈稍低或等密度，但胰腺癌的血管受累及胰管扩张更加明显，肿块型AIP的各期强化程度均高于PC，且呈渐进性强化，延迟期扫描部分肿块型AIP强化程度可近似于正常胰腺实质。胰腺组织在动脉期强化最为显著，肿块型AIP较PC增强程度更高。因为肿块型AIP从生物学行为上属于良性肿瘤[10]，通常周围供血小动脉受压迫或炎性改变为主，而胰腺癌属于恶性组织，以浸润性生长破坏周围供血动脉，产生纤维性组织[11]，导致动脉期强化程度明显减低，经激素治疗后肿块型AIP血管恢复良好。图1中，激素治疗1个月后IgG4蛋白整体呈现减低趋势，其影像学表现为胰腺逐渐恢复正常。MSCT可判断患者临床治疗效果[12]，从而为临床诊疗提供可靠的参考依据。