膀胱混合细胞癌10例报告

周鑫 邢金春 周中泉 陈斌 陈跃东

膀胱混合细胞癌是指原发于膀胱的两种不同类型恶性肿瘤同时出现或并存，临床罕见，通常以鳞癌、腺癌与尿路上皮细胞癌共生。其恶性程度高，预后极差，早期明确诊断并采用合适的治疗方法可提高其生存率。我院2008年3月至2017年5月共收治膀胱肿瘤913例，其中膀胱混合细胞癌10例，占1.09%，现结合文献复习，总结其临床特点及诊治方法，报告如下。

对象与方法

一、临床资料

本组10例，男8例，女2例；年龄49～85岁，平均73.9岁；术前病程18 d～12年，平均16个月。肿瘤多发3例，位于膀胱三角区3例，位于底部及右侧4例，左侧3例。临床表现为单纯肉眼血尿3例，单纯排尿困难伴尿频、尿急1例，血尿伴尿频、尿急、排尿困难6例。8例男性患者中5例吸烟史超过20年，最长达40年；吸烟量每天1～2包。1例膀胱结石10年后发展为膀胱尿路上皮细胞癌混合鳞癌。10例患者均行B超检查，其中8例提示膀胱占位(其中1例并发左侧壁憩室，1例伴右肾输尿管扩张积水)，2例分别为左侧壁和右侧壁不规则增厚，血运丰富，拟诊膀胱占位。10例均行CT增强检查，其中9例提示膀胱占位并有不规则强化(其中1例提示膀胱右后壁巨大占位，大小 8.0 cm×5.2 cm，基底宽；1例并发左侧壁憩室)，1例膀胱壁不规则增厚，最厚达2.7 cm，并有不规则强化；5例膀胱占位呈浸润性生长。10例均行NBI膀胱镜检查，其中7例呈单发菜花样或团块状(基底宽)或块状隆起，3例多发。10例均行活检，9例提示尿路上皮细胞癌(其中1例合并鳞癌，2例合并鳞状上皮化生)，1例提示黏膜慢性炎症伴囊腺性膀胱炎。

二、治疗方法

10例患者中，7例行根治性全切膀胱切除+尿流改道；1例合并左侧脓肾，行根治性膀胱切除+输尿管腹壁造瘘，左侧双J管引流；1例12年前因膀胱肿瘤在外院行膀胱部分切除，病理诊断为浸润性高级别尿路上皮细胞癌，术后10年复发，建议患者行全膀胱切除+尿流改道，患者及家属均不同意，给予行经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor， TURBT)；1例体质差，肺部转移，不适于手术治疗，采用化疗治疗。

结 果

9例手术均成功完成，术后病理提示尿路上皮细胞癌合并鳞癌5例，尿路上皮细胞癌合并腺癌1例，尿路上皮细胞癌合并鳞癌及腺上皮化生3例。1例浸润黏膜下固有层，1例浸润肌层，7例膀胱壁全层浸润，其中2例淋巴结转移。1例未手术患者膀胱镜检病理提示高级别尿路上皮细胞癌合并鳞癌，行静脉化疗。10例患者，按TNM分期标准分为T1期1例、T2期1例、T3期7例、T4期1例。随访2～11年，1年生存率为70%(7/10)，2年生存率为60%(6/10)，3年生存率为50%(5/10)，4年生存率为40%(4/10)，5年生存率为10%(1/10)。

讨 论

膀胱混合细胞癌是指膀胱内同时存在组织来源不同的两种或两种以上的恶性肿瘤，比较常见的是膀胱尿路上皮细胞癌混合鳞癌或尿路上皮细胞癌混合腺癌。国外报道膀胱混合细胞的发病率为4%～6%，其中腺癌与中胚层混合癌、尿路上皮细胞癌与小细胞未分化癌、尿路上皮细胞癌与肉瘤(骨肉瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤)、鳞癌与肉瘤、腺癌与恶性淋巴瘤同时出现均有报道[1-3]。本组膀胱混合细胞癌占同期膀胱肿瘤的1.09%。国外报道发病平均年龄为66.4岁，男女比例为1.6∶1[4]。本组患者平均年龄73.9岁，男女比例为4∶1。

膀胱混合细胞癌的发病机制尚不明确，目前只是从临床现象进行推理，可能是多种因素共同作用的结果。慢性炎症刺激是鳞癌的主要诱因，如膀胱结石、血吸虫病等；腺癌的发病也与长期慢性炎症刺激有关。本组中7例伴有肿瘤周围尿路上皮呈腺囊性膀胱炎改变，间质见多量淋巴细胞、浆细胞浸润。1例患者年龄仅49岁，其膀胱结石史10余年。在膀胱肿瘤的病因中，吸烟也是一个重要因素。本组8例男性中有5例吸烟史超过20年，最长达40年，日吸烟量1～2包。说明长期吸烟，尤其吸烟量大者易患恶性膀胱肿瘤，其可能与香烟中的尼古丁对膀胱黏膜的长期刺激有关。国外研究者认为，女性泌尿生殖系的放疗也是诱发膀胱混合细胞癌的重要因素，女性患者行泌尿生殖系放疗后出现的膀胱肿瘤约占整个膀胱肿瘤的3.7%，认为放疗与膀胱肿瘤的发生密切相关[5]。

膀胱混合细胞癌的临床症状与单纯膀胱尿路上皮细胞癌有明显的差别。单纯膀胱尿路上皮细胞癌往往仅表现为无痛性肉眼血尿，而膀胱混合细胞癌除有肉眼血尿症状外，还伴有排尿困难及尿频、尿急、尿痛等泌尿系统刺激症状，这可能与膀胱混合细胞癌多呈浸润性生长，早期即侵犯膀胱肌层有关，因此详细询问病史对于正确诊断十分重要。本组10例中，1例无明显血尿，9例有血尿表现，6例伴有排尿困难及尿频、尿急症状。膀胱混合细胞癌的生长部位主要集中在膀胱基底部，其中以膀胱三角区和左、右侧、后壁多发。本组10例患者肿瘤位于膀胱三角区3例，位于底部及右侧4例，位于底部及左侧2例，位于左侧壁底部及前壁1例，侵犯输尿管开口2例，1例溃疡型，基底部肿瘤占90%(9/10)。因为膀胱底，尤其三角区是膀胱慢性炎症的好发区，说明膀胱肿瘤的发生和发展与膀胱的长期慢性炎症刺激有关。膀胱混合细胞癌多以团块样、浸润性单个生长，肿瘤体积较大，直径为1.5～12.0 cm。本组中，肿瘤单发7例，多发3例。3例肿瘤多发者均在外院做过2～3次电切术，均为浸润性高级别尿路上皮细胞癌，以后进展为混合型细胞癌。本组肿瘤直径最小1.2 cm，最大8.0 cm。B超及CT检查可帮助了解膀胱肿瘤的数量、大小、部位、基底宽或窄、血供情况、肿瘤对膀胱壁的浸润程度以及盆腔的转移情况。膀胱镜检可以更直观地了解膀胱肿瘤的实际情况，膀胱混合细胞癌多呈浸润性生长，基底宽。膀胱镜下应取活检并应尽量多点采取组织，以避免漏诊。本组中有1例活检病理提示黏膜慢性炎症伴囊腺性膀胱炎，可能与取活检位点不够有关。

根治性全膀胱切除是膀胱混合细胞癌的首选治疗方法。本组10例，1例因身体情况差，肺部转移，不适合手术治疗，改用化疗，3个月后死亡；1例12年前发现膀胱肿瘤，在外院行膀胱部分切除，病理诊断为浸润性高级别尿路上皮细胞癌，术后10年再次复发，建议患者行全膀胱切除+尿流改道，患者及家属均不同意，要求行TURBT，术后病理报告为浸润性高级别尿路上皮细胞癌，部分腺癌及鳞癌，半年后转移死亡；其余8例均行根治性全膀胱切除术+尿流改道手术，其中1例TURBT术后病理报告为高级别浸润性尿路上皮细胞癌伴鳞癌而再次行全膀胱切除，至今存活2年以上。2例有淋巴结转移者生存不足1年，其中1例合并膀胱结石在基层医院行膀胱切开取石发现膀胱肿块，转专科医院行TURBT，病理报告为膀胱鳞状细胞癌，后至我院CT检查显示为膀胱结石右后侧壁占位，累及浆膜外及右侧转囊腺，行根治性全膀胱切除+回肠代膀胱腹壁造瘘术，病理报告为膀胱尿路上皮细胞癌，Ⅱ～Ⅲ级，伴磷化和腺样分化，浸润型，大小约为6 cm×5 cm，癌组织广泛浸润膀胱肌壁全层至膀胱外脂肪组织，并累及输精管周围软组织，淋巴结3/15个见转移，该患者术后半年右侧盆腔广泛转移，不全肠梗阻，8个月后死亡。6例患者生存超过2年以上，1例存活已5年。提示根治性全膀胱切除是本病的最优选择，但应早发现、早手术。膀胱混合细胞癌术后是否接受放、化疗，目前还存有争议。因为尿路上皮细胞癌、鳞癌、腺癌对放疗和化疗不敏感，一般术后不主张放疗和化疗。如果尿路上皮细胞癌混有肉瘤或癌肉瘤为主，术后可行局部放疗及化疗。治疗肉瘤的方案：阿霉素及异环磷酰胺；治疗癌肉瘤的方案：甲氮咪胺；其他治疗肿瘤的方案：顺铂、足叶乙甙、环磷酰胺、阿霉素及紫杉醇等。

由于膀胱混合细胞癌就诊时肿瘤大多已侵犯肌层，故预后不良。Perret等[4]报道膀胱混合细胞癌患者就诊时83%肿瘤已侵犯肌层。死亡原因绝大多数为难以控制的原位疾病或局部淋巴结转移和远处脏器转移(包括肺、胸腔、脑、肝、骨)。本组10例，1例肺部转移，不适合手术，采用化疗，半年内死亡。2例有淋巴结转移者均在术后7～8个月出现局部复发和盆腔淋巴结转移扩散并癌性肠梗阻死亡。

综上所述，膀胱混合细胞癌的恶性程度高、进展快、预后差，应重视早期诊断，对伴有尿频、尿急的膀胱肿瘤患者，在行膀胱镜检时，应从多位取材，术前正确诊断并尽早行根治性全膀胱切除+尿流改道术能提高患者生存率。对膀胱结石和膀胱慢性炎症的患者应给予及时有效的治疗，预防肿瘤的发生。