心脏再同步化治疗可改善化疗导致的心力衰竭——MADITCHIC研究的启示

李佳敏 陈涵

作者单位:310009 杭州市，浙江大学医学院附属第二医院心内科

近年来，肿瘤心脏病学发展如火如荼，越来越多的临床研究揭示出肿瘤放化疗和免疫治疗过程中潜在的心脏毒性。放化疗药物引起的心血管疾病，包括心功能不全、心包炎、血管钙化、高血压、传导阻滞、心肌缺血和血栓栓塞等，可能对患者的整体预后产生重要影响。化疗方案中常见的蒽环类药物可诱发自由基介导的心肌细胞氧化损伤，膜脂质过氧化和线粒体功能障碍，可从急性心肌炎到慢性进行性心肌病，最终导致心力衰竭[1］。临床研究指出，乳腺癌术后放疗，尤其是左侧乳癌术后放疗，较无需放疗的患者相比，显著增加冠心病和心血管死亡的风险[2］。

心脏再同步化治疗（CRT）在治疗心力衰竭方面的作用已得到充分的临床验证，但是肿瘤患者由于相对预后较差，因而一般在临床试验中都被排除在外。各指南中对于肿瘤治疗引起的心力衰竭是否可考虑CRT尚无特殊推荐。在刚刚于旧金山召开的美国心律协会（HRS）2019学术年会上，来自波士顿麻省总医院的Jagmeet P.Singh教授发布了一项专门针对化疗后心力衰竭人群CRT治疗有效性的前瞻性多中心研究（MADIT-CHIC）结果，CRT同样显示出显著的心功能改善作用。尽管这只是一项小型、单组的临床研究，但对于这类基本被排除在临床试验外的患者而言，无疑是一个重大的福音。研究入选了30例患者，均具有CRT植入的Ⅰ类或Ⅱ类适应证（均为左束支传导阻滞患者），而在术前6个月及以上接受了肿瘤化疗，CRT术后随访6个月，约有40%的患者NYHA提升了至少一级，而患者的平均左心室射血分数（LVEF）上升了11%（从基线28%提升到39%，P＜0.001），超声心动图显示这些患者CRT术后左心室收缩末期直径和舒张末期直径得到显著改善，且这种改善作用不依赖于年龄、性别、NYHA分级、LVEF或QRS宽度。仅有1例患者在随访期间未能显示出LVEF增加。尽管样本量较少，这项研究提供了有关治疗化疗导致的心肌病（chemotherapy induced cardiomyopathy，CHIC）的强力证据，在这些特殊类型的心力衰竭患者中，CRT反应非常明显。

肿瘤放化疗引起的心脏损害可以是急性的也可以是慢性的，临床医生比较容易发现放化疗导致的急性心脏损害，但慢性进行性发展的心血管损害则容易被忽视，尤其一些心脏损害在放化疗后数十年才出现，这方面相关的临床和指南都较为匮乏。例如，有报道乳癌放疗术后40年才出现的缩窄性心包炎，这使得心血管科医生在分析患者病因的时候容易感到困惑。国外已有学者建议，在肿瘤患者放化疗5年后开始关注冠心病的筛查，10年后开始关注心脏瓣膜的损害情况，以期能够早期发现肿瘤患者的心血管疾病，改善患者整体预后。另外，鉴于肿瘤化疗导致心肌病和心力衰竭的风险，是否可考虑在一些肿瘤化疗的患者中尽早予以β受体阻滞剂和ACEI/ARB类药物，也是值得深入探讨的问题。