基于验案浅析中西医结合治疗晚期卵巢癌的临床思路

2019-02-21孙迎春孙要强

Classical Chinese Medicine Research 2019年1期

孙迎春，孙要强

1青岛市海慈医疗集团，中国山东青岛 266000；2内蒙古自治区呼和浩特市玉泉区国仁药店，中国内蒙古自治区呼和浩特 010000

卵巢癌是严重威胁女性生命健康的恶性肿瘤之一，其致死率居妇科恶性肿瘤之首位［1］。卵巢癌患者早期症状不明显，盆腔肿块为大部分患者就诊时的首发症状，但一经确诊已是卵巢癌晚期［2］。70%的卵巢癌患者就诊时已处于中晚期，70% 的患者生存期限＜5 年［3］。晚期卵巢癌属于较为严重的癌类疾病，肿瘤生长快，难以控制病情，导致癌细胞转移扩散［4］。卵巢癌在中医又称“症瘕”“肠覃”“积聚”［5］。早在《灵枢・水胀篇》就有对肠覃症侯的描述。《素问・骨空论》表示:“任脉为病……女子带下瘕聚”，即最早记载瘕聚的文字。近年来，中药疗法逐渐联合化疗应用于晚期卵巢癌，能一定程度缓解晚期卵巢癌病人症状、提高生存质量以及减轻化疗相关毒副反应，取得一定疗效。现将笔者中西医结合治疗卵巢癌并多发转移验案一则总结如下，以管窥豹，供同道参考。

一.病案介绍

1.1 基本情况

患者李某，女，64岁，2017年11月于我院发现卵巢恶性肿瘤，于2017年11月23日在全麻下行卵巢恶性肿瘤细胞减灭术，手术顺利，术后病理示左侧卵巢低分化浆液性囊腺癌，可见脉管内癌栓，累及双侧输卵管，累及大网膜，腹壁。术后给予紫杉醇+卡铂化疗8疗程，同时给予补液，水化，止吐对症治疗。化疗过程顺利，化疗后病人自2018年8月开始服用艾坦靶向治疗，服药后病人出现恶心呕吐、胃脘灼热感，咳嗽，偶有血丝痰，四肢关节脱皮伴溃疡性改变，病人停用艾坦。现监测CA125升高趋势，纵膈淋巴结增大，腹主动脉旁淋巴结增大，病人右侧背部不规律疼痛，程度重，呈放射性，不能耐受，再次收入院治疗。自发病来，病人体重减轻5公斤。

1.2 既往史

既往有糖尿病、高血压、冠心病病史10余年，否认药物及食物过敏史，1981年性子宫肌瘤切除术，1983年行剖宫产术，1995年行切口疝修补术，2017年11月23日在全麻下行卵巢恶性肿瘤细胞减灭术。45岁绝经，适龄结婚，孕2产1流1，家人体健。

1.3 专科查体

妇科专科查体：外阴发育正常，阴道残端愈合好，阴道粘膜略充血，盆腔空虚，未扪及包块。

1.4 辅助检查

2018年7月4日于青岛市中心医院Pet-CT示：1.腹膜后、右膈肌前群、右肺门、纵膈、及右内乳多发淋巴结转移，双肺多发转移，右胸膜转移致右侧胸腔积液。2.盆腔右侧小片影并FDG代谢增高，考虑炎性反应性增生，左股骨大转子肌腱附着处条状FDG代谢增高，考虑炎症。

2018年11月1日胸部+全腹+盆腔CT扫描示：1.双肺多发结节，右侧胸膜多发结节，考虑转移瘤可能，病灶较前增大；纵膈淋巴结肿大；右侧胸腔积液。2.脾脏略低密度灶，与2018年9月28日片比较无明显变化；腹膜后淋巴结肿大；盆腔及右侧腹股沟区淋巴结肿大。

1.5 诊疗概述

患者高级别浆液性癌ⅥB期行肿瘤细胞减灭术后行紫杉醇+卡铂化疗8疗程，现CA125升高趋势，纵膈淋巴结增大，腹主动脉旁淋巴结增大，考虑为顽固型患者，结合多方面会诊意见，予以吉西他滨单药周疗。加用硫酸吗啡缓释片口服，加强止痛治疗。

2018年11月15日邀请中医妇科会诊。首诊症见：恶心，胃脘灼热感，纳少，呕吐，右侧肩背部疼痛难忍，发作时呈放射痛，眠差，多梦，大便干，小便少。舌红苔白腻，脉弦滑。

处方如下：

黄芩 6g 茵陈 9g 藿香 9g 豆蔻 6g薄荷 6g 土贝母 12g 川楝子 9g 大青叶 15g青皮 9g 橘叶 9g 柴胡 9g 桂枝 6g干姜 6g 天花粉 15g 黄芪 30g 丹皮 15g麻黄 6g 知母 15g 白芍 30g 葶苈子 12g大腹皮30g 白术15g 醋商陆12g 猫抓草30g石上柏30g 炙甘草12g

3付，水煎服，日一剂

2018年11月19日二诊，症见：于昨日恶心明显减轻，无呕吐，食欲好转，右侧肩背疼痛发作频次明显减少，且疼痛不明显，仅感觉右侧以前疼痛处发热。眠好转，少梦，大便干，小便可。舌红，白腻苔较前明前减少，脉弦滑象较前减轻。因患者大便干结，干姜有抑制腺体分泌作用，故上方去干姜，改生姜6g，3付，水煎服，日一剂。

2018年11月22日三诊。患者夜间起床活动后时自觉左侧锁骨处异响后出现疼痛，活动时疼痛加重。查体：左侧锁骨胸骨端突起，压痛，给予左上肢悬吊外固定，予以活血化瘀，消胀止痛等对症治疗，患者拒绝再行PET-CT检查，化疗暂停，要求继续中药治疗。上方改茵陈12g ，桂枝9g，去黄芪、丹皮、麻黄，加补骨脂30g,土鳖虫9g,吴茱萸6g，7付，水煎服，日一剂，

后患者多次复诊，守方继进，略作加减，诸证缓解明显，左侧锁骨骨折保守治疗效可，愈合良好，于2018年12月6日停用吗啡止痛，复查胸部+腹部+盆腔CT较前病灶无明显变化，胸腔积液减少，CA125下降明显，患者症状缓解明显，生活质量满意，目前继续中药治疗中。

二.讨论

卵巢癌是一种严重危害女性生理心理的恶性肿瘤，是一个从无形到有形的过程。就妇科恶性肿瘤而言，卵巢癌为导致妇科高死亡率的第一因素［6］。卵巢癌最大的特点就在于它早期无明显症状，一经发现 70%的患者已双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心脏听诊未及明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢未见明显异常。左侧锁骨平片检查，提示：左侧锁骨中段骨折。患者无外伤，骨折与老年性患者骨质疏松有关，不除外病理性骨折、骨转移可能，请创伤骨科会诊，建议入创伤骨科治疗。专科检查：左肩部局部肿胀，叩击痛（+），可及骨擦感，左肩关节活动受限，左上肢外展及抬举功能受限，左上肢肢端血运及感觉正常。进入晚期，晚期主要表现为腹胀、腹水、腹部包块等等，并且其复发概率很高［7］。目前对于卵巢癌的治疗有手术、化疗、免疫治疗、靶向治疗、内分泌治疗以及中医治疗。

卵巢癌在传统医学中称谓不一，属癥瘕、肠蕈、腹痛等范畴。传统中医学对卵巢癌的认识，可追溯至《黄帝内经》《灵枢・水胀》篇载有：“ 寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，瘜肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状，久者离岁，按之则移，月事以时下，此其候也。”这描述与卵巢肿瘤类似。对于本病之成因，历代医学均有论述。《女科经纶》指出妇人癥瘕（子宫癌、卵巢癌等）的成因是：“脏腑虚弱，经行不忌生冷之物，不能消化，与脏气相持，结聚成块：或劳伤元气所致。”本病主要病机在于寒凝、气滞、血瘀。盖寒为阴邪，其性凝滞，侵袭机体易阻阳气之升发，气血之运行。妇人在经前或经期，或产后，由于感受风寒，或过食生冷，或因素体阳虚，寒从内生，而致寒客于胞宫经脉，阻滞气血运行，遂致瘀积胞宫，日久形成癥瘕。又因气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，由于情志不畅或抑郁，或烦怒伤胆，或思虑过度，而致气滞血瘀，血凝滞于胞脉之中，渐成斯疾［8］。

该患者为高级别浆液性癌ⅥB期行肿瘤细胞减灭术后行紫杉醇+卡铂化疗8疗程，发现时多发盆腹腔转移，术后不足1年出现胸腹腔、盆腔复发转移，现CA125升高趋势，纵膈淋巴结增大，腹主动脉旁淋巴结增大，考虑为顽固型患者，靶向治疗不耐受，无再次手术机会，现中药联合化学药物治疗。本病为太阳膀胱蓄血，少阳厥阴络脉瘀阻。方选甘露消毒丹、柴胡桂枝干姜汤、桂枝芍药知母汤、三黄汤合方随证加减。

甘露消毒丹首见于《续名医类案》，据书中记载，本方由叶天士所创[9]，天津肿瘤医院吴雄志教授常用此方于缓解化疗病人毒副反应，取其利湿化浊，清热解毒之功效，归经少阳。该患者邀余会诊之时，正接受吉西他滨化疗，甘露消毒丹可以对症治疗，且吴教授研究吉西他滨可归中医肝经，加用专药青皮、川楝子、橘叶入厥阴肝经，先行截断其毒副作用，此为吴雄志教授五法六经之截断法。

该患者就诊时最主要的诉求是缓解背部疼痛，应用吗啡，可缓解，但俩周后，疼痛发作频次明显增多，应用吗啡时间间隔明显缩短。详询其疼痛情况，以右侧肩背为主，呈放射状，且沿身体侧面即少阳胆经所过之处放射，故选柴胡剂，病人手心潮，口干，故合柴胡桂枝干姜汤，其便干，故二诊去干姜，换生姜。其背痛呈放射状考虑癌瘤刺激胸膜神经所致，当癌瘤侵犯胸膜疼痛，可参考胸痹治疗，且疼痛剧烈，多有-骨转移可能，患者虽三月前PETCT未见骨转移，其时亦未有疼痛之症。后出现自发性左侧锁骨骨折，考虑骨转移可能。《金匮要略・中风历节篇》中“诸肢节疼痛……桂枝芍药知母汤主之”，其对骨转移有特殊疗效。《金匮要略》：“三黄汤，治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱……”故合之。方中大腹皮、葶苈子、商陆为利水专药，猫抓草、石上柏为肺癌专药。全方标本兼治，疗效显著。