MSCT在介入治疗泌尿系统医源性出血中的应用

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(福建医科大学附属泉州第一医院影像科，福建 泉州 362000)

医源性出血是泌尿系统手术及操作中少见的并发症之一，但可导致出血性休克甚至危及患者生命。对发生在泌尿系统不同部位的医源性出血患者，应及时明确出血位置并采取合理手段进行临床干预。本研究主要探讨术前MSCT增强扫描的对泌尿系统不同部位医源性出血介入治疗的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年2月—2018年4月因泌尿系统不同部位医源性出血接受介入治疗的27例患者的资料，男20例，女7例，年龄28～72岁，中位年龄54岁；均为泌尿系统病变外科手术后持续出血，其中经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)17例，肾脏肿瘤术后7例，肾上腺肿瘤术后2例，肾脏穿刺活检1例；其中持续性肉眼血流15例，造瘘管(或引流管)持续性引流出血性液体11例，膀胱巨大凝血块导致突发排尿困难1例；3例出现休克症状。

1.2 仪器与方法

1.2.1 术前MSCT检查 采用GE LightSpeed 64排螺旋CT扫描仪，于介入治疗前行MSCT检查。于常规平扫后行增强扫描，对比剂为碘克沙醇(320 mgI/ml)，以高压注射器经肘正中静脉注射，剂量0.5～2.0 ml/kg体质量，流率3.0 ml/s。扫描参数：管电压 120 kV，自动管电流技术，层厚10 mm，层间距 10 mm。对比剂注射后28～30 s为动脉期，70～80 s为静脉期。将图像数据传至AW 4.6工作站，采用VR、MPI、MPR技术进行后处理，以判定出血的责任血管，增强扫描动脉期图像重建层厚0.625 mm。

1.2.2 介入治疗 采用Innova 3100 DSA系统引导介入治疗。以改良Seldinger技术进行穿刺，选择股动脉或桡动脉入路置入动脉鞘，将5F导管选择至相应动脉造影，而后根据显影情况以微导管超选择后进行造影，判定出血责任血管。对首次DSA无法认定责任血管者，参考术前增强MSCT表现将微导管超选择至靶血管，再次造影确认责任血管。选用COOK白金微弹簧圈和/或明胶海绵颗粒进行栓塞。而后引入造影导管再对周围相关血管进行选择性造影，确认无出血后拔管，术毕；如发现仍有周围或侧支血管出血，则再次行微导管超选择性插管造影并栓塞后拔管，术毕。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0统计分析软件。以χ2检验比较术前MSCT增强扫描与术中首次DSA对出血责任血管检出率的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对26例患者(26/27,96.30%)通过术前MSCT增强扫描判定出血责任血管，包括肾脏相关性动脉20例，其中肾动脉分支15例(图1)、肾盂动脉分支1例、副肾动脉2例、肾包膜动脉2例；肾外动脉6例，其中肠系膜上动脉分支2例(图2)、肠系膜下动脉分支1例、脾动脉胰腺分支1例(图3)、髂总动脉分支2例；对1例患者(1/27,3.70%)未能明确责任血管。

MSCT平扫血肿表现为高密度占位；增强扫描中出血征象如下：①动脉期斑片状对比剂外溢14例，静脉期范围扩大，其中6例对比剂外溢位于腹腔、腹膜后及盆腔内，8例位于肾实质内；②对比剂浓聚3例(图1)，均位于肾实质内；③肾静脉早期显影9例，动脉期即可见肾静脉显影，其中5例合并对比剂浓聚征象。

对24例(24/27,88.89%)通过术中首次DSA判定出血责任血管，包括肾脏相关性动脉18例(其中肾动脉分支13例、肾盂动脉分支1例、副肾动脉2例、肾包膜动脉2例)；肾外动脉6例，其中肠系膜上动脉分支2例(图2)、肠系膜下动脉分支1例、脾动脉胰腺分支1例、髂总动脉分支2例；对3例患者(3/27,11.11%)未能明确责任血管。

出血的DSA征象：①12例表现为对比剂外溢至腹腔、腹膜后、肾实质或肾盂内；②3例为假性动脉瘤,表现为肾分支动脉旁对比剂浓聚，呈类圆形或不规则形状；③9例为肾动静脉瘘，表现为相邻静脉提前显影，其中5例可见肾动静脉瘘及假性动脉瘤征象同时显示。

图1 患者男，70岁，左肾PCNL术后出血 介入栓塞前MSCT增强扫描轴位图像示左肾前下段对比剂浓聚(箭)，判定出血责任血管为肾动脉分支 图2 患者女，50岁，右肾肿瘤根治性切除术后出血 A、B.介入栓塞前MSCT增强扫描示右侧腹腔内动脉期斑片状对比剂外溢(A，黑箭)，MPR图像示肠系膜上动脉分支出血(B，白箭)； C.介入栓塞术中首次DSA判定出血责任血管为肠系膜上动脉分支(箭)

术前MSCT增强扫描与术中首次DSA对出血责任血管的检出率差异无统计学意义(χ2=1.08，P=0.29)。1例术前MSCT增强扫描阴性患者，术中首次DSA表现为肾动静脉瘘。术中首次DSA阴性的3例患者，术前MSCT增强扫描表现为对比剂外溢2例、肾静脉早期显影1例；参考术前增强MSCT表现进行调整后术中再次造影明确责任血管，2例可见对比剂外溢，1例可见肾动静脉瘘。

27例中，24例经一次介入栓塞止血成功，术中均使用微弹簧圈栓塞，对其中13例加用明胶海绵颗粒栓塞；1例PCNL术后出血患者经弹簧圈栓塞3支肾动脉分支后扔持续血尿，3天后造影示原栓塞肾上极动脉管径较栓塞前增宽，提示血流开通，再次以微弹簧圈栓塞后达到止血目的(图4)；2例出血责任血管分别为副肾动脉及肾盂动脉，由于血管过于纤细，无法超选择进行栓塞，转为外科手术。本组介入栓塞止血成功率为92.59%(25/27)。

3 讨论

泌尿系统医源性出血的原因包括肾脏切除、穿刺活检、PCNL术等，发病率低，但可能造成严重后果。既往临床多采取保守治疗。近年来，介入栓塞已成为主要治疗方法；术前明确出血原因及部位，有助于提高治疗成功率[1]。

图3 患者男，52岁，左肾肿瘤根治性切除术损伤脾动脉胰腺分支导致腹腔大出血 介入栓塞前MSCT增强扫描示肿瘤供血动脉部分由脾动脉胰腺分支延伸 图4 患者男，65岁，右肾PCNL术后出血 A.介入栓塞术中首次DSA示3支肾动脉分支对比剂外溢，血管纤细，以弹簧圈进行栓塞； B.栓塞后持续血尿，3天后再次造影示右肾上极动脉分支管径明显扩张(箭)，对比剂外溢，再次以弹簧圈栓塞

随着MSCT增强后处理技术水平的提高，术前对全腹或肾脏进行多期扫描，经工作站后处理重建，可观察出血部位、判断相关责任血管；介入栓塞术中亦可根据术前MSCT表现，迅速、准确地超选择至靶血管进行栓塞治疗[2]。Sommer等[3]报道，肾动脉CTA对急性肾出血的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为86.8%、83.3%、98.3%和35.7%；CTA与DSA对急性肾出血的检出率分别为100%和98%，差异无统计学意义。本研究结果也显示术前MSCT增强扫描与术中首次DSA对出血责任血管的检出率差异无统计学意义。此外，MSCT增强扫描具有操作便捷、检查时间短等优点，尤其适用于急性大出血患者。

泌尿系统肾外出血的出血量大，病情危急，通过MSCT可在短时间内进行全腹扫描，从而及时发现出血点，指导栓塞治疗。本组肾外动脉出血6例，其中2例位于肠系膜上动脉分支，1例位于肠系膜下动脉分支，1例位于脾动脉胰腺分支，2例位于髂总动脉分支，术前MSCT增强扫描均明确显示责任血管(图2、3)；介入栓塞术中将微导管分别超选择至靶血管后均成功栓塞止血。术前明确出血责任血管，可有效避免盲目造影，缩短介入治疗时间，降低肠管缺血、坏死风险[4]。

肾内出血MSCT与DSA征象大致相仿，均以对比剂浓聚/假性动脉瘤和肾静脉早期显影/肾动静脉瘘为主，其中假性动脉瘤具有不断扩大或破裂的风险[5]。研究[6]报道，约70%的肾动静脉瘘为获得性，主要与医源性损伤有关。损伤动静脉的内径或瘘口较大时，MSCT动脉期增强扫描可见下腔静脉显影，术前MSCT及术中DSA表现选用合适的弹簧圈是栓塞成功的关键：弹簧圈过大易造成肾实质梗死范围扩大，影响肾功能恢复；弹簧圈过小则可能穿过瘘口阻塞静脉端，存在弹簧圈移位及栓塞的风险[7-8]，此时可暂时采用球囊栓塞辅助释放弹簧圈达到止血目的，并且最大程度保留正常肾单位。

虽然本研究中术前MSCT增强扫描与术中首次DSA对出血责任血管的检出率差异无统计学意义，但仍有3例术中首次DSA未明确责任血管，分析原因可能包括：①血凝块暂时阻塞责任动脉；②外科手术后使用大量收缩血管药物，导致责任血管痉挛纤细而无法显影[9]；③出血缓慢，每分钟出血量≤0.5 ml，且造影导管位于肾动脉主干，出血点血流量低导致出血点未能显示；有研究[10]报道，动脉出血速度达每分钟0.5 ml以上时方可观察到对比剂外溢征象。本研究还有1例术前MSCT增强扫描未明确责任血管，考虑为出血责任血管过于纤细，且增强扫描时责任血管受压、痉挛，外溢对比剂剂量未能达到显影水平[11-12]。

虽然选择性肾动脉DSA是目前肾动脉出血检查的“金标准”，但其对于泌尿系统术后肾外出血仍无法准确显示责任动脉。MSCT属无创性检查，操作简便，成像速度快，可通过多种后处理技术实现任意角度重建，较为清晰地显示各类出血位置及其与周围血管的关系。介入栓塞术前MSCT增强扫描对泌尿系统医源性出血责任血管的检出率与术中首次DSA相似，且可为术中再次造影提供参考，有利于快速、准确地找到靶血管，提高栓塞成功率，缩短介入治疗时间，减少曝光量，保留尽可能多的正常肾单位。