外阴癌腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术临床报道

汪俊涛，陆安伟，秦娟，周莉，李智，王建三，陈涛，孙兴枚，罗磊磊，蒲鑫

贵阳市妇幼保健院妇产科，贵州贵阳 550003

外阴癌在妇科恶性肿瘤中较为少见，约占女性生殖道恶性肿瘤的3%～5%，其中以鳞癌最多见，约占外阴恶性肿瘤的80%以上和妇科恶性肿瘤的3.5%[1-2]。外阴癌主要以局部蔓延和淋巴扩散为主，因外阴淋巴管丰富，故外阴癌主要以淋巴转移为主要途径；外阴癌主要症状为外阴局部出现肿块或结节，有的患者会伴有瘙痒或疼痛。手术治疗是外阴癌首选的治疗方法。外阴癌几乎都通过淋巴道转移，其转移途径①外阴各部的癌灶均先转移到腹股沟浅淋巴结，经腹股沟管淋巴结再到髂盆腔淋巴结；②阴蒂、前庭部癌灶既可以转移到腹股沟浅淋巴结，也可以直接转移到腹股沟深淋巴结，甚至盆腔淋巴结。故淋巴结切除术尤其是腹股沟淋巴结清扫术是手术治疗的关键步骤之一。以往在进行外阴癌腹股沟淋巴结清扫术时通常采用开放性的方法，但该方法由于腹股沟区伤口大，切除的皮下组织较多，极易发生腹股沟区伤口经久不愈合，严重影响患者术后的康复，给患者带来巨大的身心痛苦及经济负担。近年来随着腹腔镜技术的发展，通过腹腔镜进行外阴癌患者腹股沟淋巴结清扫术的报道相继出现，通过该方法，显著降低的外阴癌患者伤口愈合不良的发生率，大大缩短的患者的住院时间。该研究对该院2012年1月—2017年12月间11例采用腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术治疗外阴癌的效果进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院住院的外阴癌患者11例。年龄在41～65岁。其中Ⅰb期6例、Ⅱ期3例、Ⅲa期2例；外阴鳞癌10例，外阴黑色素瘤1例。均行腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术及外阴广泛切除术，其中，8例行双侧腹股沟淋巴结清扫术，3例行患侧腹股沟淋巴结清扫术。该研究经该院伦理委员会批准，所有患者知情同意并自愿参与。

1.2 手术方法

手术参考徐惠成的手术方法，行经腹途径腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术。在脐部切一10 mm切口，朝腹股沟方向经皮下穿刺置入直径10 mm穿刺器，直至腹股沟区，置入腹腔镜，气压设定在10～12 mmHg，轻轻晃动镜子，扩大皮下空间。在脐耻连线中点处切5 mm切口，于右下腹麦氏点处切5 mm切口，在腹腔镜监视下分别在皮下置入2个直径5 mm穿刺器至腹股沟皮下气腹区。以分离钳及超声刀贴皮肤切开皮下组织，扩大手术视野，直至腹股沟韧带中点下约7 cm左右，将气压设定于10 mmHg。从腹外斜肌表面开始，用超声刀切割，将含有淋巴结、淋巴管、皮下脂肪等的组织从上而下切至腹股沟韧带，外侧至髂前上棘，内侧至耻骨结节，完全暴露腹股沟韧带，显示腹股沟三角区。在腹股沟韧带下方向下切除股外侧表面脂肪组织，暴露阔筋膜，紧贴阔筋膜表面向下切除皮下组织至耻骨结节下3 cm左右，暴露隐静脉裂孔，显示大隐静脉及其属支，切除大隐静脉周围淋巴结和脂肪组织直至股三角顶部，保留大隐静脉及其所有属支。清扫股淋巴结时可在隐静脉裂孔处切开阔筋膜，暴露股血管鞘，分离暴露出股静脉，只需切除股静脉内侧的淋巴结和脂肪组织即可。按右侧腹股沟浅淋巴切除法切除左侧腹股沟淋巴结。术后经双侧下腹穿刺孔予患者留置腹股沟区引流管，负压引流，放入腹股沟皮下最低点处；同时给予腹股沟区适当加压包扎48 h。各切口逐层缝合。切除淋巴结术中冰冻检查，2例病例报告淋巴结转移，术中加行腹腔镜盆腔淋巴结清扫术。腹腔镜下手术完成后，转为外阴广泛切除术。

2 结果

手术均顺利完成，单侧腹股沟淋巴结清扫平均耗时（87.5±15.7）min，出血量均小于 10 mL，大隐静脉及其属支均给予保留。平均切除单侧腹股沟淋巴结（8.4±2.3） 枚 (6～13枚)，2例患者有腹股沟淋巴结转移，行盆腔淋巴结清扫术，未见转移，术后建议患者于外院追加放疗。术后双侧腹股沟区引流管引流液于术后4～5 d减少至10 mL左右，无发热、下肢水肿、蜂窝组织炎、皮下出血等。术后平均住院日18.7 d。

术后进行随诊，9例患者分别随诊3个月～4年，无1例患者出现下肢水肿。2例患者术后1年复发，其中1例为外阴黑色素瘤患者。

3 讨论

外阴癌是妇科较少见的恶性肿瘤，手术治疗是主要的治疗方法。由于外阴癌的主要转移途径为淋巴转移，首先转移到腹股沟浅淋巴结，再通过Cloquet淋巴结再进入盆腔淋巴结，所以腹股沟淋巴结清扫时手术治疗的关键步骤。常规的开放性手术由于手术切口很长，皮下组织切除过多，常需进行皮瓣移植，容易造成腹股沟区的切口经久不愈[3-4]，时间可长达数月，给患者带来巨大的痛苦。近年来随着腹腔镜技术的，对外阴癌患者进行腹腔镜腹股沟淋巴清扫成为了可能。2005年Machado等[5]报道了对3例阴茎癌患者成功施行腹腔镜下腹股沟淋巴清扫术。开创了腹腔镜腹股沟清扫术的先河，此后腹腔镜腹股沟淋巴结清扫的报道逐渐增多，均表明腹腔镜下腹股沟淋巴清扫术能达到与开放手术相同的效果，且腹股沟区皮肤无伤口，创伤小，有效避免开放手术后最常见的腹股沟区皮肤坏死、切口长期愈合不良的问题。Machado等报道中，开放性腹股沟淋巴结清扫术与腹腔镜手术比较，其并发症分别为70%和20%，其中，腹腔镜组无1例出现与皮肤有关的并发症。相关学者[6]报道的14例患者，无1例出现并发症。该报道的11例外阴癌患者施行腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术，腹股沟区皮肤伤口无感染，愈合良好，术后无蜂窝组织炎等并发症的发生，避免了开放性手术造成的一系列并发症，其结果证明经腹腔镜对外阴癌患者进行腹股沟淋巴结清扫是可行的。除了具有腹股沟伤口愈合的优势以外，在腹腔镜下进行淋巴结清扫术更能有效的暴露大隐静脉裂孔，暴露出大隐静脉及其属支，故较开放性更能有效的保护患者的大隐静脉不被手术破坏，从而有效减少下肢静脉回流障碍，可避免下肢水肿等并发症的出现，11例手术病例，术后均未出现下肢水肿的情况。该研究手术均顺利完成，9例患者分别随诊3个月～4年，无1例患者出现下肢水肿；与以上研究结果相符[5]。

手术中切除的腹股沟可疑淋巴结均应行冰冻切片检查，如有两个以上淋巴结阳性或Cloquetl淋巴结阳性时，应行同侧盆腔淋巴结切除术[7]。该报道对切除的淋巴结行术中冰冻切片检查，有2例患者存在腹股沟淋巴结转移，术中一并通过腹腔镜原手术穿刺孔进行盆腔淋巴结的清扫手术。在行盆腔淋巴结清扫术，利用腹股沟淋巴结清扫的手术切口进行，避免了传统手术还需要做较大的腹直肌切口进行手术，或经下肢皮通路腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术需再经腹穿刺行盆腔淋巴结切除术，减小对患者的创伤。有研究[8-9]表明，经腹皮通路和经下肢皮通路不同术式的比较，发现两种手术方式的近期结果并没有差异性，且经腹皮通路更容易暴露手术野，由于切口在腹壁上，较经下肢途径而言，术后下肢淋巴水肿及功能不良的风险更低，需增加盆腔手术者，也无需增加手术切口。但近来的报道[10]，对于腹股沟区淋巴结阳性者，现已基本不再施行盆腔淋巴结切除术，改为外阴广泛切除术加盆腔加腹股沟区放疗效果优于盆腔淋巴结切除术。

术后有效的引流也是手术成功的重要步骤。该次对术后患者双侧腹股沟区采用负压引流的方式进行引流，每天的引流量均少于50 mL，未出现皮下积液，蜂窝组织炎等；观察引流量每日少于10 mL以下术后拔出引流管，伤口均愈合良好，未发生血肿、蜂窝组织炎等并发症。

此外，腹腔镜腹股沟淋巴结术还应注意以下问题：首先腹腔镜压力设定不易过高，过高的压力可导致术后皮下气肿的发生，该次把压力设定在10～12 mmHg，术野暴露充分，切除淋巴结时气压设定为10 mmHg，患者均未出现皮下气肿。其次，术后腹股沟区适当的加压包扎，有利予减少创面的渗出及积液，有利于伤口的愈合。但需要注意的是不可包扎太紧，以免影响下肢的血供，每日需检查足背动脉的搏动。最后，术后患者由于下肢制动时间相对较长，故常规给予低分子肝素注释，预防下肢深静脉血栓病的发生，这并不会增加术后出血的风险。

通过以上11例患者的治疗经过，可以认为，腹腔镜对外阴癌患者进行腹股沟淋巴结清扫是可行的，该术式可有效避免传统开放行手术给患者带来的切口经久不愈的伤害，更能有效的保留大隐静脉等重要的血管，降低下肢水肿、蜂窝组织炎等相关并发症的发生率，缩短了住院时间，极好地改善了患者外阴癌根治术后的生活质量。