股骨粗隆骨折闭合复位PFNA内固定手术中的护理配合

刘敏，杜思甜，陈雅，郑秀霞

（广东省英德市人民医院，广东 英德 513000）

老年人由于视觉、听觉和运动功能的下降，全身各系统的综合反应能力降低，发生创伤的概率增加[1]，因此老年人是骨折的高发人群。而股骨粗隆骨折是临床常见的骨折类型之一。股骨粗隆骨折手术内固定是治疗的首选方法，手术方式已经由髓外固定发展到髓内固定，股骨近端抗旋髓内钉（proximal femoral nailantirotation,PFNA）创伤小，手术时间较短，操作简单便利，无需对骨折断端进行暴露，减少了手术对骨折处血供的影响及手术后骨折愈合的影响，减少了术中出血量及创伤，降低了手术风险，固定牢固，故被广泛应用于临床[2]。随着PFNA内固定技术的不断发展，其手术精湛程度也不断提高，对手术护理配合工作提出了更高的要求。如何提高手术配合质量，保证手术顺利进行，达到理想治疗效果是手术室护士必须具备的能力。我们对54例股骨粗隆骨折闭合复位PFNA内固定手术患者进行优质的护理配合，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年7月-2018年12月收治的股骨粗隆骨折患者54例，其中男性29例，女性25例。年龄为50岁-82岁，平均年龄为77.57岁。术前均经影像学检查确诊。腰硬联合阻滞麻醉加静脉全麻下手术，术中使用PFNA内固定，手术时间60 min-180 min，术中出血50 mL-200 mL，手术顺利完成，均治愈出院，医生和患者均对手术护理配合满意。

1.2 优质护理配合方法

1.2.1 手术前护理配合 （1）手术前访视：术前1日访视患者，根据手术通知单仔细阅读患者病历，核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称等，了解患者病史、各项检查结果、术前治疗及身体生理情况，特别注意有无血栓性静脉炎和周围血管疾病。检查手术野皮肤是否符合手术要求，热情与患者及家属交谈，了解患者心理情况，告知患者手术时处于麻醉状态，无痛觉。加强宣教，让患者懂得手术的先进性及安全性，介绍手术成功的病友，消除患者及家属的紧张情绪，树立手术信心，以最佳的心态积极配合手术；由于股骨粗隆骨折患者多数为老年患者，术前访视宣教时语速要慢，语言要通俗易懂，手术的相关注意事项要反复交代，直至患者理解并能正确配合。多数老年患者皮肤比较薄弱，弹性差，访视时要对患者皮肤充分的评估，并启用压疮风险评估单。（2）手术间准备：PFNA手术属于微创性髓内手术，对手术间洁净要求较高，均安排在百级或千级层流手术间进行，提前30 min开启层流系统。室间配有C臂X光机及专用骨科牵引床，检查牵引床各部件、电源线路、电钻等，检测各种设备仪器功能是否良好，检查手术间内物品药品是否齐全。除一般手术用物之外还需准备骨科常规器械、PFNA器械、铅衣等。手术间温度调至22oC-25oC，湿度50%-60%。手术开始前30 min减少人员流动，防止切口感染，提高治愈率。

1.2.2 手术中护理配合 （1）巡回护士配合：与器械护士双人核对患者无误后，将患者及术中用物一同带至手术室的室间，检查术前各项准备是否完善，患者是否戴假牙。安置患者卧于手术床，并予以棉被保暖，在健侧上肢建立静脉通道并选用37oC左右的液体静滴，固定牢固并保持通畅，按医嘱术前30 min-60 min应用抗生素。各种引流管均要规范固定，防止扭转和脱出。腰硬联合麻醉时取健侧卧位，协助麻醉师摆麻醉体位，二人托躯干，一人牵引患肢，呈一轴线缓缓转身。麻醉成功后再次与麻醉师及手术医生进行三方核查，确保手术信息无误后配合医生拆卸手术床与牵引床装置连接，患肢置于足部牵引架上，将患肢内旋10°-15°或更大角度，内收10°-15°固定于牵引床上，以方便操作[3]，C臂X线透视下纵向牵引复位。根据患者身高调节牵引延长杆长度及足靴和膝托位置，注意露出足尖，以便术中观察末梢血液循环，健侧下肢置于截石位腿架上固定，保持外展半屈膝位，会阴部用竖棒妥善固定。患侧上肢用棉垫包好，保持肩前屈70°-80°、屈肘90°悬吊固定于床缘，以防阻碍术中股骨近端开口及髓内针的插入，并便于C臂X光机术中透视侧位。健侧上肢外展不超过90°固定在托手板上。配合医生调节C臂X机、升降牵引床、调整牵引方向及长度。保护好皮肤及血管神经，特别是老年患者的皮肤及皮下组织相对薄弱，弹性差，搬动及牵引时动作应轻柔平稳，避免拖、拉、拽等动作并保持手术床整齐，干燥，无碎屑。会阴部接触处垫棉垫防压疮，男性生殖器应托起，以防卡压。密切观察肢体远端颜色、温度、感觉、运动情况，骨折内固定后及时放松牵引。根据手术需求随时调整C臂位置，及时提供手术所需物品。保持术中手术间环境整洁，保证手术用物供应齐全。严格执行无菌操作技术，规范管理手术间内流动人员，认真核对术中输液和用药，准确记录出入量，密切观察患者生命体征，发现异常及时报告并协助处理。（2）器械护士配合：①用物准备：骨科常规器械、PFNA髓内钉工具、PFNA髓内钉、灭菌C臂X光机保护套、常规布类及其他一次性物品等。术前15 min-30 min洗手上台清点手术器械及敷料，按先后顺序分类摆放，装好C臂X光机无菌保护套。②器械传递：熟悉手术步骤及医生习惯，消毒患者皮肤后与手术医生共同铺巾，切口处贴手术薄膜。根据手术步骤，依次正确传递器械。手术步骤为：取患侧髋外侧切口，自股骨大粗隆顶点近端4 cm-5 cm处向上纵切3 cm-5 cm，依次切开皮肤、皮下、筋膜、顺肌纤维方向钝性分离臀中肌，两侧牵开，暴露股骨大粗隆顶点。用空心尖锥在股骨开窗，通过空心尖锥于股骨髓腔插入导丝，C臂X光机作正侧位透视，确定导丝位于髓腔后取出尖锥，套筒保护下扩髓，选择PFNA髓内钉的直径及长度，将合适的髓内钉插入髓腔，C臂X光机透视证实髓内钉位置满意后，安装角度瞄准臂，经过瞄准器打入股骨头、颈内导针，直至关节面下5 mm。透视检测导针位置及深度适宜后，测量所需螺旋刀片的长度。扩股骨近端外侧骨皮质，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态，轻轻敲入螺旋刀片至适宜深度，顺时针方向锁紧螺旋刀片尾端自锁装置，使螺旋刀片处于锁定防旋状态，同时骨折端获得加压。然后选择远端静态或动态锁定，通过瞄准器打入远端锁定螺钉。再次透视位置满意及固定牢固后放松下肢牵引，拧入髓内钉近端尾帽螺栓。冲洗术区，逐层缝合切口。术毕与巡回护士共同清点物品，协助医生固定伤口敷料，分类清理手术器械，送供应室消毒灭菌。③术中一定要保持注意力集中，传递器械要快、准、稳。手术过程中应严格执行无菌操作规程，保证手术野无菌，保持手术区域和无菌器械台清洁干燥。

1.2.3 术毕的护理配合 术后严密观察患者生命体征及伤口情况，患侧下肢保持外展中立位，注意足趾末梢神经感觉及运动，观察血液循环及肿胀情况，注意保暖。检查患者皮肤是否受压，保持输液通畅。认真填写护理记录单、手术核查表及手术器械清点记录单，患者麻醉清醒后协助麻醉医生送患者出手术室与病房医生护士交接。术后48 h-72 h到病房访视患者，了解患者术后体温、脉搏、呼吸、血压、伤口、疼痛、睡眠情况。询问患者有何不适，耐心解答疑问，向患者及家属征求意见，了解其对手术的满意程度，以便总结经验，整改不足，提高医疗护理质量。

1.3 评价指标

1.3.1 调查医生及患者对手术护理配合的满意度 医生评价于手术后调查主刀医生，患者评价于术后病房访视时调查患者。

1.3.2 统计术中出血量及手术时间 术中出血量由医生统计，以手术记录出血量为准。手术时间由麻醉师统计，以麻醉记录为准。

2 结果

医生及患者对手术护理配合的满意度均为100%，手术时间60 min-180 min。术中出血量50 mL-200 mL。

3 讨论

3.1 护士有效的手术配合能提高手术质量 外科手术由于其操作的复杂性、创伤性和术后并发症等因素均可影响治疗效果，成功的手术离不开医生护士的密切配合，术中医护团队通力合作才能确保手术的连续性和安全性。技术精湛的医疗技术和护士娴熟的配合技能方可达到珠联璧合的完美。因此，在手术过程中护士积极配合医生开展一系列工作十分必要。PFNA是一种新型股骨近端内固定系统，PFNA内固定术是股骨粗隆骨折的首选手术方式，手术操作较为精细，技术要求较高，护士必须与医生共同进步，认真学习专科知识，了解PFNA性能，熟悉手术全过程，掌握置入PFNA内固定手术操作配合程序，才能与医生配合得得心应手。同时要了解手术医生操作习惯，与其主动沟通，才能达成默契，从而有效提高手术配合质量。我们配合54例患者手术全部顺利完成，术中无并发症发生，术后恢复良好，医生和患者对护士手术配合满意度100%。

3.2 PFNA内固定手术治疗老年股骨粗隆骨折患者能提高其生活质量 股骨粗隆骨折是老年人常见的髋部骨折，老年人多伴有骨质疏松及合并严重的心肺等重要脏器疾病，手术风险大，术后并发症多。以往多采用保守治疗，但长期卧床容易导致坠积性肺炎、静脉血栓、压疮等并发症。随着骨科器材的不断改进，医疗技术的不断提高，内固定技术越来越成熟。PFNA的十字螺旋刀片锁定技术特别适用伴有骨质疏松的患者，因此，老年性股骨粗隆间骨折采用PFNA内固定手术已是骨科领域共识。以螺旋刀片为近端拉力固定钉，增加了与骨质的接触面积，刀头自旋而进并适当填压，增加刀片与周围骨质的锚合力。主钉体现力学传导，与拉力钉之间的“橄榄头”可防旋，增加抗旋转能力。由于固定牢固，患者能早期进行功能锻炼，术后康复快，并发症少，能降低老年股骨粗隆间骨折患者死的死亡率，可提高生活质量。本研究中54例患者全部治愈出院，疗效满意，提高了老年患者的生活质量。

3.3 认识辐射的危害性，做好X射线防护 PFNA固定手术需使用C臂X光机，透视下了解髓内钉位置，以提高手术质量。但射线照射达到一定剂量会对人体生殖系统及心血管系统等产生损害，甚至致癌[4]。因此，在X线透视时要做好患者和医护人员防护。为患者配戴铅帽、铅眼睛、铅围脖，在不影响手术体位和X线照射的情况下用铅衣遮挡患者胸腹部和会阴部，重点保护甲状腺及生殖器。X光机曝光时需要操作和观察患者的人员要穿铅衣、配戴铅帽、铅眼睛、铅围脖。其他无关人员尽量离开手术间到安全的地方躲避X射线。手术间应具有射线屏蔽功能，并定期监测屏蔽功能是否正常。手术间门上张贴“当心辐射”警示标志，引起工作人员注意。认识辐射的危害，提高防护意识，实施保护措施，避免不必要的照射。

3.4 术中优质的护理配合能提高医生及患者的满意度 良好的骨折复位是PFNA固定手术的首要条件，应用骨牵引床能有效达到良好复位作用。良好的体位固定能减少手术显露不充分和内固定安装困难，避免扩大切口导致广泛组织剥离而加重破坏骨折局部血运，降低手术难度，缩短手术时间，减少出血量。手术体位的摆放既要方便手术，又要患者舒适。患侧上肢固定于胸前处于功能位，避免臂丛神经损伤。健侧下肢截石位增加两腿之间角度，方便术中C臂X线透视机操作。此外，由于麻醉影响，机体体温调节功能差，加之老年患者新陈代谢缓慢，要防止术中低体温出现，低体温可影响血小板功能，造成凝血功能障碍，还可降低机体抗感染能力，因此，术中要采取综合保温措施，如保持室内温度恒定，患者暴露部位用小棉被遮盖，术中冲洗液加热至37oC。同时要密切观察患者病情变化，密切关注生命体征，发现异常及时报告。根据出血量、尿量、血压、心肺功能调节输液速度，避免输液过多过快影响心肺功能。糖尿病患者要根据血糖的监测选择适宜的液体输入。术中实施全方位护理能缩短手术时间，减少出血量，提高医生及患者的满意度。