对比CT引导微波消融与冷冻消融治疗肺恶性肿瘤

李宏伟，蒋小凤，张 川，李 兵，徐晓雪，杨汉丰，杜 勇*，卓丽华

(1.绵阳市第三人民医院 四川省精神卫生中心放射科，四川 绵阳 621000；2.川北医学院附属医院放射科，四川 南充 637000)

肺部恶性肿瘤临床常见且病死率较高[1]，随着低剂量CT筛查的普及，其检出率进一步提高。外科手术是临床常用治疗方法，但创伤较大，且肺叶切除严重影响患者术后肺功能。近年来，射频消融、微波消融、氩氦刀冷冻消融等局部肿瘤治疗方式逐渐成为治疗肺部恶性肿瘤的主要手段，具有创伤小、术后基本不影响肺功能等优点[2]。目前国内外应用局部消融治疗肺部恶性肿瘤研究较多，但对比研究相对少见[3-4]。本研究对比分析CT引导微波消融与冷冻消融治疗肺部原发恶性肿瘤或转移瘤的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年6月—2016年6月于川北医学院附属医院接受CT引导微波消融或冷冻消融治疗的48例原发或转移性肺部恶性肿瘤患者的临床及随访资料，男34例，女14例，年龄45～73岁，中位年龄59岁，消融治疗前均接受增强CT及相关实验室检查，行为状态Karnofsky评分均>80分。微波消融组29例，包括原发性肺癌21例、转移性肺癌8例；冷冻消融组19例，包括原发性肺癌12例、转移性肺癌7例。2组患者基线资料见表1，肿瘤分期依据为第7版肺癌分期标准[5]。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Xvision 16排螺旋CT扫描仪引导消融治疗；根据病变部位选取适当体位，结合CT图像选择最佳穿刺角度及进针深度进行穿刺。

1.2.1 微波消融 采用康友KY-2000型治疗仪，频率2 450 MHz，输出功率10～100 W(连续可调)。根据病灶位置选择患者体位。利用金属体表定位器确定穿刺点后,局部消毒、铺巾，采用1%利多卡因注射液逐层麻醉。于CT引导下完成穿刺，对微波消融针位置不满意者进行调整后开始消融，消融时间约6～8 min。为确保消融范围完全覆盖病灶，病灶最大径>2.5 cm时可进行第2次消融。

1.2.2 冷冻消融 采用Galil CryoHit氩氦刀冷冻消融系统，穿刺针规格分别为14G、16G和18G，针头温度-120℃～-165℃。确定穿刺点、局部消毒、铺巾、麻醉及CT引导下穿刺方法同微波消融。完成穿刺后调整冷冻消融针与病灶的位置，满意后开始消融，消融时间约15 min。消融过程中观察冰球形成大小,当冰球完全覆盖病灶并超出1 cm范围时停止消融。对最大径>2.5 cm的病灶亦可进行第2次消融。

1.3 评价与随访 记录患者住院期间并发症发生情况。术后3个月复查增强CT，并与术前1周内胸部增强CT图像对照，以改良实体肿瘤疗效评价标准[6]评价消融治疗近期疗效：完全缓解(complete response， CR)，所有靶病灶动脉期强化消失；部分缓解(partial response， PR)，所有靶病灶最大径之和较前减少30%以上；病变进展(progress disease， PD)，所有靶病灶最大径之和5 mm以上且较前增加20%以上，或出现新发病灶；病变稳定(stability disease， SD)，介于PR与PD之间。消融治疗有效率=(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%，疾病控制率=(CR+PR+SD)/(CR+PR+SD+PD)×100%。

通过门诊或电话方式进行随访，了解患者生存情况，随访截止时间为术后48个月或患者死亡。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。计量资料以±s表示，微波消融组与冷冻消融组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数和百分率表示，2组间比较采用χ2检验。以Kaplan-Meier模型计算消融术后6、12、24、36个月患者生存率，采用log-rank方法比较2组患者术后生存率的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

微波消融组与冷冻消融组患者基线资料差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。

2.1 并发症 48例患者无围手术期死亡，消融术后住院时间1～26天，中位时间9天。术后18例出现1种或多种并发症，包括发热(n=7，体温37.8℃～39.3℃)、气胸(n=5)、肺泡出血(n=7)、咯血(n=3)、胸腔积液(n=2)，经对症处理后症状消失或自行好转；其中微波消融组10例(10/29,34.48%)，冷冻消融组8例(8/19,42.11%)，2组间术后并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.285，P=0.594)。

2.2 近期疗效 术后3个月，微波消融组CR 10例(10/29,34.48%；图1),PR 11例(11/29，37.93%)，SD 7例(7/29,24.14%)，PD 1例(1/29,3.45%)；冷冻消融组CR 7例(7/19，36.84%；图2)，PR 7例(7/19，36.84%)，SD 4例(4/19，21.05%)，PD 1例(1/19，5.26%)。微波消融组、冷冻消融组治疗有效率分别为72.41%%(21/29)、73.68%(14/19)，2组间差异无统计学意义(χ2=0.009，P=0.923)；疾病控制率分别为96.55%(28/29)、94.74%(18/19)，差异亦无统计学意义(χ2=0.095，P=0.758)。

2.3 随访 48例中，11例失访，对其余37例随访时间3～48个月，平均(24.21±15.66)个月，包括微波消融组23例、冷冻消融组14例。微波消融组、冷冻消融组患者术后6、12、24、36个月生存率分别为92.72%、81.28%、64.54%、54.91%和94.07%、81.13%、57.33%、43.04%，2组患者术后生存率差异无统计学意义(P=0.793，图3)。

3 讨论

CT/MRI引导下经皮消融具有可重复性好、创伤小、费用低等优点，目前已广泛用于治疗肝、肾、骨骼、乳腺等部位肿瘤[7]。

微波消融主要用于治疗Ⅰ期非小细胞肺癌、转移性肺癌及联合放化疗治疗晚期肺癌。Yao等[3]对比分析54例经微波消融(微波消融组)及108例经肺叶切除术治疗(肺叶切除组)的Ⅰ期非小细胞肺癌，结果显示微波消融组术后1、3、5年生存率分别为100%、92.6%、50.0%，肺叶切除组分别为100%、90.7%、46.3%，2组间差异无统计学意义，但微波消融组术后并发症发生率明显低于肺叶切除组(35.19% vs 57.41%，P<0.01)。Yang等[4]对104例Ⅰ期非小细胞肺癌患者微波消融的局部控制率及重复性进行分析，结果表明最大径>3.5 cm的肿瘤患者局部复发率明显高于最大径≤3.5 cm者，且对肿瘤局部复发患者重复采用微波消融可达到与无局部复发患者相似的总生存率而并不增加并发症风险；此外，高频率消融范围更大、局部进展相对较少[8]。

表1 微波消融组与冷冻消融组患者的基线特征比较

注：多发病灶取其中最大者

图1 患者男，71岁，原发性肺癌，微波消融治疗 A.术前增强CT示肿瘤位于右肺下叶基底段； B.CT引导下消融过程中消融针尖位于病灶内； C.术后3个月复查增强CT消融区域未见明显强化，疗效评价为CR

图2 患者男，54岁，肺癌切除术后4个月肺内转移，冷冻消融治疗 A.术前增强CT示肿瘤位于右肺下叶基底段； B.CT引导下消融过程中消融针尖位于病灶内； C.术后3个月复查增强CT示肺部病灶呈纤维条索状改变，疗效评价为CR

图3 微波消融及冷冻消融治疗术后肺部恶性肿瘤患者生存曲线

国内外关于冷冻消融治疗肺部恶性肿瘤的报道较少[9-11]，其主要作用机制为通过低温冷冻致使细胞内形成冰晶,细胞膜破裂,导致组织缺血、坏死[12]。Pusceddu等[9]对32例无法外科手术切除的肺癌患者行冷冻消融治疗，对比消融前与消融后6个月肿瘤最大径，发现术后92%病灶明显缩小或保持相对稳定。Inoue等[10]对117例肺部肿瘤患者进行冷冻治疗，并评估并发症的发生率和危险因素，结果表明经皮冷冻消融治疗肺部恶性肿瘤具有可行性，且并发症较少。国内刘丽等[11]报道，氩氦刀冷冻消融治疗孤立性肺结节有效率为82.3%，术后2、5年患者生存率分别为61.7%、38.2%。上述研究[9-11]均表明冷冻消融对肺部恶性肿瘤是一种可行的治疗方式。冷冻消融后，坏死组织可作为抗原引起免疫反应，提高机体自身的抗肿瘤能力[13]。

既往研究[14-15]报道，微波消融治疗恶性肿瘤疗效确切，但消融范围不易控制，对肿瘤邻近组织结构毁损大，患者疼痛剧烈；而冷冻消融示踪性好，患者疼痛较轻，不易造成血管损伤，但要求消融覆盖范围较大(超过肿瘤边界1.0～1.5 cm)。无论微波消融还是冷冻消融，均可用于临床治疗大部分肿瘤，但肿瘤相对较小(最大径<3 cm)且邻近重要血管、脏器时，冷冻消融更为适用；而肿瘤相对较大(最大径≥3 cm)、且距离大血管及重要脏器较远时，更倾向于采用微波消融治疗。对于晚期不能耐受外科手术的肺部恶性肿瘤患者,二者均能明显减少肿瘤负荷,提高综合治疗的效果。本研究微波消融组与冷冻消融组(CR+PR)术后3个月治疗有效率分别为72.41%(21/29)、73.68%(14/19)，疾病控制率分别为96.55%(28/29)、94.74%(18/19)，差异均无统计学意义；在远期疗效方面，微波消融组与冷冻消融组术后6、12、24、36个月生存率分别为92.72%、81.28%、64.54%、54.91%和94.07%、81.13%、57.33%、43.04%，2组患者术后生存率差异亦无统计学意义。在安全性方面，本研究结果显示并发症主要为发热、气胸、肺泡出血、咯血、胸腔积液，不同消融方式之间并发症发生率差异无统计学意义。本研究中术后发热患者大多为低热，可能与肿瘤病灶发生凝固坏死、机体吸收有关，予以抗感染、退热处理后均好转；气胸患者及时抽吸气体后亦好转，未采用胸腔闭式引流；肺泡出血、咯血患者均未出现大出血情况，予以止血干预后好转；胸腔积液均自行吸收。

本研究的不足：①为回顾性研究，不可避免地存在选择偏倚；②样本量相对较小；③未考虑放化疗或其他系统性治疗前后对消融效果的影响。

总之，CT引导微波消融及冷冻消融治疗肺部恶性肿瘤疗效和安全性相似，均值得临床推广应用。目前2种治疗方式在肺部恶性肿瘤治疗中的应用仍处于起步阶段，今后尚需开展更多随机对照研究予以验证。