双通道套叠椎板间内镜术式治疗退行性腰椎管狭窄症

张建军 丁 宇

（解放军总医院第六医学中心康复医学科，北京 100048)）

退行性腰椎管狭窄症 (degenerative lumbar spinal stenosis, DLSS) 是临床上常见病，DLSS 常引起病人腰腿痛和间歇性跛行，严重者影响病人的正常工作及生活[1]。临床上多采用后路开放式手术进行治疗，但对者身体的损伤较为严重，术后恢复不易，易产生脊柱不稳和腰部顽固性疼痛等不良反应[2]。且最新研究发现，经开放椎板切除减压术后的 DLSS 病人的远期疗效并不理想[3]。后路显微内镜下椎间盘手术 (microendoscopic discectomy, MED)技术的出现，使得脊柱内镜下治疗腰椎管狭窄症获得满意的 DLSS 微创治疗临床疗效，但是由于该技术对手术医师的手术经验和微创潜质要求较高，不少医院开展该技术遇到困难而放弃[4]。近年来椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症在临床当中得以广泛应用，虽然椎间孔镜通过水介质操作，镜下解剖结构清晰等优点，但椎间孔镜由于自身通道较细，难以处理复杂的腰椎管狭窄症[5]。基于此，我科提出并开展了双通道套叠椎板间内镜术式 （英文命名“TUBE IN TUBE”技术），即结合MED通道和椎间孔镜水介质下术野清晰的优点，行椎管内多层次减压，获得满意临床结果，具体临床应用情况如下：

方 法

1.一般资料

来源于我院康复医学科于2015年3月至2017年3月收治的病人，均行TUBE IN TUBE微创手术治疗DLSS病人资料17例，其中男性9例、女性8例，年龄56～78岁，平均66.7±11.3岁，术后随访时间跨度半年到二年，平均12.5±7.3个月。入组微创手术病人都有退行性腰椎管狭窄症病人的典型症状间歇性跛行同时伴有下肢根性症状，病程6～38个月，平均14.7±7.1个月。均有明确责任单节段退变，其中L3-4节段2例、L4-5节段10例、L5-S1节段5例。

诊断标准[6]： ①症状主诉多而体征少；②卧床、端坐位症状会减轻或消失，活动时或有负荷时症状会加重，不同体位变化会导致症状相应变化；③间歇性跛行为典型症状；④CT测量有明确指标，即椎管矢状径＜ 1.0～1.2 cm，侧隐窝间距＜0.3～0.5 cm均提示椎管狭窄；⑤经影像学证实有腰椎管狭窄，而且黄韧带厚度大于5 mm。

纳入标准：①退行性腰椎管狭窄病人；②椎管内存在明确的压迫因素者；③对脊柱微创手术可以耐受者；④主观上愿意接受微创手术治疗者

排除标准：①多节段病因椎管狭窄症，应考虑开放术治疗；②期望值过高或抑郁症病人；③全身情况差，不能耐受系统治疗者。

2.临床表现及体征

入选病例均表现为间歇性跛行，且伴有急、慢性腰部劳损及腰腿疼痛史。12例病人同时具有腰部及下肢根性症状，13例患肢同时伴有发凉怕冷等交感神经症状者。本组17例病人均有腰背部不同程度的活动范围减小，11例脊柱侧弯者，9例胸腹部垫枕试验均阳性者，3例屈颈试验阳性者，7例直腿抬高试验阳性者，2例股神经牵拉试验阳性者，15例膝跟腱反射减弱者。

3.影像学检查

所有病人均常规行腰椎X片、CT及MRI扫描检查，结合病史、临床症状及体征，综合分析找出引起临床症状的“责任”节段。影像上重点观察椎管矢状径大小，小关节增生内聚情况，椎间盘突出程度、椎体后缘骨赘增生情况、黄韧带肥厚程度及椎间孔狭窄程度。

4.TUBE IN TUBE手术方法（见图1）

（1）工作大通道建立病人取俯卧位，暴露腰背部并适当前屈。取俯卧位，责任阶段置定位针（克氏针），C 形臂下正位定位病变节段椎板间隙横向长轴，选择症状重的一侧或者有突出侧为手术入口部位，病变间隙紫药水标记，消毒铺单，皮肤表面麻醉，进行深部筋膜、肌肉、骨面部位的麻醉。棘突间隙旁开0.5～1.0 cm为手术中心点，纵行切开皮肤长约1.5 cm至深筋膜，置入MED手术用逐级扩张套管达椎板骨面。置管成功后可再次定位确认套管位置正确。

图1 TUBE IN TUBE术式治疗腰椎管狭窄症

（2）大通道内建立椎间孔镜通道：①置入扩张器方向对着同侧椎板间隙外侧角，透视下确定位置，满意后，沿扩张器置入舌形套管，其斜面紧贴同侧关节突关节内侧缘，即背对着硬膜囊方向。取出扩张器，应用环踞锯除关节突内侧局部增生骨质及黄韧带附着点，X 线透视确保工作套管尖端正位位于椎间孔内口附近，侧位达到病变椎间隙下位椎体后上缘。取出环锯，这时环锯内往往带有锯下的关节突骨质，可用克氏针钉出。连接孔镜设备，镜下清理术野，咬除肥厚增生黄韧带，取出环踞磨除后剩余的骨质，同时磨除神经根腹侧增生的骨质，必要时使用髓核钳摘除突出的间盘，同侧充分减压；②退出舌形细套管，用扩张器于棘间韧带基底部与黄韧带背侧向对侧椎板间隙内侧角方向置入，术中透视引导，使得舌形套管斜面紧贴对侧关节突关节内侧面，同样应用环踞锯除对侧关节突内侧局部增生骨质及黄韧带附着点，达对侧椎间孔内口及椎间隙后缘。整个操作过程中须及时与病人交流，如有下肢疼痛麻木的不适主诉及时调整穿刺方向。同样沿着舌型套管植入孔镜行充分的椎管内减压操作。

（3）初步椎管减压完成后，可以利用大通道内可以随意摆动放置细套管的优势，沿着神经根和硬膜囊进行充分减压，扩大不同层面的椎管及神经根管，最终在内镜下直视看到神经根和硬膜囊恢复自主搏动为减压彻底、可以结束手术的标准。

5.临床疗效评价指标

（1）神经功能评定：运用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)量表用以评估病人疼痛程度：0 cm：无痛；3 cm以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6 cm：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10cm：有强烈的痛感，难以忍受，影响饮食、睡眠。腰椎疾患(Japanese Orthopaedic Association, JOA）评分分数越低表示病人功能障碍越明显，分数范围0～29分、Oswestry功能残障量表(oswestrydisability index，ODI)评定计算方法：实际得分/50（最高可能得分）的百分比。在病人入组不同时段即：术前、术后1天、术后6个月及术后1年分别进行评估列表。

（2）临床疗效评定标准：采用改良Nakai标准[7]：（优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重）及JOA评分改善率进行临床疗效评估。

6.统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件分析数据，计量数据以均数±标准差(±SD)表示，样本所占百分比，量表评分比较采用配对设计资料均数t检验，以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.微创手术不同时段各项评分比较 （见表1）

TUBE IN TUBE术后即刻显示，用于评价手术疗效指标VAS、JOA、ODI数值术后较术前有明显变化，其中VAS、ODI数值较术前显著减低，JOA数值则明显增加，与术前相比经统计学分析有显著差异(P＜ 0.05)，而且术后1月、6月、1年随访VAS、JOA、ODI数值术后较术前有明显变化，与术前相比经统计学分析有显著差异(P＜ 0.05)，随访显示疗效稳定。

2.手术前后临床疗效评定

TUBE IN TUBE术后半年随访评定：优4例、良8例、可4例、差1例，治疗优良率达70.59%。末次随访评定：优4例、良10例、可3例、差0例，治疗优良达82.35%。

3.不良反应及并发症

2例病人术后3天出现根性症状加重，考虑为术中神经根干扰或炎性刺激，局部封闭后缓解。1例病人术中神经根外膜撕破，术后并未出现其他不适。未出现硬膜囊撕裂、神经根损伤等严重并发症。

讨 论

退行性腰椎管狭窄症的病因大致可以分为二种因素，一种是来源于硬膜囊神经根腹侧的因素，主要包括：椎体后缘的增生骨赘，髓核的突出、纤维环的膨隆及后纵韧带的增厚；另一种来源于神经根和硬膜囊背侧的因素，主要以腰椎小关节增生内聚，椎板增厚，黄韧带增生肥厚的病变[8]。开放椎间融合术更多关注的是狭窄椎管局部的治疗，忽视了由之带来的并发症和脊柱整体的影响。病人术后遗留腰部疼痛、僵硬、椎旁肌肉的去血管和神经化等问题难以得到很好地解决。微创手术可以很好的避免上述问题，对脊柱的稳定性影响小，非常适合退行性性腰椎管狭窄症的治疗[9,10]，MED技术是基于大通道下脊柱开放手术的思路，对退行性腰椎管狭窄症的治疗取得了和开放手术相当的疗效。但该技术由于出血等因素常常导致术野模糊不清，引起操作困难误伤神经根和硬膜囊等重要结构以及手术时间的延长，而且该技术本身按照开放的理念进行操作，手术涉及的范围对脊柱结构影响仍不可忽视。而椎间孔镜技术由于在水介质下操作，术野清晰，一经出现即风靡全国，对解决侧隐窝狭窄症的病人取得非常好的效果。但是椎间孔镜本身由于通道比较窄对复杂的中央管狭窄及黄韧带肥厚为主的椎管狭窄难以满意处理。

TUBE IN TUBE 技术正是结合二者的优点的一种双管套叠椎板间内镜术式，该技术利用了MED技术的大通道，使得手术操作区域更为宽阔，而且利用椎间孔镜水介质下操作的优势使得术野更为清晰，有针对性的处理导致椎管狭窄的因素，可以多层面、多角度对狭窄椎管进行减压。对同侧的椎管减压成形后，倾斜通道向对侧，通过棘突间韧带基底部和黄韧带背侧，潜行进入到椎管中央和对侧做神经的进一步减压。由于是潜行途径，所以并不需要切除腰椎的骨性结构，既达到了充分的减压效果，同时由于保持了脊柱的稳定性，所以不必行内固定。由此就可以避免了内固定术后的种种并发症风险，比如感染、内固定松动、异物反应以及相邻节段的继发性退变等。更为便捷的是该技术利用环锯的便捷性，避免全内镜下“镜下开窗”处理椎板时冗长的动力磨钻过程，使得手术时间大大缩短。由于舌形套管的独特设计，即工作套管尖端较长，置入套管仅仅是尖端，很少占用椎管的空间，病人临床体验好，痛苦少，而且有效避免对神经根和硬膜囊的挤压。在处理腹侧突出间盘及骨赘时，用舌型套管尖端把硬膜囊和神经根旋开，直视下处理腹侧病变结构，非常安全便捷。舌型套管尖端较长而且采用交叉的置管方式，所以镜下所见黄韧带范围较通常工作套管为多，可以方便的去除较多增厚的黄韧带。由于有舌型套管的保护及明显的骨性标志，在透视确定下，环锯的安全性完全能得到保证。临床实践证实TUBE IN TUBE 技术可以处理多种退行性腰椎管狭窄症，不仅可以处理侧隐窝狭窄为主的椎管狭窄症病人，而且对退行性中央椎管狭窄症病人同样取得满意效果，同时也可以对稳定性假性滑脱的椎管狭窄病人进行充分减压，对一些合并基础疾病而不能耐受开放手术的高龄病人采用该术式可以达到改善症状，提高生存质量的目的。

表1 17例退行性腰椎管狭窄症病人TUBE IN TUBE手术治疗结果(VAS, JOA及ODI分值, n = 17)

本研究运用TUBE IN TUBE 技术治疗DLSS 不足之处在于病例数尚少、临床随访时间亦短，但从临床观察结果分析比较满意，期待大样本、远期随访提供更充分佐证。