AIDS合并马尔尼菲青霉菌感染的胸部CT表现

石秀东， 黄诗雯， 詹艺， 何欣源， 周粟， 宋凤祥， 沈杰，陆阳，单飞， 施裕新

马尔尼菲青霉菌病(penicilliosis marneffei，PSM)是一种由马尔尼菲青霉菌(penicillium marneffei，PM)感染引起的少见深部真菌病，主要发生于免疫功能低下患者。随着人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者的增加，PM感染率有升高趋势，约为10%～18%[1-3]，现已成为获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者死亡的主要原因之一[4]。PSM起病较为隐匿，总结其影像学表现特点对疾病的诊断有一定意义。本文旨在探讨AIDS合并PSM的胸部CT表现特征。

材料与方法

1.病例资料

收集2010-2016年上海市公共卫生临床中心收治的确诊为AIDS合并PSM患者共77例，排除合并感染结核或既往结核病史14例、外院治疗期间立即转入7例、合并卡波西肉瘤1例、复查无好转2例、无胸部CT资料1例，最终纳入本组52例。52例中，男50例，女2例，年龄21～67岁，平均34.8岁。

2.确诊依据

AIDS患者的HIV抗体阳性均经疾病预防控制中心确认实验确诊。AIDS的诊断依据国家法定诊断标准[5]。PSM的确诊依据血液或骨髓培养，52例中，血培养51例，骨髓培养1例。

3.检查方法

采用Siemens 16层螺旋CT扫描仪，扫描范围为肺尖至肺底膈面，于深吸气末闭气进行扫描。扫描参数：电流120 mA，层厚5 mm，螺距1.35，准直0.75 mm。扫描图像分别在肺窗和纵隔窗上进行观察。

4.影像评价

CT扫描图像由2位高年资影像医师进行观察分析，主要观察内容：病灶的累及部位、范围及影像学特征(结节影、斑片影、磨玻璃密度影、实变影、肺间质病变、胸腔积液、胸膜增厚、心包积液、纵隔淋巴结肿大等)。结节的判定标准：短径与长径比>2/3，直径>5 mm且≤3 cm为结节；直径≤5 mm为粟粒结节；直径>3 cm为肿块。磨玻璃密度影为病变密度高于正常肺组织并低于血管密度。淋巴结肿大为淋巴结短径>10 mm。心包积液为心包厚度>4 mm。肺间质病变包括小叶间隔增厚及粟粒样病变。

结 果

1.临床表现

52例患者的主要临床表现为发热(>38℃)、咳嗽、咳痰、气促或呼吸困难、畏寒或寒战、皮疹及体重下降等，其中以发热最为常见(表1)。本组52例患者的CD4+T淋巴细胞计数为1～93个/μL，平均为13.8个/μL，中位数为9个/μL。

2.影像学表现

病变分布特点：6例肺部无病变(临床表现均异常，4例纵隔淋巴结肿大)，46例肺部出现病变，病变分布以双肺、多肺段受累为主(表2)。双肺弥漫性病变17例，其中双肺弥漫性粟粒结节11例(图1)，双肺弥漫性磨玻璃密度影5例(图2)，双肺弥漫分布的磨玻璃、斑片影且伴实变1例。

表1 52例AIDS合并PSM患者的临床表现 n(%)

病变表现特点：以磨玻璃密度影或斑片影(图3)、结节(图4)、间质改变及纵隔淋巴结肿大(图5)等表现为主，部分伴有支气管扩张、实变、空洞(图6)、胸膜增厚以及胸腔积液(表3)。

表2 52例AIDS合并PSM患者双肺病变的分布特点 n(%)

表3 52例AIDS合并PSM患者胸部病变表现特点 n(%)

讨 论

PSM是一种少见的由青霉菌感染引起的深部真菌感染性疾病，随着HIV感染者的增加，该病的发病率有逐渐增高的趋势。近年来，随着临床及放射诊断工作者对该病认识的提高，国内对PSM的报道也逐年增加[6-10]，以广东、广西、云南等省份为主。

1.AIDS合并PSM的病原学及临床特征

PM侵入人体后以具有致病能力的酵母相存在于宿主细胞内，当分生孢子进入宿主体内后，可被宿主巨噬细胞所吞噬[11]，如果人体巨噬细胞不能清除PM，则可导致PSM。AIDS患者由于CD4+T细胞数目明显下降，机体免疫功能低下，因此成为PM的易感人群。PSM常累及肺、肝、脾、肠系膜、骨髓、皮肤等多个系统或器官。临床表现以发热最为常见[12]，多高于38℃，常反复、持续出现。本组52例AIDS患者中，42例(占80.8%)出现发热(高于38℃)，提示在诊治持续高热的AIDS患者时，应考虑PM感染的可能。皮肤损害也是PSM的临床特征之一，本组病例中有21例(占40.4%)出现皮疹，多表现为面部、躯干及耳廓等部位为主的散在皮疹，其中以坏死性“脐凹”样皮疹较为特异。胸部是PSM最易侵犯的脏器之一，以咳嗽、气促或呼吸困难为主要表现。本组病例中有27例(占51.9%)出现咳嗽，22例(42.3%)出现气促或呼吸困难。病变累及消化系统常表现腹痛、腹泻。此外，四肢无力、贫血、体重下降等也是PSM患者的常见症状。部分患者还可出现骨受累，表现为溶骨性损害。

图1 男，37岁，皮损20余天，HIV抗体阳性1天，胸部PSM，CD4+ T淋巴细胞计数为4个/μL。胸部CT(肺窗)示双肺弥漫分布的粟粒结节影，背侧胸膜下可见融合结节影(箭)。 图2 男，28岁，反复发热咳嗽2月，HIV抗体阳性3天，胸部PSM，CD4+ T淋巴细胞计数为4个/μL。胸部CT(肺窗)示双肺弥漫性磨玻璃密度影，并可见散在分布的粟粒结节影(箭)。 图3 女，25岁，间断发热3月余，HIV抗体阳性1天，胸部PSM，CD4+ T淋巴细胞计数为3个/μL。胸部CT(肺窗)示双肺下叶散在分布的磨玻璃密度影及斑片影。图4 男，31岁，乏力、消瘦2月余，抗HIV治疗1月，胸腹部PSM，CD4+ T淋巴细胞计数为11个/μL。胸部CT(肺窗)示右肺下叶多发结节影(箭)。 图5 男，31岁，乏力、纳差伴腹胀4月，HIV抗体阳性3月，胸腹部PSM，CD4+ T淋巴细胞计数为5个/μL。胸部CT(纵隔窗)示纵隔内淋巴结肿大(箭)。 图6 男，30岁，咳嗽、皮疹半月，HIV抗体阳性1月，胸部PSM，CD4+ T淋巴细胞计数为37个/μL。胸部CT(肺窗)示右肺下叶背段空洞(箭)。

2.AIDS合并PSM的胸部CT表现特征

本组病例中，大部分AIDS合并PSM患者的胸部CT表现异常(占88.5%)，且具有以下特征：①病变多累及双侧肺(占73.1%)并呈多肺段(占80.8%)分布，并以粟粒结节(占48.1%)、磨玻璃密度影或斑片影(占36.5%)为主，肿块少见(本组病例仅1例)；②肺间质性病变(占59.6%)多见，包括小叶间隔增厚及粟粒样病变；③双肺弥漫性病变常见，以弥漫性粟粒结节(占21.2%)和弥漫性磨玻璃密度影(占9.6%)为主；④空洞病变(占13.5%)少见，其中4例(占7.7%)表现为多发群聚空洞，与李宏军等[13]的报道相符，表明群聚性空洞可能是PM肺炎的特点；⑤纵隔内淋巴结肿大(占61.5%)较常见；⑥可伴有胸膜增厚及胸腔积液。腹部CT的主要特征有：肝脏、脾脏体积增大，可伴有多发低密度灶；腹腔肠系膜间及腹膜后多发肿大淋巴结[14]。

3.鉴别诊断

①肺结核：AIDS合并弥漫性粟粒性肺结核的病变呈“三均匀”分布特点，较为密集，近肺尖区病灶较多[15，16]；临床表现以低热多见，无特异性“脐凹”样皮疹。而PSM患者的弥漫性粟粒结节在大小、分布方面相对欠均匀，分布较稀疏，且结节相对较大，背侧胸膜下可见结节融合影；临床表现以高热、皮疹多见，部分可出现特异性“脐凹”样皮疹。②新型隐球菌感染：AIDS合并隐球菌的胸部表现以结节或肿块多见，多位于肺组织外带近胸膜处，结节周围可见特征性“晕征”表现，结节伴空洞者相对多见[17,18]，且合并中枢神经系统感染较为多见，皮肤无特异性“脐凹”样皮疹表现。③淋巴瘤：AIDS合并淋巴瘤的胸部表现以结节或肿块多见，多位于胸膜下，常无纵隔淋巴结肿大，高热、咳嗽及皮疹少见[19]。④卡波西肉瘤：为双肺多发沿支气管血管束周围分布的斑片状实变影，形态不规则，典型者呈“火焰状”分布[20]，临床表现以皮肤损害最常见，发热少见，与PSM易鉴别。

综上所述，AIDS合并PSM患者的CD4+T淋巴细胞计数极低，机体免疫力差，早期诊断对降低病死率、提高预后有重要价值[21]。对于AIDS患者，当CD4+T淋巴细胞计数较低并出现可疑PSM临床表现时，应结合胸部CT表现，考虑合并PSM的可能并及时行真菌培养，进行早期诊断和治疗。