上海市商业健康保险监管若干问题研究——以“激励性政策”为研究对象

李伟群 方 乐 华东政法大学

本文系2018年原上海保监局一般课题“‘健康上海2030’背景下商业健康保险发展研究”的部分成果。

商业健康保险具有满足个性化保障需求、推动健康管理服务发展和融通资金等功效，兼备公益性质和商业性质，发展潜力巨大。近年来，为促进商业健康保险的发展，上海市出台了《“健康上海2030”规划纲要》等一系列文件，指明了商业健康保险的发展意义及方向，取得了积极的效果。据原上海保监局网站的统计数据，最近几年，虽然上海市商业健康保险呈现稳步增长态势，2018年保费规模已达215.61亿元，但这个数字远低于医疗社保基金体量，就是在同年的人身保险费用中，也仅占23.32%的比重。可见，上海市的商业健康保险存量较低，与成熟的保险市场中健康险保费收入占全保险市场保费收入比重超过30%这一标准可谓相差甚远。

可见，上海市的商业健康保险市场具有较大的挖掘空间，如何培育这个市场快速、健康地发展，亟待我们进一步加以思索和寻找对策。事实上，健康险市场的发展路径包括保险产品创新、保险技术革新、行业形象塑成等多重方面。其中，由监管部门施以激励性政策是发展商业健康保险市场的一条重要途径。是故，本文拟以激励性政策为切口，在上海市的现有实施基础上，提出促进商业健康保险市场未来发展的监管建议。

一、商业健康保险激励性政策的基本分类

鉴于商业健康保险产品的独特功效，大多数经济发达国家均积极采取了激励性政策。从域外实施经验来看，除对产品条款，例如保证续保、允许带病投保等进行严格规定外，激励性政策一般可被划分为限制选择空间型、财政支持型、提升市场流动性型三大类别。

（一）限制选择空间型

所谓选择空间型是指监管部门以立法文件和政策性文件向相关主体施加购买健康险压力的政策。其中，最为常见的便是强制投保制度。例如，根据美国ACA（平民医疗法案）规定，所在企业不提供医疗保险或拒绝接受企业团体保险的个人，必须在个人保险市场或各州建立的健康保险交易所购买保险，否则将面临惩罚性征税，罚款金额最高可达2085美元或家庭收入的2.5%。此外，50人以上的企业必须为员工投保，否则须按员工人数缴纳每人2000～3000美元的罚金（刘连泰、左迪，2014）。

（二）财政支持型

各国对商业健康保险的财政支持政策主要由资金补贴政策和税收优惠政策所构成。二者并不冲突，可以互相叠加。例如，美国政府在交易平台的基础上，一方面，对低收入者给予缴费补贴激励其参保。产品按照精算价值划分为青铜计划、白银计划、黄金计划和白金计划四个标准化医疗保险计划，进而予以不同缴费激励。另一方面，规定小型企业为雇员购买保险享受税收优惠政策。数据显示，在补贴和税收优惠的双向激励下，美国没有任何医疗保险且不符合医疗救助标准的人口占比由2008年的16%下降至2016年的11.9%（Glenn Kessler，2017）。

（三）提升市场流动性型

目前，在提升健康险市场流动性方面，监管部门的努力方向主要为以下两种：其一，提高信息透明度。通过系统收集和传播商业健康保险产品的信息，加强消费者对保险公司的理性选择能力。例如，澳大利亚商业健康保险管理委员会会定期发布市场在售保险产品的相关信息，并每年公布各家保险公司在主要质量指标方面的考核结果。2018年10月23日，上海市新成立的健康险保险交易中心亦在此方面进行尝试。其二，降低流动成本。一般而言，如果投保人选择新的保险公司就意味着其放弃过往已经积累的保费储蓄。对此，部分国家尝试消除此种制度障碍，以提高市场流动性。例如，德国自2009起规定“年龄储备”可随消费者在保险公司间自由转移，转移的金额相当于所有同一风险级别投保人的平均储备额（中国保险行业协会，2015）。从这个角度来看，上海市现所采取的职工医保账户购险政策，其鼓励民众有效利用闲置的医保账户资金，亦是在降低流动成本，与上述措施有异曲同工之效。

（四）比较与分析

首先，立足于功效层面进行比较，限制选择空间型政策工具的功效最为直接，财政支持型工具次之，提升流动性型工具则位居最后。其次，从适用范围角度进行分析，限制选择空间型政策工具适用范围最小，更多偏向于公共保障需求特别强烈的险种，例如，我国的交强险就属于此类。财政支持型工具次之，而提升流动性型工具最为普适。最后，将限制选择空间型政策工具与提升流动性型工具这两项直接进行对比，可知限制选择空间型政策工具虽能够在较短时间内实现提高健康险渗透率之目的，但过于刚性的政策往往会引起保险公司和保险消费者的抵触，甚至导致政府对市场过多的介入和干预，反而易得到阻扰健康险市场的基本运行机制的负面评价。与此相对，提升流动性型工具虽收效缓慢，但其最大程度尊重了市场机制的运行规律而获得保险公司和保险消费者群体的肯定。整体而言，三类激励型政策工具各具功效，彼此并不冲突，在实践中，往往还会并现于对某一险种的激励政策中。

二、上海市商业健康保险激励性政策的实证研究

近年来，为扩大商业健康保险规模，上海市重点推行了个人税优健康险政策和职工医保账户自愿购买商业健康险政策。

（一）个人税优商业健康保险政策

2016年初，上海市接受财政部、国家税务总局、原保监会的安排，开展商业健康保险个人所得税试点工作。次年四月，试点经验被推广至全国。在优惠手段上，税优商业健康险政策采取了税前列支的税收优惠方法，即购险者的购险支出可在计算应纳税所得额时予以税前扣除，政策规定的扣税限额为2400元/年（200元/月）。在产品形式上，个人税优健康险采取了万能险的形式，每年固定缴费扣除风险保费后剩下的资金进入“万能账户”累积生息。在条款设计上，个人税优健康险规定了带病投保、无等待期、到期可免费转换保险公司等内容。是故，单从政策本身而言，其具备税优红利、保障功能与投资功能兼备等强吸引优势，承载了政府扩大商业健康保险市场的殷切期望。

然而，实践表明，税优健康险暂难承其重。截至2018年6月30日，全国税优健康险共收取保费6.08亿元，生效保单24.29万件，仅占同期健康险保费收入的0.13%份额（参见证券日报官网：http://www.zqrb.cn/jrjg/insurance/2018-07-26/A1532620237113.html，访 问 日期：2019年1月25日）。具体到上海市，笔者所走访调研的保险公司亦表示，税优健康险的开展情况未有预先设想的那么乐观。保单销量同政策热度正向相关，个人购险较少，多为团体购险。笔者通过归纳分析，发现下述政策设计上的不足导致了实践与预期的偏离。

其一，个人税优健康险实行每月200元的定额税收优惠，该减免额度偏低，且会随着投保人收入增多出现边际效益递减，对中低收入人群缺乏吸引力。其二，扣税操作成本较高，税优程序涉及多方主体，操作繁琐，且税优政策具有高度的专业性，对于一般公司的财务会计和个体保险消费者而言，其理解存有难度。其三，配套细则不明确。以万能账户的资金为例，该资金是可继续购买商业险，还是可用于购买医药，抑或是允许提现？由于现行政策对使用方式未有明确规定，在保险营销人员难作出明确答复的情形下，使得消费者自然心存疑虑。其四，宣传力度不充分。据《2018年中国商业健康保险发展指数报告》，在不购买税优健康保险产品的受访者中，47.3%的受访者表示不知道税优健康险政策，31.5%的受访者表示不了解税优健康产品。可见，关于税优健康险的宣传工作仍有进一步开展的潜力。

（二）职工医保账户购买健康险政策

上海市于2017年1月1日起，开始试点实行职工医保个人账户历年结余资金购买商业医疗保险专属产品政策，为期五年。目前，获准试点的产品为住院自费费用补偿和重疾两个产品，获准经营的公司有太平洋人寿上海分公司等七家。

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以太平洋人寿保险股份有限公司的该两款产品为例，上海医保账户住院自费医疗保险的保险期间为1年，最高保额为10万元，对在上海市医保定点公立医院普通病房及质子重离子医院住院治疗期间，实际支出的合理且必要的自费医疗费用，按照 50%的比例进行赔付。

上海医保账户重大疾病保险的保险金额分为10万元和20万元两档。概言之，如果参保人同时购买两款产品，那么其住院自费医疗保障、个人重大疾病保障的当年度内保额最高将达到 30万元。该项政策的亮点体现在：第一，支付优势。市民可利用个体闲置的医保历年余额直接购买健康险产品，避免了家庭现金的支出。第二，性价比优势。在价格方面，医保账户产品是政策性微利经营产品，低廉保费的特质受到政策保证。在覆盖人群方面，两款产品均提高了产品保障区间，55周岁后连续投保不间断，重疾险最高可一直续保到75周岁，住院自费保险续保年龄无上限。在保障范围方面，重疾产品保障范围由传统保障的30种重疾扩充到45种重疾。住院自费费用补偿产品的保障范围新增了上海质子重离子医院。第三，操作优势。两款产品均可通过线上操作模式直接网上投保，并由保险公司在线核保，无需体检，优化了用户体验。

基于上述优势，该政策在实践操作中已取得良好成效。据调研单位所提供数据，截至2018年11月，上海医保账户商业健康保险两款产品出单数额已达10.5万件，为全市近10万职工提供风险保障超306亿元（数据来自于对调研单位中国保险信息技术管理有限责任公司的访谈）。

与此同时，笔者对调研结果进行梳理、分析，发现医保账户购买健康险政策仍有进一步完善的空间，具体有三点。首先，健康险产品选择面有限。上海市现推行的政策仅涉及重疾险和住院自费险，七家寿险企业的产品、定价等无显著差异，同质化严重，难以满足医保资金持有人在投保年龄、投保额度等方面的多元需求。其次，账户资金使用范围、使用对象有限。医保账户资金的使用范围是否可进一步涵盖药品费用、预防性免疫疫苗费用以及健康体检费等？其使用对象是否可进一步及于家人？上述疑问已在广东、江苏等地获得破解，而在上海市暂不可行。最后，配套细则不完善。现未详细规定医保账户购险后的退保机制。由此便导致医保账户退款流程长、退款无法进入账户、退款进错账户等一系列问题。

三、上海市商业健康保险激励性政策的相关建议

可以预见，激励性政策将在上海市商业健康保险市场的监管中扮演日益重要的角色。对此，笔者结合激励性政策的分类和上海市激励性政策的实施现状提出下述政策建议。

（一）合理使用限制选择空间型政策

然而，笔者认为，域内外实施限制选择空间型政策中的一些技巧，对上海市则有较多的借鉴意义。其一，国外的自动加入机制。例如，英美等发达国家在养老金计划中采用了“自动加入—选择退出”机制，即企业能够未经员工同意而将其加入到养老金计划中，并按照一定的费率为其扣缴费用，而雇员在一定的时期内有权利选择退出计划，并要回已缴的费用。此机理同样可运用至商业健康保险领域。对于一些需要国家重点支持的商业健康保险产品上，可默认“自动加入—选择退出”这种机制，由企业为员工统一办理投保，并为其扣缴费用，但必须保证对该险种有个明确说明，且能保证员工有选择退出的权利。

其二，国内的指标考核机制。例如，上海市将医疗责任险，是同该公立医院的每年财政资金获拨付额呈正态挂钩，其结果是，该险种在上海市三甲医院的投保率为100%，在上海市二甲医院的投保率为95%（数据来自于调研单位中国人保财险上海市分公司的访谈），取得了不错的成效。有鉴于此，监管部门可针对一定险种，对保险公司或投保企业予以指标类的正向引导。

（二）多元、广泛的运用税收优惠政策

在财政支持型政策的类别下，资金补贴政策将模糊我国商业健康保险和社会医疗保险的明确界限，或衍生投资立项、资本注入等运行成本和资金滥用等制度风险。相较之，税收优惠政策更具有深度挖掘的运用价值。目前，随着个人税优健康险政策的实施，上海市于健康险领域的税优政策已覆盖所有课税对象——保险公司、投保企业、个人，但在税优方式的使用上才刚刚起步，尤其是在对个人的税优政策中，仅使用了税前列支手段。

事实上，除税前列支外，还存有税额减免、纳税递延、优惠税率等税优方式。未来可在充分考虑险种的人群面向、保障需求等特质的基础上，探研所有税优方式、税优主体的优劣，进而选择出最为合适手段，确保政策初心可以实现。以现有税优健康险的优化为例，除加大税前列支额度等改进建议外，个别学者提出直接将税优方式改为税额减免，即购买税优健康险直接每月抵扣相应税款（如100元），这将对中低收入群体产生更大的吸引力（韦笑，2018）。还有部分学者提出改变税优主体，即将原政策调整为减免保险公司个人税优健康保险专属产品增值税，亦即，通过减轻保险公司的税负负担，从而达到降低保费目的。如此结果，既回避了个人税优政策中不同收入人群优惠力度不同的问题，又免去了因报税环节烦琐而给投保人等带来的不便（李海洋、昭琳，2018）。

虽然，上述建议是否可行有待进一步论证和研究，但这无疑已为今后税优政策的运用提供了更多的新思路。此外，由于团体和个人两种组织形式在管理效率、风险分散、保障需求等方面存有不同，税优政策于适用时还应考虑是否需要分类对待。例如，在德国的费用补充型和奥地利的重复型商业健康保险市场中，个人保险获得的优惠力度便会大于团体保险。值得一提的是，上海市在今后税优政策的运用中还应考虑如何减少其可能带来的负面影响。例如，税收优惠政策可能会降低保险消费者对医疗服务价格的敏感度，导致消费者过度医疗现象的产生，是故优惠限额应在综合考量税减规模、限额标准能提供的保障水平、政策需求对象等各个因素的基础上，通过成本—收益分析后审慎作出。

（三）持续性的落实提升市场流动性型政策

相对于财政支持型和限制选择空间型政策，提升市场流动性型政策的效果并不直观，其更多着眼于市场的长期发展，因此，这还有赖于上海市监管者的持续推动。对此，笔者建议，可以先从以下两方面着力：首先，在信息透明化的目标指向下，一方面，应依托全国首家健康险交易中心的设施优势，加强消费者比较、选择健康险公司、健康险产品的能力，消减消费者为获取真实产品信息所支付的成本。另一方面，良性引导保险销售人员的产品推荐行为。例如，在行业规范中增加销售人员不合理推荐时应承担的行为后果。事实上，为确使消费者不受保险产品复杂程度所遮蔽，德国等国家甚至在立法中明确了保险人有接受咨询的义务。

其次，在降低流动成本的目标指向下，一则，应进一步鼓励医保账户资金向商业健康保险领域的流动。亦即，渐进扩大医保账户的可购人群、可购产品及可购保险公司，进而满足医保账户持有者的多层次保障需求。例如，可将税优健康险产品纳入职工医保账户可购产品的范畴。二则，允许消费者在健康险公司间的自由转移。实践中，因为保费储蓄的不可移转，消费者的就业行为、消费行为会发生一定的扭曲，直接影响健康险产品的社会声誉。以团体险为例，在转移机制缺失的情境下，当员工或其家人健康状况欠佳时，更换工作往往意味着其须承担更高保费或失去医疗保险。出于此种担心，先前投有团体险的员工不敢轻易更换工作。对此，为避免不当的行为扭曲，有必要建立健康险转移机制。

（四）及时、完备的供给政策配套机制

政策的有效不仅有赖于政策内容的合理性，还有赖于配套实施机制的及时性与完备性。具体到商业健康保险领域，配套实施机制主要是指政策实施细则和政策宣传。就政策实施细则而言，虽为落实上述两项利好政策，上海市出台了全国首个《个人税收优惠型商业健康保险工作服务标准》及《上海市医保专属商业健康保险业务管理试点办法》，但万能账户资金如何使用、往年购险资金如何退还至医保账户等一系列疑问未予解答亦是不争的事实。即使现已对一些操作问题进行了答复，其回复速度远谈不上及时。例如，在职工医保账户购险中，为实现便民之目的，允许购险人利用身份证号而实现医保账户购险应于政策实施之处就予以一并实施，然而直至最近方获得推行。结果便是，政策热度已过，便民功效打了折扣。是故，监管者要总结过往经验，有必要立足于政策的易实施性，于政策设计之初，就配套提出实施细则，于政策实施中，及时出台批复。

就政策宣传而言，商业健康保险作为纯粹消费的保障型保险，与我国消费者传统储蓄理财的观念相冲突，导致民众购买商业健康保险的积极性一直不高，亟需强有力宣传来转变一般民众的消费思维。然而，由保险公司单方面的宣传难免会让潜在保险消费者产生自卖自夸的误解，所以，由立场更为中立、号召更为有效的政府对医保账户购险、税优健康险等政策进行宣传是更为合适的选择。宣传方式既应有报纸、电视等传统媒体的营销支撑，也应有微博、微信等新兴自媒体的舆论传播，还应有宣传日、开放日等线下交流活动。

在商业健康保险领域，监管不仅意味着对违规行为的纠偏，还包含着对市场的引导与培育。如何通过激励性政策来引导商业健康保险市场获得更大的发展是监管者的分内之事。上海市于商业健康保险领域对激励性政策的运用才刚刚起步，如何更有效地适用此类政策工具，亟待监管者与业界、学界更多的深思。