妇女健康指标的构建与思考

郑真真

(中国社会科学院，北京 100732)

健康在人类发展中占有重要位置。而女性健康往往不仅与发展密切相关，也反映了一个社会的性别平等状况，不少国际发展议题中都包括与女性健康有关的内容，如联合国提出的千年发展目标和2030年可持续发展议程中的孕产健康和生殖健康等内容。在有关性别平等的各种国际指标体系中，大多也包括了健康指标，如健康预期寿命的男女差距等。中国一向将健康作为妇女发展监测和评估的内容之一。女性的健康不仅与社会经济发展和健康事业发展有关，也受到诸多社会文化或制度因素的影响，在具有明显性别偏见的社会中或性别不平等的情况下，女性往往在健康状况改善和健康服务利用方面处于不利地位；在快速发展阶段，健康促进的成果也会因男女两性受益不平等而存在性别差距。可以说，经济、社会、文化和公共政策会影响女性，同时女性的健康也是反映发展和性别平等的重要方面。

中国在社会经济快速发展之后，已经进入了一个新的发展阶段，2020年中国将消除绝对贫困，全面进入小康社会，在健康方面，一些在发展阶段初期的重要问题已经基本解决，但也同时存在发展进程中的问题和社会经济发展带来的新挑战，而一些新出现的问题尚未引起足够重视。在这样一个过渡阶段，有必要回顾和思考现有妇女健康指标在中国目前发展阶段的适用性，分析这些指标的局限和问题，探讨能够有效评价中国发展和变化的指标。

本文首先回顾国内外较为常见的性别与健康相关指标，然后提出构建妇女健康指标的思路与框架，在此基础上提出既与国际接轨也能满足现阶段国内需求的妇女健康宏观指标建议，以及与之相应的个体层面的妇女健康评价，并讨论在妇女健康评价方面宏观指标与微观分析结合的重要性，希望在这方面引起更为广泛和深入的讨论。

一、现有相关指标回顾

(一)国际发展目标中与性别平等和妇女健康相关的指标

联合国开发计划署(UNDP)提出的人类发展指数中与健康相关的指标是出生预期寿命。虽然在构建人类发展指数时没有分性别，但UNDP进一步提出了性别发展指数(GDI)，对人类发展指数的健康、教育、经济三个指标分性别统计后合成该指数(1)UNDP在相关技术文件中对指标估计和指数合成方法有详细的介绍，详见：United Nations Development Programme，Technical notes：calculating the human development indices，2018。。联合国儿童基金会的全球儿童状况基本指标中，对新生儿、婴儿和5岁以下儿童死亡率以及出生预期寿命都是分性别统计的(2)参见https：//www.unicef.org/chinese/sowc2017/。。

在国际组织提出的不少发展目标中，都纳入了与女性健康相关的指标。联合国千年发展目标将增进孕产健康列为八大目标之一，具体目标5A为1990年至2015年间将孕产妇死亡率降低四分之三(3)中国的全国孕产妇死亡率从1990年的88.8/10万下降至2013年的23.2/10万，降低了73.9%，提前实现了千年发展目标。参见UNDP中国网：改善孕产妇保健目标进展情况，http：//www.cn.undp.org/content/china/zh/home/mdgoverview/overview/mdg5/。，目标5B为到2015年实现普遍享有生殖保健，避孕率、未满足的避孕需求和未成年人生育率都是该目标之下的重要监测指标。

联合国于2015年通过的《2030年可持续发展议程》中，有关健康的目标3和有关性别平等的目标5，包括多项与女性健康有关的具体目标，涉及到孕产保健、性健康和生殖健康、满足计划生育服务需求、消除基于性别的暴力以及针对妇女的有害做法等内容(4)参见联合国《2030年可持续发展议程》，2015年通过，https：//www.un.org/sustainabledevelopment/zh/。。具体目标如：

·3.1：到2030年，全球孕产妇每10万例活产的死亡率降至70人以下。

·3.2：到2030年，消除新生儿和5岁以下儿童可预防的死亡，各国争取将新生儿死亡率至少降至12‰，5岁以下儿童死亡率至少降至25‰。

·3.7：到2030年，确保性健康和生殖健康保健服务的普及，包括计划生育、信息获取和教育，将生殖健康纳入国家战略和方案。

·5.6：根据《国际人口与发展会议行动纲领》《北京行动纲领》及其历次审查会议的成果文件，确保普遍享有性和生殖健康以及生殖权利。

在以上与妇女和健康有关的指标中，千年发展目标的重点显然是在发展和生存阶段。虽然与发达国家相比，中国孕产健康水平还有较大的提升空间，但主要优先问题与发展初期不同。中国的青少年生育率一直处于较低水平，从未超过10‰。中国的避孕率长期居全球之首，未满足的计划生育服务需求总体来说也一向在极低水平。总的来说，国际发展目标中与性别平等和妇女健康相关的不少指标，对当前中国的变化和需要改善的问题缺乏敏感性和针对性。

(二)国际性别平等评价指数中与健康相关的指标

联合国开发计划署于2010年提出一套性别不公平指数(Gender Inequality Index)，其中与健康相关的指标有孕产妇死亡率和未成年人生育率(5)参见United Nations Development Programme，Technical notes：calculating the human development indices，2018年。；在相关统计指标的收集中还包括了避孕率、至少一次产前检查比例、医护人员接生比例。世界经济论坛提出的性别差距指数(Gender Gap Index)，与健康相关的指标为分性别健康预期寿命和出生性别比(6)参见World Economic Forum，The global gender gap report 2018，2018年。。欧盟提出的性别平等指数(Gender Equality Index)中的健康部分，包括了健康状况和服务获得两类内容，分别由分性别的自评健康、出生预期寿命、健康预期寿命和未满足的医疗需求以及未满足的牙医需求组成(7)参见Anne Laure Humbert，，Nicole Oetke和Merle Paats的Gender Equality Index 2015：measuring gender equality in the European Union 2005—2012， European Institute for Gender Equality，2015年。。

联合国开发计划署提出的孕产妇死亡率和未成年人生育率与发展目标中的健康目标相同，而欧盟提出的健康指标显然更适合发达国家。性别差距指数每年发布，影响较大，且根据这套指数计算，中国在世界的排名相当靠后，在此值得专门分析一下。

全球性别差距评价指数由经济参与、教育、健康与生存、政治权能四个方面的综合指数组成。世界经济论坛发布的2018年全球性别差距报告中，中国在149个国家中排名103。导致中国排名靠后的是教育(排名111)和健康与生存(排名149)。健康与生存的性别差距指数应用了两个指标，即出生性别比和健康预期寿命的女男比值。这个综合指数的构建与两个指标选择的理论依据和现实有效性均值得商榷。

首先，从经济参与、教育、健康与生存、政治权能四个综合指数的年度变化来看，健康指数是分布最为集中、变化幅度最小的。各指数在2006至2018年间的变化范围分别是：经济参与从26%上升到92%；教育从57%上升到100%；政治权能的综合指数在2006年数值最低，为14%，但也是各综合指数中改善最为显著的，至2018年上升到67%；而健康与生存指数在2006年已经高达91%，多年来一直是小幅度波动，至2018年达到98%(8)参见World Economic Forum，The global gender gap report 2018，2018年。。前三项指数随着年代的推进在不断提升，健康指数的变化范围最小，且多年来相当稳定，没有明显变化。这一方面意味着该指数本身在统计意义上来说已经缺乏敏感性，难以衡量可能存在的差异和变化；另一方面也意味着指数的任何微小变动都会对一个国家的排名产生影响。

其次，再分别看健康与生存方面的两个指标。由于几乎所有国家的女性健康预期寿命都高于男性(除科威特、不丹和巴林外)，且出生性别比在计算指数时权重占0.693，因而各国之间健康与生存指数的差别主要取决于出生性别比。这也就不难理解为什么出生性别比偏高的国家都在健康与生存指数上排名靠后(如亚美尼亚、阿塞拜疆、印度、越南等)。出生性别比失衡是中国多年存在且未能有效解决的问题。其长期高居世界首位，尽管近年来有回落的趋势，但离正常范围还有很大差距。根据这种计算方法，中国的健康指数在全球排名必然垫底。

世界经济论坛选择的指标和指数的综合方法不过是一家之言，角度不同、理由不同、选择指标和综合算法不同，就可能算出不同的指数，得到不同的结果。我们需要对这种指标选取和指数综合方法进行具体分析，考察这种评价在多大程度上能科学地反映性别平等差距。例如，在发展目标中常用的孕产妇死亡率这个健康指标，具有明确的方向，即孕产妇死亡率越低越好，而且针对女性特有的健康问题。而健康预期寿命的方向性差，并不是男女差距越大越好，在全球女性健康预期寿命普遍高于男性的情况下，这个指标缺乏对男女平等的评价意义。出生性别比失衡都是出现在生育率较低的地区，即生育数量的挤压是出生性别比失衡的前提之一，而在生育率高于更替水平的地区，即使存在性别偏好和生男需求，出生性别比也并不一定会升高，因为可以通过多生孩子满足需求。尽管与1990年相比，全球平均总和生育率已经从3.2降到2.5，但撒哈拉以南非洲的平均水平仍在4.6，北非和西亚为2.9(9)参见United Nations，Department of Economic and Social Affairs，Population Division，World population prospects 2019：highlights， United Nations，2019年，https：//population.un.org/wpp。，中国的总和生育率则已经长期处在不到1.7的低水平。在生育率存在较大差距的情况下，这个指标并不能有效地反映性别平等状况，更不适宜对处于不同生育水平的地区直接进行比较。

(三)中国的性别平等与健康相关指标

妇女健康一向是中国妇女发展纲要中的重要监测和评估内容，这部分所涉及的内容包括：出生预期寿命，孕产妇死亡率，常见病筛查，HIV/STDs控制，降低孕产贫血，提高心理健康知识，保障避孕节育知情选择权，减少非意愿妊娠，降低人工流产率(10)参见中华人民共和国国务院的《中国妇女发展纲要(2011—2020年)》，2011年。。中国性别平等与妇女发展指标研究与应用课题组[1]于2008年提出一套中国性别平等与妇女发展综合指数，其中有关生命安全和健康服务的指标包括：孕产妇死亡率、出生性别比、婴儿及5岁以下儿童死亡率、住院分娩率、妇科病检查率。从这些指标内容可以看出，国内提出的性别平等与妇女健康指标既包括国际常用指标，如孕产妇死亡率、出生预期寿命，也包括对中国发展阶段极为重要的服务提供方面的内容，如有关生殖健康和计划生育的内容以及妇科病筛查。

回顾现有与妇女健康相关的指标，有些指标在不同体系中出现并长期使用，如孕产妇死亡率；有些指标具有特定发展阶段的特点，如以死亡结果为主的测量反映了发展初期和发展中阶段的问题，与服务获得相关的测量则更适用于社会经济较为发达的社会。但是在目前应用的指标中还是存在一定局限，例如孕产健康占了较大比重，对女性生命周期其他阶段的关注不足。更值得注意的是，现有相关指标对中国社会中与性别平等和妇女健康相关的重要内容和变化缺乏敏感性，难以有效反映这个领域的进展或问题。因此，有必要在这方面加强分析和研究，引起更多关注和讨论，探讨适合中国发展阶段的性别平等和妇女健康评价指标。

二、研究思路与框架

本文提出以发展和赋权为框架分析女性健康问题，考虑女性全生命周期不同时期的健康风险和性别不平等，选择和构建适合中国目前发展阶段的妇女健康评价指标。

联合国人口基金前执行主任萨迪克博士曾在回顾国际人口与发展大会20周年的讲话中，呼吁将妇女的生殖健康视为人权的一部分，从赋权和性别平等出发将其列入优先考虑的公共政策领域，并建议性与生殖健康工作应当超越妇幼保健模式，阻止这方面的公共政策和投入进一步倒退和下滑，确保所有儿童都接受关于性与生殖健康的教育，并建议男性参与共同承担责任[2]。她的观点和建议对构建妇女健康指标具有启示意义。

将妇女健康视为一种人权，可以从赋权的角度将健康促进视为赋权过程[3]，即通过政府和相关部门提供资源和服务，同时增强个人意识和能动性，使个体能够具有足够的自主决策与选择能力来利用这些资源和服务，采取有利于健康的行动，进而产生积极的结果或影响。赋权过程的每个环节都是可测量的。中国的性别平等与健康相关指标中即含有服务资源和决策过程的内容，如常见病筛查、提高心理健康知识水平、保障避孕节育知情选择权等。

从发展的视角看健康问题，健康是人力资本的主要内容之一，其既与宏观的经济增长相关，亦影响个人发展能力和家庭功能，并与脱贫密切相关。从发展和赋权的视角看妇女与健康，有助于超越孕产保健或医疗卫生的局限，促进政府各部门、公民社会组织、私营部门的通力合作和全社会的参与，有效提供资源或服务，增强妇女健康意识和知识，促进妇女的决策和选择能力，目的是使妇女能够自主、自愿地采取有利于健康的行动，最终目标是增进全体妇女的健康。

在发展和变革的进程中，各群体往往会受益不均，能力较强和占有更多资源的群体最可能先受益。在赋权和发展的框架下看健康问题，有助于更多地关注处于弱势、边缘和在发展进程中滞后的群体，注重解决发展进程中的不平等问题。将健康作为一种权利体现在服务提供、服务过程和结果测量中，能够更有力地推动从需求出发提供足够的服务，使服务对象有能力获得服务，提升服务的可接受性，消除伦理、经济、社会、文化等方面的障碍和偏见，从而有助于所有人在各方面以及生命全程保持良好的健康状态。

在社会经济发展的不同阶段，妇女健康的内容和优先问题有所不同。在发展初期，孕产妇死亡和围产期的健康问题是最受到关注的内容，母婴健康被作为健康水平和卫生服务能力甚至是社会经济发展的标志。在这个问题已经被高度重视并得到较好解决之后，虽然孕产和生殖健康对女性而言仍是特有的健康风险，但不应将妇女健康议题仍局限在孕产健康和生育年龄段。1995年第四次世界妇女大会通过的《北京宣言》和《行动纲领》中提出，应当保证妇女在生命全程与男性同等享有最高标准健康的权利；《“健康中国2030”规划纲要》明确提出了全人群全生命周期的健康服务。处于生命周期不同阶段的女性，其健康风险或主要健康问题不同。在青少年阶段、青壮年阶段、围更年期阶段和老年阶段，女性健康具有不同的特点、影响因素和需要特别关注的优先问题。在构建与妇女健康相关的指标时，既需要考虑经济社会发展阶段的大背景，也要考虑女性生命周期不同阶段的健康风险。

从生命全程关注健康，还有利于在生命周期不同阶段的健康之间建立关联，对生命早期阶段的健康问题给予应有的重视。例如生命早期的营养和健康会影响到成年后和老年的健康；青少年时期的生殖道疾患和不安全人工流产会影响妇女生育；妊娠期糖尿病不仅影响孕妇和胎儿的健康，还将使妇女进入老年后有更高患糖尿病的风险，因而预防孕期非传染性疾病对预防未来老年患病也有重要意义。从生命全程看健康问题，还会更全面地涵盖处于生命周期不同阶段的女性群体。特别是在低生育水平下，妇女一生大多只生育1至2个孩子，与孕产保健相关服务仅涵盖了妇女近80年生命中的3至5年。所以在讨论女性与健康时，需要有生命全程的视角，而不是仅仅关注生命周期的某个阶段，尤其应避免从狭义的生育视角看待妇女健康问题。

综合以上讨论，在选择妇女健康相关指标时，需要兼顾性别平等和妇女特点，需要考虑妇女的全生命周期，需要适用于中国目前的发展阶段，并对现阶段最关注的变化具有敏感性。指标选择思路以赋权为基本框架，宏观指标以结果测量为主，个体层面的指标则可分析赋权的全过程，对妇女健康的评价可采取宏观指标考察监测与个体层面分析相结合的方式。

三、性别平等和妇女健康的评价和监测宏观指标

本文提出3组宏观指标评价性别平等和妇女健康，即：(1)婴儿和5岁以下儿童死亡率(分性别)；(2)未满足的避孕节育/性与生殖健康服务需求(分年龄组)；(3)孕产妇死亡率。此外，还有2个长期监测指标：分性别预期寿命/健康预期寿命和出生性别比；以及2个过程监测指标：常见病筛查率和社会保障的覆盖(医疗保险和生育保险)。以下分别对这些指标的选择作进一步的解释和讨论。

(一)分性别婴儿和5岁以下儿童死亡率

婴幼儿阶段的健康主要依赖父母或其他监护人的养育和照料。在没有性别偏好的情况下，由于女婴在生存上比男婴更具有生物学方面的优势，女婴死亡率低于男婴(11)根据常用的Hill-Upchurch标准，女婴死亡率与男婴死亡率之比应当介于0.767～0.846之间。详见：石玲、王燕的《运用Hill-Upchurch标准分析中国九十年代婴幼儿死亡率的性别差异》，人口研究，2002(2)：29-34。。但20世纪80年代末以后，中国女婴死亡水平异常偏高并呈逐渐上升的趋势，农村女婴死亡率异常偏高的问题更为严重。研究发现，婴幼儿死亡与父母对子女的性别偏好密切相关[4]，这突出表现在对疾病控制的决策上，尤其是贫困地区女童患病后未能及时得到应有的卫生保健服务[5]，是女性婴幼儿死亡率偏高的主要原因。近年来随着外部环境的改善，如社会经济发展、医疗保障普及和相关医疗卫生服务的加强，这个问题逐渐有所缓解。根据2008年卫生部在监测地区对儿童死亡的分性别统计，新生儿、婴儿和5岁以下儿童死亡率均是女低于男(12)参见：国家统计局社会和科技统计司，《中国妇女儿童状况统计资料—2011》，2011年。；不过对普查结果修正后发现，中国2010年的女婴死亡水平仍略高于男婴[6-7]。尽管数据来源不同，但至少反映出这个问题可能依然存在。

分性别的婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率这两个指标是国际常用的衡量健康、发展和性别平等的指标，也是中国儿童发展纲要和中国性别平等与妇女发展综合指数中提出的指标，这组指标既反映了女婴和女童的生存状况，也间接体现了女性婴幼儿是否受到与男性同样的重视。中国的婴儿和儿童死亡率仍有进一步降低的空间，且性别差距尚未稳定在正常的范围内，也存在较大的地区差距，因此有必要继续密切观察，给予其足够的关注。

这套指标定义清楚，数据来源为政府部门的常规统计，如年度卫生统计和人口普查。

(二)未满足的避孕节育/性与生殖健康服务需求

未满足的避孕节育服务需求反映了在避孕方面的服务差距。中国的避孕措施使用率相当高，根据调查获得的未满足的避孕节育服务需求比例则很低。但是这些调查绝大多数都是在已婚育龄妇女当中收集信息，而忽视了未婚人群，事实上她们当中也存在避孕节育服务需求。因此，对这个指标应当分年龄组分别评估，即分为20岁以下、20至49岁、50岁及以上三组。

在联合国制定的《妇女、儿童和青少年健康全球战略(2016—2030)》中，特别将青少年与妇女、儿童并列为全球战略核心，意味着这个群体面对独特的健康挑战(13)参见：世界卫生组织，《妇女、儿童和青少年健康全球战略(2016—2030)》，日内瓦：世界卫生组织，2015年。。该战略提出，针对青少年健康的干预应当包括健康教育，支持性养育，营养，免疫，社会心理支持，预防伤害、暴力、有害做法和物质滥用，性和生殖保健信息和服务，管理传染病和非传染性疾病。青少年时期女性的主要健康风险之一是性与生殖健康方面，根据世界卫生组织统计，全球15～19岁女性的主要两个死因是自杀和妊娠/分娩并发症。千年发展目标将青少年生育率列为孕产健康中的指标之一，联合国人口基金将青少年生育率作为落实人口发展行动纲领的评价指标(14)参见：联合国人口基金，《2019世界人口状况》，2019年。。不过，中国20岁以下的生育率一直低于8‰，属于相当低的水平，且多年保持稳定，在测量青少年健康方面缺乏现实意义。而未婚青少年的人工流产问题则是多年未能有效解决的问题。女性青少年的生殖健康问题并不仅是医学和生理问题，更是健康知识、行为、社会和生活环境、相应健康服务的可及、可获得和可接受性等问题；女性青少年的特定健康风险取决于其风险暴露的可能性(如是否与男性有亲密关系)，而这种风险暴露又与在校和婚姻/同居状况密切关联。诸多研究揭示，最近20年来城乡女性的婚育年龄在持续推迟，未婚同居也正逐渐被社会所接受。青少年的性观念向更为开放转变，并多少具备相应的知识，但他们在行动方面则远远滞后，未采取保护措施的性生活并不少见。虽然这种行为对男女两性都带来健康风险，但非意愿妊娠绝大多数导致人工流产，其健康后果主要是由女性承担。尽管国际经验表明，在中小学开展全面性与生殖健康教育，可以有效降低青春期健康风险，但是中国在这方面仍存在较大障碍；而预防青少年这方面的健康风险的措施和服务一向缺乏，现有的服务方式和服务内容难以满足青少年的需求和可接受性。从当前状况看，离实现2030年可持续发展目标的“普遍享有生殖健康服务”还有相当大的差距。因此，考察20岁以下女青少年的避孕节育/性与生殖健康服务需求是否得到满足，无论对教育部门还是健康部门而言，都是一个具有指导意义的重要健康指标。

《妇女、儿童和青少年全球健康战略(2016—2030)》中，将性和生殖保健信息及服务列为促进妇女健康循证干预措施的第一条。基本的生殖保健与妇女终生相伴，无论是否结婚、是否生育，生殖保健服务应当覆盖所有妇女的生命全程。在生育率低于更替水平的社会中，女性在跨度35年的育龄期平均生育不到两个子女。若以两次生育估算，妊娠期和产后不孕期不超过四年，也就是说除了这几年被孕产保健覆盖，其余时间为了避免不想要的怀孕，都存在持续的避孕需求。而由于避孕方法的局限，主要是女性采取避孕措施；女性也是避孕失败后果的主要承担者。安全、有效、可负担的避孕节育服务，对育龄女性的健康至关重要。中国2014—2016年出生人数在1600万至1700万之间[8]，原国家卫生计生委统计的人工流产人数在962万至985万之间(15)参见：国家统计局社会科技和文化产业统计司，《中国妇女儿童状况统计资料—2017》，2018年。，如果这些人工流产均为不想要的妊娠，则与当前中国的低生育意愿情况相当吻合。有学者对53个发展中国家2000年以来的数据分析后发现，尽管生育率下降的同时避孕使用率升高，但因为生育意愿低，避孕失败或未避孕所导致的不想要的怀孕也会增加，生育意愿越低的社会有更高比例的非意愿妊娠，约1/3的妊娠是不想要的，从而带来人工流产率的上升。由此可见，在人口增长已经得到控制、人口转变已经完成的低生育率社会中，对避孕服务的需求不仅没有降低，还会有更高要求。在人口增长相对较快时期，避孕节育曾被作为推动生育率下降或控制人口增长的有效手段受到高度重视，得到丰富的人力和物质投入。但在生育率降低后，无论从国家政策、健康投资还是服务提供方面，都容易出现重视孕产保健、轻视避孕节育的问题[2]。中国也存在类似的问题，虽然近年来妇幼保健部门在流产后和分娩后的避孕服务方面有所改善，但常规性的计划生育服务(包括避孕节育的相关知识、信息和技术服务)在不少地区已经明显削弱甚至名存实亡。当前我国妇女高效避孕率低，高效避孕方法知晓度不高，人工流产率居高不下。而无论何种人工流产方式，都会破坏妇女自身的防护屏障，对生殖系统及其功能造成潜在的危害[10]。重视避孕，是保护女性生殖健康的第一步。如果不采取有效措施加强这方面的服务，将会对育龄期女性健康产生长远的负面影响。所以，育龄期女性的生殖健康工作需要超越妇幼保健模式，针对各种类型的需求提供全方位的服务，确保有需求的人都能获得服务，而不仅局限于生育本身。

围更年期一般指45～54岁阶段，在此期间女性从生殖期过渡到非生殖期，由于卵巢功能下降、激素水平波动会带来一系列生理和心理症状，并会增加某些疾病的发生率。围更年期的女性保健往往需关注激素水平变化导致的生理或心理症状，而对这个时期的生殖保健需求重视不够。特别是50岁以上女性的服务需求，她们的许多生殖健康问题与早期避孕节育有关，比如使用避孕环(宫内节育器)的需要取环、节育手术后遗症治疗以及生殖道感染防治问题等。中国使用最为普遍的避孕方法是避孕环，在所有避孕措施中占比一直超过50%。20世纪70～80年代的育龄妇女退出育龄期后需要取环，因这个年龄段的女性人口数量大，近年来该服务的需求量快速上升。但有调查发现，1/4已绝经妇女没有将避孕环适时取出，一方面围更年期妇女缺乏对绝经后取环必要性的正确认识，另一方面与之相适应的服务能力不足，尤其是农村地区还存在经费问题，基本的服务需求都不能得到满足，更不用提优质的服务了[11]。

未满足的避孕节育需求是通过不想怀孕但未采取避孕措施的女性比例测量的，全球水平大约在12%。联合国人口基金会提出“至2030年消除未满足的避孕节育需求”这一愿景(16)参见：UNFPA，Annual Report 2018：one vision，three zeros，2019年。，实现这个愿景对中国来说具有挑战，这方面的调查和数据也都极为有限。设置这个指标有助于引起相关部门的关注和服务机构的重视，从而减少可以避免的人工流产。此外，虽然国际上常用的“性与生殖健康”不只包括避孕节育，这方面的具体内容可以逐步充实，在具备条件后进一步扩展为性与生殖健康服务需求。

这些指标的数据来源是计划生育和生殖健康抽样调查，没有常规政府部门统计，因而不会每年更新。中国在未满足的避孕节育需求方面缺乏可靠数据，对未婚青少年和50岁及以上群体中存在的问题更缺乏足够的信息，需要通过专项调查补充。

(三)孕产妇死亡率

在育龄期妇女健康方面，中国最为突出的成就应当是孕产妇死亡率的降低。改革开放以后，国家一方面从政策上对妇幼卫生加大了重视程度，使妇幼保健成为国家优先领域之一；另一方面，逐步引入国际上先进的妇幼保健理念和围生医学技术，积极利用国际机构的援助项目提升妇幼保健服务能力，尤其是近年来在提升妇幼保健服务质量的同时普遍推动住院分娩，极大改善了偏远农村地区的母婴保健水平，近年来农村地区的住院分娩率已经在99%以上，城市地区接近100%②。中国将孕产妇死亡率从2000年的53/10万降至2014年的21.7/10万(17)参见：国家统计局社会科技和文化产业统计司，《中国妇女儿童状况统计资料—2017》，2018年。(18)参见：国家统计局社会科技和文化产业统计司，《中国妇女儿童状况统计资料—2011》，2011年。，并在2016年将孕产妇死亡率进一步降至19.9/10万，提前实现了2030年可持续发展议程中的孕产妇死亡率目标(19)参见：中华人民共和国外交部，《中国落实2030年可持续发展议程进展报告》，2017年8月。。

不过，与发展水平相似的国家和地区相比，中国的孕产妇死亡率还有进一步降低的空间。国内不同地区之间的差异也相当大，中西部欠发达地区的孕产保健工作仍有待进一步加强。例如医疗服务欠缺的偏远农村地区的孕产妇死亡问题(20)梁娟等对中国孕产妇死亡的地区差距有详细的分析。参见：Liang J，Li X ，Kang C，et al. Maternal mortality ratios in 2852 Chinese counties，1996-2015，and achievement of Millennium Development Goal 5 in China：a subnational analysis of the Global Burden of Disease study 2016， Lancet，2019；393：241-52。，孕产期患病、剖宫产比例过高等问题。中国存在的社会经济地区差距，也体现在孕产方面，即在一些地区已经具有接近发达国家的保健水平，还有一些地区正处于发展进程中，也有一些西部欠发达地区仍存在相对较高的孕产死亡风险，还需要持续的重视和投入。对中国目前的发展阶段来说，无论从全国总体考察还是分地区评价，这项指标都很必要。

这项指标的数据来源为政府部门的常规统计，如年度卫生统计。

(四)分性别平均预期寿命和健康预期寿命

平均预期寿命是根据调查当年的分年龄死亡水平所得到的综合指标，国际上常用于反映人口总体的健康和死亡水平。平均预期寿命的男女差距则在一定程度上反映了女性健康状况。正常情况下女性预期寿命高于男性，但在一些发展中国家尤其是欠发达国家，由于女性在社会中的不利地位、较差的健康状况，尤其是较高的孕产妇死亡水平影响了女性预期寿命，因而这些地区的女性预期寿命与男性差距很小。经验数据证明，两性预期寿命的差距随着死亡水平的下降呈扩大趋势，20世纪80年代发展中国家的预期寿命性别差距在4岁以下，发达国家的性别差距则多数在5岁以上。中国人口平均预期寿命和性别差距自20世纪80年代以来不断改善，随着人口平均预期寿命的上升，男女预期寿命的差别也越来越大，2015年的平均预期寿命为76.3岁，女性则高于男性5.8岁。尽管男女差距并不是越大越好，但与类似预期寿命的人口相比，2005—2010年发达地区平均预期寿命为76.9岁，女性预期寿命与男性之间的差距为7.0岁(21)参见：United Nations，Department of Economic and Social Affairs，Population Division，World population prospects：the 2017 revision，DVD Edition.，意味着中国妇女健康水平还有很大的提升空间。

健康预期寿命是重点衡量健康的指标，反映了人口处在健康状态下的平均预期寿命。除极少数国家外，全球总的趋势是女性的健康预期寿命高于男性。中国的健康预期寿命近年来在67～69岁之间，男女之间的差距不到2岁；相比较而言，日本的相应指标在72～77岁之间，男女差距约为4岁(22)参见：United Nations Development Programme，Technical notes：calculating the human development indices，2018年。。健康预期寿命可以反映不同群体之间的健康不平等问题，包括男女两性之间的差距。

无论是平均预期寿命还是健康预期寿命，都可综合性地反映所有年龄的人口健康水平。中国在这方面的变化趋势都是逐步改善的。在改善过程中需要特别注意的是男女两性的改善速度是否一致，即男女预期寿命或健康预期寿命的变化率之差，而不一定追求男女预期寿命绝对值的更大差距。对这组指标的变化需要长期观察，所以应当作为一项长期监测指标使用，而不宜应用于短期评估。

这组指标的数据来源为政府部门估计和人口普查结果，不一定每年更新。

(五)出生性别比

出生性别比失衡的现象是在生育率下降到更替水平之下后，因生育数量挤压和家庭生男需求共同导致的胎儿性别选择造成的，其根源是男女不平等的理念、制度安排和文化习俗。中国政府虽然在21世纪重视这个问题并采取了一系列措施(如“关爱女孩”项目)，并收到一些成效，但完全扭转性别比失衡的局势显然需要更长时期的努力。人口统计数据显示，2013年以后总人口出生性别比有下降的趋势，但仍处于不正常的高位(2015年为114)。不过也有研究发现，2000—2015年间广东省的出生性别比在有些地区下降了，而在另一些地区有所回升[12]，说明实现出生性别比的平衡与稳定仍面临挑战。要从根源上解决这个问题，仍需要党政领导和全社会对这个问题的重视和更长时期致力于男女平等的共同不懈努力。

出生性别比测量的是人口现象，反映的是社会文化和观念上的性别偏好，因此，虽然出生性别比是测量性别平等的一个有效指标，但和健康之间的关系并不紧密。对于中国这样一个人口大国，局部地区的改善不足以影响总人口趋势，因而总人口的出生性别比对地区层面的变化并不敏感。而近20年的实践也证明，平衡出生性别比的努力不可能短期内在全国各地都见成效，因此这个指标应作为长期监测指标。

中国总人口的出生性别比数据来自人口普查(每10年一次)、1%人口抽样调查(两次普查中间)和1‰人口抽样调查(年度)。

(六)常见病筛查

妇科常见病筛查是卫生系统长期收集的信息，也是针对中国现阶段的一个有意义的指标。在城乡基本医疗保险尚不能覆盖妇科常见病定期检查的情况下，政府提供服务在适龄妇女群体中开展妇科常见病检查体现了面向广大妇女群体的健康服务保障。

根据卫生统计，常见病筛查包括妇科常见的患病以及乳腺癌和宫颈癌筛查，这两种癌症(简称“两癌”)容易在更年期发展，是中国女性癌症死亡原因的首位，如果能够早期检测诊断并及时治疗，可对其有效控制，降低患者死亡率。尽管中国在20世纪70年代已将妇科病普查普治列为妇女保健工作的常规内容，但全国妇科病检查率在2000—2007年间仍徘徊于37～39%之间(23)参见：国家统计局社会科技和文化产业统计司，《中国妇女儿童状况统计资料—2011》，2011年。，而且常规检查主要在城镇开展。2009年起国家启动了农村妇女“两癌”检查重大公共卫生服务项目，由原卫生部、财政部、全国妇联共同在农村实施，在中央财政项目投入的基础上，当地政府出资实现“两癌”免费检查全覆盖，并逐步建立了筛查、转诊、追踪随访的工作机制，确保筛查出来的患者得到及时诊治。2009—2013年，该项目为3700多万名农村妇女进行了宫颈癌和乳腺癌检查，检出4.7万余例患有癌症或癌前病变者，约95%接受了治疗[13]。该项目持续至今，在很多地区已经纳入当地政府的民生工程，显示了各级政府对这个问题的重视。

常见病筛查不是结果指标，但确实是妇女健康赋权过程中的一个重要环节。将这个指标作为一个过程监测指标，可以反映需要这项服务的妇女群体是否都享受到了应有的服务。由于中央和地方各级政府近年来在这方面加大了投入，常见病筛查的覆盖面已经逐渐扩大，但尚未做到“应查尽查”，还有很大的改善空间。需要注意的是，这个指标往往是以享受妇科常见病筛查的妇女数量来统计的，而不是覆盖率，因为一部分城镇妇女已经享受了单位提供的包括常见妇科病检查在内的常规体检。

这项指标的数据来源是政府部门统计和全国范围的抽样调查。

(七)社会保障的覆盖

与妇女健康相关的社会保障包括城乡基本医疗保险和生育保险，这两项保险的覆盖率可以反映妇女是否享有健康服务资源并具有使用基本服务的能力。虽然城乡基本医疗保险覆盖情况较好，但在一些特定群体中还是存在问题，如迁移流动群体。2010年全国妇女地位调查发现，青年流动人口享受社会医疗保险的比例最低[14]；而生育保险的覆盖面一直很有限，主要参保者是正规就业群体。中国妇女虽然有较高的劳动参与率，但相当大比例从事商业服务业等非正规就业，往往未能参与生育保险。这种情况显然不利于她们享受应有的孕产保健服务。社会保障的覆盖不是结果测量，而是妇女健康赋权的过程监测，旨在消除健康资源享有方面的不平等问题。

这组指标的数据来自政府部门统计或全国范围的抽样调查。

四、个体层面对妇女健康的评价

在评价妇女健康状况方面，虽然有众多宏观指标，但在应用上仍有不少局限。首先，多数与健康相关的宏观指标主要测量的是以死亡为标志的结果，这类指标更为适合发展初期，而在社会经济发展较好、传染性疾病或大范围流行疾病得到控制的社会，这类指标缺乏敏感性。其次，宏观指标是对较大规模群体的平均取值，不利于揭示存在于某些子群体中的问题，尤其是当子群体规模较小时，即使存在严重问题也会被平均值掩盖。因而在社会发展较快或较大规模项目实施过程中，宏观指标难以反映弱势群体或受益滞后群体中存在的问题。再次，从国家或省级层面对妇女健康状况的描述，是通过大样本获得的指标在宏观层面展现特定时间和空间的事实或跨时期的变化趋势，然而宏观层面的解释功能有限，例如，若要将统计上的相关指标延伸为因果关系，往往难以实现令人满意的检验。

个体层面的健康评价和监测可以弥补这些局限，反映出个体层面健康行为的多样化和影响因素的复杂性。在微观层面分析个体行动与互动，能相对有效地解释影响宏观层面变化的个体行为。由于目前不少社会调查都包括健康内容，有条件在个体层面构建能够反映妇女健康特点、对妇女健康风险具有针对性的个体指标。现有不少与健康相关的个体层面研究，主要以定量方式分析不同群体的健康状况、风险及影响因素，较少与宏观层面的指标相结合分析，且多数研究是在流动人口中开展的，对其他群体的关注相对有限。

从赋权的视角考察，在个体层面更有利于覆盖健康赋权的全过程，即：资源/服务→个人意识/能动性→决策与选择能力→行动→结果/影响。可以充分利用现有的各类社会或健康调查结果，构建以个体为单位的健康指标和综合指数，从身体、心理、社会三个维度全面考察健康结果，并分析从资源/服务到行动这个过程中具有显著影响或存在重要问题的环节，判断高风险群体，可以与宏观指标相呼应或相互印证。审视赋权的各个环节，资源和服务方面的信息往往可以从宏观层面得到，结果和影响也大多可以在宏观层面测量，而且有些指标通常需要足够大的样本才可得到稳定的测量。但是对于中间的三个环节，即个人意识/能动性、决策与选择能力以及个人采取的健康相关行动，在个体层面的测量更为有效，尤其是决策和选择的环节，个性化较强，难以在宏观层面观察。如果仅从宏观层面的信息推断，很有可能产生层次谬误(或称生态谬误)，得到错误的结论。

以女性青少年中的未满足避孕需求为例，从总体上来说，存在未满足避孕需求的并不是多数，往往会是个很小的一位数比例。但对于某些特定的子群体而言，这个问题可能相当普遍，从不少有关青少年人工流产的调查研究结果也可以反映这个问题在特定人群中的严重性。因而仅仅20岁以下女性青少年的总体指标，难以体现存在的问题并引起社会和相关部门的足够重视。通过专项调查获得个体层面的信息，不仅可以了解女性青少年中存在的未满足避孕需求的整体状况，还可通过统计分析判断高风险人群，并深入分析导致这个问题的主要原因和影响机制，以利于相关部门或组织制定干预措施，有针对性地提供服务，消除女性青少年在采取健康行动、规避健康风险方面的障碍。

总之，在制定与性别平等和妇女健康的相关指标时，不可忽视在个体层面分析和评价妇女健康的重要性。将宏观指标的现状、变化和差距与微观层面的影响因素和影响机制分析相结合，可以更为有效地反映性别平等和妇女健康状况及影响因素，有助于揭示深层次的问题。

五、小结

70年来中国在妇女健康事业发展方面已经取得了显著成就，为了在现有基础上进一步改善妇女健康状况，应当把妇女作为健康促进行动的主体，将妇女健康纳入更为全面的发展目标中。本文提出从发展和赋权的视角关注全生命周期的妇女健康，根据中国当前社会经济发展特点和现阶段的重要问题，构建性别平等和妇女健康指标。作者建议将相关指标分为3组，分别是：(1)以结果测量为主的评估指标，包括：分性别的婴儿及5岁以下儿童死亡率、分三个年龄段的未满足的避孕节育/性与生殖健康服务需求、孕产妇死亡率；(2)基于人口数据的长期监测指标，包括：分性别的预期寿命和健康预期寿命、出生性别比；(3)过程监测指标，包括：妇科常见病筛查和社会保障覆盖。以上大部分是国内外常用指标，但在未满足的避孕节育/性与生殖健康服务需求方面还有待收集更多信息，目前尤其缺乏20岁以下和50岁及以上女性群体的信息。作者还提出了在个体层面评价和分析妇女健康的重要性，并提倡将宏观指标与个体层面的分析相结合，在了解和把握总体状况和变化趋势的同时，更深入地分析内部差异和变化及其影响因素和影响机制，以利于瞄准高健康风险群体，并对其采取有效干预。

需要说明的是，本研究只是对指标建构的初步设想和建议，亦属一家之言，尚需要进行更为细致深入的论证。希望本文能起到抛砖引玉的作用，推动更多深入的专题研究，从多个视角充实理论框架，汇集不同方面的意见，并对指标的有效性和敏感性进行必要的检验。希望通过进一步深入研究，能够建立更为合理有效且可行的工作目标和监测指标，为政策制定和干预行动提供依据，并服务于各级监测和评估，也有助于从生命全程的视角关注女性健康，并针对处于生命历程不同阶段的优先问题和需求制定干预措施，积极适时采取行动。