心理治疗在牙科焦虑症中的应用

冯广智 张楠楠 蔡 婧 吴 静 王 蕾 范 姣

牙科焦虑症（dental anxiety，DA），亦称为牙科恐惧症（dental fear，DF），是指牙科治疗中或对将要进行的牙科治疗产生过度的、不合理的消极情绪反应，或者过度的忧虑，进而影响患者对牙科治疗的接受，错过了最佳治疗时机，有时也会影响患者心理及自尊心，出现回避社交等情况[1]。在儿童和青少年中，牙科焦虑症的患病率可高达9%，也有文献报道在口腔门诊患者中，牙科焦虑症的发病率为27%～74.3%[2]。《诊断和精神障碍统计手册（第4 版）》（DSM-IV）和《国际疾病和有关健康问题统计分类》（ICD-10）将牙科焦虑症定义为特定恐惧症的一种形式，通常是对特定对象持续的，非理性的和强烈的恐惧[3]。

牙科焦虑症通常从儿童或青春期出现，焦虑和恐惧是患者回避口腔检查和治疗的主要原因，通常会因此而发生患者抗拒口腔治疗，导致龋齿、牙齿缺失、牙周疾病等[4]，进而影响患者心理及自尊心，出现回避社交等情况。牙科焦虑的程度有时也因治疗类型而异，如牙周病和牙髓病患者比预防性治疗（如洁治）的患者具有更高水平的焦虑[5]。

一、牙科焦虑的识别与评估

即使尚未进行治疗，也会引发牙科焦虑的产生，例如在预约就诊、候诊时或就诊中遇到的任何人或事，或者经历过牙科焦虑的父母经常将这种感受传递给他们的孩子，因此牙科的每个诊疗环节都有必要注意。牙科分诊台是患者候诊时筛选焦虑相关行为的第一线，在进行口腔治疗之前就需要识别患者牙科恐惧和焦虑的程度，避免由于压力导致的心绞痛，癫痫发作，哮喘或过度换气等严重情况出现[5]。患者言语及行为表现可以充分显示焦虑和恐惧的存在，因此分诊时主观和客观的评估可以大大提高牙科焦虑症的确诊。通常有三种方法可以用来衡量牙科焦虑的严重程度：

1.主观评估

初诊时牙医在采集病史中需要明确患者就诊的主诉、既往牙科治疗经历，主要关注和担心的问题，以及对治疗的期望等。还可以通过交谈尝试确定哪些牙科治疗会引起恐惧和焦虑，提问以开放式问题为主，医生应对谈话方向加以控制；医生还可以通过观察患者的心理生理、行为和情绪反应来进行焦虑程度的主观评估。常见焦虑反应如患者出现肌肉紧张、手颤、躁动、不断清嗓、手心或额头出汗、呼吸加快加深、姿势僵硬、紧握东西、过度惊吓反应、尿频等生理反应，或出现多动、言语匆忙、动作加快、反应延迟、恐慌、口吃、回避人群、紧张健忘、逻辑混乱、坐立不安、注意力无法集中、过分担心或情绪爆发等行为和情绪反应。

有时通过主观评估可能会发现牙科焦虑症只是其更严重心理障碍的一部分，此时需把患者转诊到心理科或精神科就诊，才能做出正确的心理诊断，并决定病人需要何种进一步治疗。在这些情况下，心理科医生和牙医需要一起工作，并由心理医生决定焦虑的治疗计划。

2.心理量表评估

多项和单项自我报告问卷可用于评估焦虑和恐惧患者的严重程度。通常在患者治疗前填写，以表明患者对各种常见牙科治疗的焦虑程度；最常用的多项量表包括Corah 的牙科焦虑量表（CDAS）[6]，改良牙科焦虑量表（MDAS）[7]和Kleinknecht 等的牙科恐惧调查表（DFS）[8]等。Humphris 的研究表明填写问卷本身并不会增加牙科焦虑的程度[7]。

CDAS 量表应用广泛[6]，很简短，具有良好的心理测量特性。该量表由四个关于不同牙科治疗的问题组成。每个问题的得分从1（不焦虑）到5（非常焦虑），所以可能得分的范围是4～20。得分超过15 表示高焦虑水平或可能是恐惧症。此量表的主要局限性是没有包括关于局部麻醉注射焦虑的问题，而且在量表的问题选择上也缺乏统一性，因此难以比较这些反应。

MDAS 是一个简短的，经过临床验证的五项调查问卷[7]，对每个问题采用5 分Likert 量表回答，每个问题的得分从1（不焦虑）到5（非常焦虑），所以可能得分的范围是5～25。分数越高，牙科恐惧越高。根据临床相关性，高牙科恐惧的分界点为19 分。

DFS 由20 个项目组成[8]，涉及回避行为，生理恐惧反应以及与牙科预约和治疗有关的不同恐惧对象。这份调查问卷还有五种答案选项，总分为20 分以上至100 分。高牙科恐惧的临界点建议为60 分。该量表有三个衡量维度：避免牙科治疗，焦虑症的躯体症状和牙科刺激引起的焦虑。

根据这些问卷结果，患者可分为轻度焦虑，中度焦虑，重度焦虑或牙齿恐惧症。但是，日常临床工作中常规使用这种问卷的文献报道非常稀少。Dailey等[9]报告在英国只有20%的牙医会使用这些问卷，大多数牙医依靠临床判断来评估焦虑患者。但是，牙医的判断可能存在偏差。研究表明[10]患者自我报告的焦虑状态与临床医生对其牙科焦虑评分之间存在差异，同时，患者可能有意无意掩盖自己的焦虑。因此，使用简短的焦虑问卷进行评估是有益的，可以较为客观地显示焦虑程度。

3.客观生理指标评估

测量与焦虑有关的参数变化的“生理反应分析”，包括评估血压、脉率、脉搏血氧仪、手指温度、皮肤电流反应等，此外最近有学者提出唾液皮质醇水平也可反应患者焦虑程度[11]。其中，最准确的方法是电流皮肤反应[12]。利用表皮汗液微量释放可引起电流变化的原理。汗水在皮肤上提供了一个低电阻电流通路，记录电流的大小可直观反应焦虑程度的变化。

二、牙科焦虑的治疗

牙科焦虑的病因是多因素的，因此没有单一的治疗方法。正确评估并确定患者的焦虑来源和程度有助于牙医确定合适的治疗方案。通常来说，治疗方案的选择取决于牙医的专业知识和经验、患者的牙科焦虑程度、患者特征和临床情况。常用治疗牙科焦虑症的方法有心理行为治疗、笑气（氧化亚氮）镇静和全身麻醉等[13]。根据具体适应症，可以选用一种或者多种方法。

就药物镇静治疗而言，有学者[5]认为完善的药物镇静流程必须包括患者牙科焦虑程度的评估，确保良好的医患沟通，考察患者全身情况，有效的局部麻醉，以及合理使用镇静药物等。这个链条中的任何薄弱环节都可能导致牙科焦虑带来的痛苦，造成患者对医生的不信任，甚至其他紧急情况，有时甚至产生终生的心理影响后果。相比之下，心理治疗与药物无关，应用心理技术有助于诱导患者放松，减轻焦虑，并减少镇痛药的潜在副作用，心理治疗可以帮助患者应对牙科手术，克服焦虑和恐惧，还可以帮助患者自主面对未来的牙科治疗，而药理镇静只能提供短暂的缓解和治疗[14]。因此，心理治疗应作为长期控制和缓解牙科焦虑的主要方法。常用的心理治疗干预方法主要分为两种：一种是行为矫正疗法，另一种是认知行为疗法。

1.行为矫正疗法

行为矫正疗法（behavioral modification therapy，BMT）旨在通过学习一些方法来改变不良行为，包括学习肌肉放松和呼吸放松，利用图像辅助和生理检测进行的生物反馈法、催眠疗法、针灸疗法、注意力分散法，信心积极强化法，暴露疗法，以及“讲解-演示-操作”的行为模型构建和系统脱敏法等。

（1）“讲解-演示-操作”法

传统行为矫正疗法采用的是“Tell-Play-Do（TPD）”方法，有研究表明利用儿童喜欢的牙科模型来进行TPD，可以有效减少儿童对牙科治疗的恐惧和焦虑，可作为儿童牙科的重要心理行为技术[15]。

（2）生物反馈法

生物反馈法（biofeedback therapy，BT）原指利用现代生理科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈，使患者经过特殊训练后，进行有意识的“意念”控制和心理训练，从而消除病理过程、恢复身心健康的新型心理治疗方法。生物反馈可用于初次出现牙齿焦虑的儿童[16]。近年来研究表明牙科手术显微镜（dental operating microscope，DOM）的实时图像输出可以用作生物反馈的手段之一，让患儿更全面地参与牙科治疗，通过视觉的反馈减少对未知事物的恐惧[17]。

对于成人患者，可视化眼镜也可作为一种有效的技术，以减少口腔洁治时的焦虑。研究表明[18]所有受试者都很好地接受了可视化眼镜的使用，这项技术成为减少牙齿焦虑的有效方法。

（3）虚拟现实法

虚拟现实（virtual reality，VR）是近年科技发展的热点。有研究[19]使用VR 来降低牙科患者焦虑水平，患者自我评价问卷的结果显示，在接受VR 治疗后经历的焦虑和疼痛较少，同时患者的生理数据也报告了焦虑减少的类似趋势。总体来看，VR 系统可以减轻轻度至中度恐惧和焦虑患者的不适和疼痛。而VR 内容方面，模拟自然环境的最好，其次是模拟城市生活的视频内容[20]。

（4）视听分散法

视听分散（audiovisual distraction，AD）技术[21，22]是一种简单且低成本的技术，主要采用视频眼镜或耳机系统（video eyeglasses/earphones system，VEES）作为治疗过程中的分心方法来进行。其不会干扰牙科治疗，近年来得到广泛采用。有研究[25]显示，视频眼镜AD 技术配合使用麻醉药物的方法，与常规心理干预相比，可以更加有效地改善儿童的牙科治疗配合度。因此高度推荐在儿童牙髓治疗中使用，作为有效行为管理技术的重要组成部分之一。在一项针对听力障碍儿童的缓解焦虑研究[23]中，推荐使用视听分散（AD）技术结合常规心理学（TPD）干预和麻醉药物，作为有创性牙科治疗的行为管理技术，经交叉随机对照临床试验确认有效[24]。此外，有研究认为使用iPad 的主动分心法比使用视频眼镜的被动分心效果更好[26]。但是，也有研究[27]认为，VEES 方法与传统的非厌恶行为技术相比，在减少接受牙科治疗的儿童的焦虑和疼痛感方面，并不优越。

（5）心理催眠法

心理催眠法（psychological hypnosis，PH）与常规行为管理技术相结合，可以在麻醉剂渗透过程中降低心率[28]。也有报道[29]单独使用PH 就可以帮助减少甚至消除牙科治疗期间的焦虑症状和行为。

（6）暴露疗法

暴露疗法（exposure therapy，ET）是采用想象或模拟的方法使牙科焦虑症患者直接进入最令其恐惧、焦虑的现实场景，持续暴露于刺激因素面前，引发患者的最大焦虑，然后由于消退性抑制原理，迫使内部动因逐渐减弱乃至消失，情绪反应自行减轻和消除的方法。

近年来，有学者提出可以通过虚拟现实暴露疗法（virtual reality exposure therapy，VRET）来进行牙科恐惧症的治疗[30，31]。使用计算机模拟出可以引发目标人群牙科焦虑的对象或情境，充分暴露个人的恐惧。为了确保患者安全和治疗有效，患者坐在牙椅上，在VRET 期间，佩戴腕式心率检测器连续监测心率（HR）。基线HR 记录10 分钟，VR 环境由虚拟牙科手术器械的三维（3D）立体场景组成。患者能够看到他们自己的虚拟形象（患者头像）和虚拟牙医头像。在将患者与VR 环境定向两分钟之后，开始如下场景：①患者坐在牙椅上（无工具）；②口镜检查口腔；③口内注射；④无声治疗的介绍；⑤有声治疗的介绍。VRET 之后观察15 分钟未出现任何不良事件，重新评估进行牙科治疗的意愿。结果表明，VRET是一种安全可接受的治疗牙科恐惧症的方法，而且与传统的信息介绍法相比，VRET 组的患者牙科焦虑状态显著减少，回避行为减少，大多数患者在治疗后六个月内预约进行了拔牙或牙齿充填等治疗。

（7）放松训练法

放松训练法（relaxation training，RT）主要通过教会患者主动放松的方法来对抗牙科焦虑或恐惧，常用的方法有腹式呼吸法、肌肉放松法等。有研究显示[32]，在对127 名成人牙科焦虑症患者采用心理学放松训练法后，患者的肌肉紧张度、心率和皮肤电数据均有改善。

（8）系统脱敏法

系统脱敏法（system desensitization，SD）源于对动物的实验性神经症的研究，其原理为交互抑制。具体方法为首先教会患者放松技术，其次由患者自己将牙科焦虑或恐惧的情况分解成若干个不同的等级。针对某一等级，鼓励患者用放松对抗焦虑或恐惧，反复几次达到基本放松的程度，然后进行下一级的脱敏，最后患者可以面对牙科治疗完全不产生焦虑或恐惧[33]。有研究[34]显示该方法可以大幅度减少患者的焦虑程度，是效果比较稳定的方法。

2.认知行为疗法

认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）是由A.T.Beck 在20 世纪60 年代发展出的一种有结构、短程、认知取向的心理治疗方法，主要针对抑郁症、焦虑症等心理疾病和不合理认知导致的心理问题。其主要着眼于患者不合理的认知问题上，通过改变患者对已、对人或对事的看法与态度来改变心理问题，是一种基于证据的治疗方法[35]，CBT 的主要内容包括心理教育，应对技巧，认知重组以及家庭作业练习。CBT 在极度焦虑和恐惧个体的治疗中是非常成功的[36]，目前已应用于抑郁和焦虑等精神疾病或疼痛等身体症状，也被应用于牙科问题中，如颞下颌关节紊乱、牙科焦虑症、灼口综合征（又称舌痛症）和其他口腔疾病[37]。

（1）传统型CBT

有文献显示CBT 在患有牙科焦虑症的成人中非常有效[38，39]。近期一项随机临床试验中也发现，CBT 对儿童和青少年也具有相似的巨大影响[40]。定性研究结果表明，在接受CBT 后患者会感受到更多的安全感和掌控感，并减少恐惧感[41，42]。尽管CBT 的疗效肯定，但是由于患者接受CBT 治疗的时间和次数限制等，同时牙科往往缺乏专业心理学家的指导和帮助，因此其应用普及性和可操作性较低。

（2）自助型CBT

有学者[43]开发一种用于减少儿童牙科焦虑的自助CBT 资源，具体方法是首先根据干预和评估的需要开发一些“以人为本”的CBT 自助资源；然后选择正在进行牙科治疗，年龄在9 岁至16 岁之间，量表自评显示有牙科焦虑症的儿童，邀请其使用CBT 资源并评估效果。结果表明，受邀儿童对自助CBT 方式接受度很高，自助型CBT 显示出在减少儿童牙科焦虑方面的有效性。

（3）互联网型CBT

有学者提出，可以通过心理学家引导的，基于互联网的CBT（ICBT）来对目标人群进行治疗[44]。ICBT主要是通过减少回避行为及增加自我效能感来帮助儿童或青少年学习如何对抗牙科焦虑症，该研究结果显示目标人群在所有结果指标上都有所改善，并且观察到了高水平的可行性及可接受程度，如果将其整合到常规牙科治疗中可以有效缓解牙科焦虑程度。涉及计算机化因素的CBT 计划深受儿童及其家属的欢迎，其疗效几乎与基于临床的CBT 一样有利。其他研究结果也支持这种基于证据的网络在线支持疗法[45]。

3.其他非药物治疗法

治疗牙齿恐惧症焦虑的还有其他许多种非药物方法选择[46]：如帮助舒缓心情，在工作中体现爱心，有针对性地使用药物或温和的替代方法如顺势疗法，草药，针灸，心理安抚，以病人为中心的人文关怀[47]等。这些治疗方法与患者的意愿和医生的能力有关，虽然可选的方法较多，难易程度也各不相同，但是这些方法并没有系统化，需综合考虑谨慎选择。

此外，认知行为疗法（CBT）结合使用音乐疗法[48]、催眠疗法、针灸疗法以及使用薰衣草油香熏疗法[49]等，以各种形式改变认知、全身放松和增加患者对牙科治疗的控制感的技术也是有效的，但这些干预措施尚需在随机试验中进一步验证其疗效[50]。

三、小结

在牙科焦虑症的治疗中，如果患者不能对心理治疗干预措施做出反应并与其配合，不愿意接受这些类型的治疗，或者患者是程度更重的牙科恐惧症，应寻求药物治疗，如镇静或全身麻醉[51]；但是考虑到使用氧化亚氮和氧气作为吸入镇静剂时，所需的各种软硬件条件和副作用，心理治疗作为一种非侵入性的心理干预疗法，由于其更好的适用范围和无副作用，而成为最为优选的方法[52]。心理治疗已被证明可以减少牙科治疗焦虑，帮助患者接受常规牙科治疗，减少药物使用[53]。

在各种心理治疗中，广为接受的是认知行为疗法，是目前治疗牙科焦虑症和恐惧症最为成功和广为接受的心理治疗。认知策略旨在改变和重构负面认知的内容，并加强对负面想法的控制。此外，有针对性地处理过去不良牙科治疗记忆的治疗也可以帮助牙科焦虑症患者[51]。临床医生可以积极探索患者的痛苦经历，帮助患者重新评估威胁，将他们的注意力转移到改善与牙医之间的沟通上来[52]。通过心理干预减少牙科焦虑程度，并增加牙科焦虑症患者接受牙科治疗的可能性，提高患者的配合性及对口腔治疗的满意度[53-54]。