支架式护理查房教学模式在精神科护理本科生实习带教中的应用▲

耿在香 丁平俊 陈爱民 王 林 李 玲

(1 江苏省扬州五台山医院精神二科，扬州市 225003，电子邮箱：gzxiang1972@sina.com，2 扬州大学护理学院，江苏省扬州市 225009)

精神科护理学是一门理论性、实践性很强的学科。精神分裂症、情感障碍是精神疾病的两大类，掌握专科知识，做好护患沟通、风险评估，是精神科护理实习生学习的重点。护理查房是培养不同层面护理人员的重要手段[1]，是护理实习生成长过程中完成知识积累及提升护理技能的必经途径。护理教学查房是老师按教学大纲要求，组织护生选择一种典型病例，以查房问题为重点而进行的护理查房[2]。精神科实习护生的教学查房是通过结合典型病例，将精神科疾病的临床表现、治疗、护理的相关知识与技能进行讲解和演示，从而加深学生对精神疾病症状的理解与认知，提升专科技能水平。支架式教学是指在了解学生知识背景的基础上，由教师引导学生利用情境、协作、会话等多种方法，主动建构知识架构，循序渐进，从而提升其知识水平的教学[3]。近年来，支架式教学模式在传染病护理教学[3]、护患沟通[4]、护理健康评估[5]等相关教学中广为使用并取得阶段性进展，但在精神科护理教学领域中的应用鲜见相关报告。本研究探讨支架式护理查房教学模式在精神科实习护生临床带教中的运用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年2月至2019年2月在我院精神专科病房实习的86名护理本科实习生为研究对象(共10个批次)，实习时间为两周。纳入标准：(1)四年制本科护生；(2)护生知情同意。排除标准：实习时间不满2周者。根据实习批次的单双数将护生随机分为对照组和观察组，每组43名，对照组男性6名，女性37名；年龄20～23(21.62±0.65)岁。观察组男性5名，女性38名；年龄20～24(21.73±0.68)岁，两组护生年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 实习带教老师由我院主管护师以上职称、并有丰富临床带教经验的高年资护士担任。护理教学小组根据实习大纲要求设计 “精神科临床实习带教路径”表，将实习教学内容具体到每一天，使临床带教老师有据可循。

1.2.1 对照组：采用传统教学方法，根据“精神科临床实习带教路径”表进行跟班带教实习。实习第1周由病房实习总带教组织完成典型病例教学查房1例(为精神分裂症或情感障碍病例)。第2周开始在带教老师指导下确定协作查房病例，明确协作小组每名成员在护理查房中的任务，实习第8天时协作小组以PPT形式展示护理查房的情景，病房实习总带教和/或护士长全程参与，并对查房过程进行总结，指出不足之处，现场讨论并确定改进措施。

1.2.2 观察组：以“精神科临床实习带教路径”表为基础，采用支架式教学模式。具体教学方式如下。

1.2.2.1 成立课题研究小组：课题研究小组由医院实习总带教任组长，医院护理部副主任为副组长，病房护士长、病房总带教、学校负责实习的老师为组员。由组长对课题组成员进行相关知识培训，内容包括支架式教学模式理论、支架式护理查房方法等。

1.2.2.2 实习任务分析，构建教学查房支架：实习大纲要求学生在精神病专科医院实习期间以协作小组为单位完成护理查房1例。根据大纲要求，课题研究小组在护生进入临床实习前，调查学生对精神科护理学知识及技能的掌握情况，发现学生对精神疾病相关知识，如自知力、感知觉障碍、思维障碍、情感障碍、行为障碍等概念模糊不清，对精神分裂症、情感障碍、神经症等精神疾病常见临床表现、治疗、护理及健康教育认知不足，对护患沟通、精神科风险评估及急危事件处置技能严重缺失。研究组成员立足于学生现有知识储备水平，贴近学生“最近发展区”，构建护理查房实习带教支架：在带教老师引导下完成典型病例教学查房2例；在带教老师指导下完成管床患者的程序化护理；相关知识及技能得到提升后，协作小组完成护理查房1例。实习第1天，医院实习总带教在实习QQ平台上推送 “精神科临床实习带教路径”表，并对护理查房带教支架进行解读。

1.2.2.3 典型病例教学查房，进入情境支架：实习第1天下午，医院实习总带教依托微信教学、QQ平台，将认知、情感、意志行为等精神科较为抽象的症状学概念以视频、图片等形式直观地呈现出来，便于学生理解与鉴别；在QQ平台上推送第3天将要进行护理教学查房的精神分裂症典型病例的病例资料，并提出以下问题：(1)患者有哪些临床表现？(2)病例症状是精神分裂症哪个亚型？(3)目前可能存在的护理问题？(4)如何实施护理？实习第3天下午，带教老师组织实习生进行典型病例的模拟教学查房，患者症状表现及护患沟通场景以情景模拟仿真的形式展现，组织学生讨论课前提出的问题，引导学生加深对幻觉、妄想、精神分裂症等相关知识的理解与认知，提高其沟通技能，最后老师对模拟教学查房过程进行总结。实习第5天下午，在带教老师引导下实习护生完成情感障碍典型病例的教学查房，在查房过程中让护生思考如何与精神分裂症或情感障碍患者沟通？如何判断患者是否有冲动的风险?在实习或工作过程中不小心被病人攻击该如何处理?从而引导护生进一步深入了解情感障碍的临床表现、精神科风险评估、精神病患者的沟通接触等内容。

1.2.2.4 布置任务，独立探索：为学生提供独立探索工具支架，如在QQ平台上推送精神分裂症的教学查房视频(也是范例支架)，提供我院自编《精神科护士应知应会手册》《护理应急预案》等教材，供学生在自主探究解决问题线索时查阅。实习第1周时带教老师以问题支架形式引导学生，如“所管病例有哪些特征性精神症状？”“所管病例与示范病例临床表现有何不同？”“所管病例的健康教育需求有哪些？”“所管病例潜在风险何在？如何防范？”“如何从知-情-意角度去观察所管病例的临床表现及其神经症症状？”鼓励学生自行查阅资料，对管床患者的症状观察、安全管理、潜在风险评估、用药观察、健康教育方法等进行循证。将范例支架及典型病例教学查房所学知识与技巧应用于管床患者的程序化护理中，在教师指导下完成所管病例的病例资料收集，形成护理诊断，提出护理措施并组织实施，完成阶段性的护理评价。实习第2周，尤其是下半周，带教老师逐渐撤除支架，但基于精神科患者及护理工作的特殊性，支架并未完全撤除。

1.2.2.5 协作小组完成查房，建构能力迁移：(1)确定查房病例。小组成员于实习的前5天在所分管的4～8例患者中选取1例作为查房病例，该病例的确定须得到病房总带教、管床医生、患者三方的同意。(2)小组查房前准备。小组成员对典型案例教学查房所涉及的知识、护理方法进行回顾学习，学生以板书或PPT等形式脱稿讲解，对其中的知识难点展开讨论，必要时请老师答疑。小组成员进行护理查房前跟随医疗小组查房，学习与精神障碍患者的沟通技巧、应对技能。小组成员共同熟悉病例，与患者建立良好护患关系，对护理查房流程作情景模拟仿真演练，关注流程应用节点，如护理程序应用、问诊过程中的沟通技巧、风险评估等；对查房过程中可能出现的问题通过循证方式探讨解决问题的方法。查房过程中与患者沟通的细节提前进行仿真演示，全程由总带教指导，共同拟定查房现场沟通环节，预演出现不可控制状况时的应急预案。小组成员推举查房主持人1名，再选取1名成员负责查房记录，确定邀请参加查房人员的名单，如病房护士长和/或总带教、查房病例原管床老师等。(3)小组完成查房。查房前主持人概述查房选题目的、拟定目标、疾病相关知识；责任护士介绍病例基本情况、治疗及护理情况，提出主要护理问题及护理措施，内容均采用PTT形式展现。向患者说明护理查房的目的及过程，取得同意后，对其进行知、情、意问诊，其他组员根据自己的视角与患者适当沟通，对患者的配合表示感谢并暂时离场。小组成员结合前期收集的资料及现场与患者的沟通情况，从不同视角提出其存在的护理问题和应给予的护理措施；小组讨论后形成统一意见，再次与患者沟通，以责任护士为主要沟通人员，其他人作适当补充，完成查房后对患者的现场配合再次表示感谢，最后由主持人进行总结。查房过程中护士长现场指导,对查房相关资料的准备情况、护患沟通技巧及护理程序应用等进行点评，指出不足，由病房总带教或指定人员结合与案例相关的文献资料,介绍护理新进展。

1.3 评价指标

1.3.1 理论知识考核：内容包括基础理论(占70%)和病例分析(占30%)，试题从我院精神科护理试题库中抽取，于本次实习结束后进行考核。

1.3.2 护生协作护理查房多维评价情况：参照鲁剑萍等[6]所用的评价方法，制定护生协作护理查房多维评价表，该表获得院内5名护理专家的认可，由3部分组成，即自我评价(10分)、护生相互评价(10分)、病房总带教/护士长评价(10分)，总分30分。每项评价内容包括自主学习能力(2分)、协作查房中的贡献(2分)、专科知识掌握及应用情况(2分)、评判性思维应用(2分)、人文关怀体现(2分)。该表在本研究中的Cronbach α系数为0.801。在协作小组完成查房后测评。

1.3.3 自我导向学习情况：采用自我导向学习等级评定量表评价两组护生的自我导向学习情况，量表包括学习意识、学习行为、学习策略、学习评价、人际关系技能5个维度，每个维度12个条目，共60条题目，采用Likert 5级计分法，总分60～300分，得分越高，表示护生的自我导向学习等级越高[8]；中文版量表具有良好的信度和效度。分别于首次典型病例教学查房前、协作小组完成查房后测评。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组护生理论考试成绩比较 实习结束时，观察组护生的理论知识考试成绩为(86.91±8.43)分，高于对照组的(81.85±6.32)分(t=3.149，P<0.001)。

2.2 两组护生协作护理查房多维评价得分比较 观察组护生自我评价、护生相互评价、病房总带教/护士长评价得分均高于对照组(P<0.05)，见表1。

2.3 两组护生护理查房带教前后自我导向学习能力得分比较 典型病例教学查房前两组护生学习意识、学习行为、学习策略、学习评价、人际关系技能5个维度评分及总分差异无统计学意义(P>0.05),小组协作查房结束后，观察组护生上述维度评分及总分均高于典型病例教学查房前及对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组护生协作护理查房多维评价得分比较(x±s，分)

表2 两组护生护理查房带教前后自我导向学习能力得分比较(x±s，分)

续表2

组别n人际关系技能典型病例教学查房前小组协作查房结束后t值P值总分典型病例教学查房前小组协作查房结束后t值P值对照组4344.28±5.4144.69±5.380.3520.725200.72±21.43204.93±24.750.843 0.402观察组4344.82±4.9747.38±5.762.2070.030200.81±20.64222.49±22.374.671<0.001 t值0.6312.2380.019 3.452P值0.4820.0280.984<0.001

3 讨 论

3.1 支架式教学模式利于护生完成精神科的护理实习任务 精神病患者的精神症状复杂多变，且没有明确的客观依据，一直是临床带教的重点和难点。支架式教学源于维果茨基的“最近发展区”理论[9],是根据学生的现有知识水平,将复杂的学习内容逐步阶梯化分解,提供一种概念框架,引导学生能力形成的一种教学方法。欧共体“远距离教育与训练项目”将支架式教学定义为提供一种概念框架的教学，教师在教学前将复杂的知识进行分解并构建框架[10]。根据上述理论，本研究中带教老师对观察组护生运用“精神科临床实习带教路径”表将实习任务呈框架、阶梯式分解，把复杂难懂的描述性内容拆解成学生容易掌握的知识点；以3次查房为主线，借助于范例支架、问题支架、建议支架等，引导护生对精神分裂症、情感障碍、神经症三大类疾病护理与精神科症状学的认知，同时加深护生对症状观察、安全管理、潜在风险评估、用药观察、沟通接触、健康教育等护理知识与技能的了解，引导开发学生“最近发展区”的水平，利于护生精神科护理实习任务的完成。

3.2 支架式护理查房教学模式激发护生的学习兴趣，提高其理论知识水平 支架式护理查房教学模式将PPT、视频、典型案例教学查房等多种教学形式穿插运用，激发护生对精神科理论知识的学习兴趣，加深对书本理论知识的理解。在范例支架学习、典型病例教学查房、管床患者的护理、小组协作查房中，老师利用支架的支撑作用，不断强化相关知识点及护理技能，使护生的知识水平从一个高度攀升到另一个高度[4]。本研究结果显示观察组学生理论考试成绩优于对照组(P<0.05)，提示支架式护理查房教学模式可以不断强化学生对理论知识的理解，并将之延伸扩展。

3.3 支架式护理查房教学模式可以提高护生自我导向学习能力 建构主义理论指导下的护理教学查房模式，以学生为中心，强调学生的主动地位，教师是查房活动的参与、促进者[11]。有学者认为，支架式教学首先是学生在教师的指导下学习，然后教师的指导活动逐渐减少，直到学生最终能独立完成学习目标，将监控学习的责任由教师转移到学生[12]。本研究中，观察组护生先在带教老师的引导下参与精神分裂症及情感障碍典型病例教学查房，然后对管床患者实施程序化护理，独自探索，最后完成协作查房任务。学习内容由少到多，知识点由易到难，老师对学生的要求从低到高，老师参与指导从多到少。整个教学设计循序渐进，呈螺旋式上升，学生所学知识得以迁移，护生对护理程序的应用、自我导向学习的能力均得到快速提升。护理查房过程中有了责任护士的参与，可以让护生对一些问题进行多角度的思考,提升其创新意识及能力[13]。本研究结果显示，观察组护生自我评价、护生相互评价、病房总带教/护士长评价得分均高于对照组(P<0.05)，而小组协作查房结束后观察组护生学习意识、学习行为、学习策略、学习评价、人际关系技能5个维度评分及总分均高于典型病例教学查房前及对照组(P<0.05)。提示以循序渐进为主导的支架式护理查房教学模式一方面实现了对查房现场的总体控制，另一方面可以引导护生寻找解决问题的方案，从而对精神病相关知识有深层次的理解，同时也转变了对精神病患者的态度[14]。

3.4 支架式护理查房教学模式对精神科临床带教教师提出了新的要求 支架式护理查房教学模式要求带教老师有比较扎实的理论和实践基础，以及驾驭知识的能力，为学生搭好“梯子”，做好支架。同时还要关注精神科护理的前沿知识，把精神科以症状及药物管理为中心的传统理念拓展到以照顾对象为中心，进一步体现护理改善生命质量、促进疾病康复的内涵[15]。我院制定的“精神科临床实习带教路径”表为带教教师提供了大纲式的带教支架，但在实施过程中，教师也要根据病例和临床需要随时调整教学内容，以便体现教学的灵活性。

综上所述，随着护理学科的不断发展，社会对护理人才的需求越来越多样化。《全国精神卫生工作规划(2015-2020 年)》[16]提出要“健全有精神科医师、护士、心理治疗师组成的精神卫生专业队伍”，加强专业人才的培养。因此，培养专业的、高素质的精神科护理人才是学科发展的需要，而支架式护理查房教学模式可以提高护生的理论知识水平及综合素质。