我国出院准备服务护理的研究进展*

韩桂杰，刘秀连，高艳平，王苑

（首都医科大学附属北京朝阳医院，北京，100020）

出院准备服务为一种集中性、协调性和多专业整合性过程，需由医护专业人员、患者及主要照顾者的合作，是所有患者在出院后均获得持续性的照顾的照护模式［1］，其是医务人员根据提前制订的标准和筛选条件对患者进行评估，并为其制订详细的个性化的照护计划，结合患者心理、生理和社会各方面情况，以判断患者是否具备离开医院、回归社会、进一步康复和复健的能力，以达到帮助患者顺利、平稳出院的目的「2」。出院准备服务起源于20世纪70年代，作为一种新型照护模式，目前主要在国外进行运用［3-4］。中国台湾地区也开展运用［5］。 KING 等［6］将出院准备服务的过程划分为评估、计划、执行及后续追踪与效果评价4个阶段。研究表明［7-10］，出院准备准备度较高的患者，其出院后应的应对能力也相对较高，较好的出院准备可以帮助患者更快康复、降低患者再入院率、提高患者的满意度，同时可以降低患者医疗费用以使得医疗资源得到合理利用。目前，我国关于出院准备服务的研究多集中在慢性病［11-12］及其影响因素的研究［13-15］。本文将从出院准备服务护理模式、影响出院准备服务的因素和出院准备服务研究存在问题等方面进行综述，以期为后续研究和临床护理实践提供参考。

1 出院准备服务护理模式

1.1 访谈法

访谈法是研究者有目的地通过口头谈话的方式从受访者那里收集或建构第一手资料的研究方法［16］。 冯莉等［17］采用预出院访谈法，由专业能力及语言能力较强的护士与患者及家属进行沟通交流，了解患者现存的和潜在的问题，与医生共同制订出院计划并在出院前提供健康指导，提高了护理服务质量。一项研究结果显示［18］，联合动机访谈与单用认知行为疗法比较可降低患者治疗过程中的焦虑感，联合组效果显著优于单用认知行为治疗组。目前，关于访谈法应用于患者出院准备护理的研究较少，未来可探索其在提高患者出院准备度中有应用效果。

1.2 思维导图健康教育

思维导图是由英国教育家托尼·巴赞提出的一种组织性思维工具，其将信息通过图文并茂的形式呈现，引导大脑发散思维，以便于准确快速的做出选择并解决问题［19］。 喻雅婷等［20］采用思维导图健康教育对腰椎间盘突出症患者在入院时、手术前后、出院前1d进行干预，使患者及家属更容易理解和记忆疾病相关知识和出院后应注意的问题，在出院准备度及出院指导质量等方面取得了良好的效果。张秀云［21］根据盆腔炎患者情况，基于思维导图对患者进行心理干预、健康教育、运动干预并给予个性化指导，结果发现，思维导图的运用能够帮助护士及时发现患者的问题，更正患者不良行为并进行干预。还有的学者［22］采用思维导图对喉癌行全喉切除术后患者进行出院康复指导，提高了患者出院康复相关知识的知晓率及复诊率，增加患者满意度。以上研究结果表明，思维导图是一种有效的健康教育工具。

1.3 多元化的健康教育

出院准备护理模式与传统健康教育模式相比，关键在于在常规入院评估基础上增加对患者出院后可能存在问题的评估、采用多学科合作方式对患者进行有计划的健康教育以及具体实践中的可操作性［23］。 李红等［24］采用包括评估引导、形成流程、营造教育环境氛围等对早产儿家长实施健康教育，①评估引导：研发早产儿家庭主要照顾者社会心理状态评估、早产儿家庭主要照顾者健康宣教需求护理评估、早产儿家庭主要照顾者居家照护知识与技能自评三大专用模块，并根据评估结果引导教育活动。②形成流程：形成教育评估-教育计划-实施计划-效果回馈-再教育的流程，并循环进行。③营造教育环境氛围：包括布置专用的个体化宣教空间并备齐诊疗监测用物，护士结对模拟宣教活动进行实践化培训营造护理教育氛围，同时邀请早产儿家长加入微信大家庭营造患方教育氛围。④实施：采用面对面个案化口头指导与技能示范、微信在线教育并推送国内外最细进展信息、发放宣传手册及张贴专题教育图片等方式实施包含居家照护基本技能、营养及喂养技能、早期干预、体征症状观察、紧急自救自护、安全预防、特殊照顾项目、有效亲子关系营建等方面的健康教育。结果显示，评估引导、形成流程、营造教育环境氛围等多元化的健康教育，提高了早产儿家长出院准备度水平，避免早产儿因居家照护不当再次入院。多元化教育组合多种教育媒介之所长，实现了信息传播的多层次和反复强化，保证了健康教育内容的个性化、健康教育效果的时效性［25］，未来可探索将现代化高科技手段融入到多元化健康教育中，以丰富教育手段及内涵，提高患者出院准备度水平。

2 影响出院准备度的因素

2.1 患者因素

①年龄。研究结果显示［13-15］，老年人由于身体机能下降、术后康复时间较长，出院准备度相对较低。对于高血压患者来说年龄是影响患者出院准备度的主要因素（P＜0.001），年龄越大，出院准备度得分越低［26］。 周不畏等［27］研究发现，中年慢性阻塞性肺疾病患者出院准备度明显优于老年患者（P＜0.05）。刁蓉［28］研究结果显示，青年脑胶质瘤患者与中老年患者出院准备度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），青年患者获取疾病相关知识的途径明显多于老年患者，且学习出院后自我护理的能力明显高于中老年患者。因此，在制订出院准备服务干预时，要特别关注老年患者出院准备度现状及评估其影响因素，制订有针对性的干预策略以提高老年患者的出院准备度。②心理因素。李燕等［29］认为，老年人对早期活动、多活动及早进食等加速康复外科理念比较抗拒，认为胃癌术后应该卧床静养，对疼痛则采取“能忍就忍”的错误理念，进而出现并发症导致延迟出院甚至再入院。研究发现［30］，疾病首发患者对疾病认识不足，存在着焦虑情绪，伴有并发症时会使疾病复杂化，延长康复进程，并存在出院后再次入院的可能。徐曰东等［31］研究结果显示，妊娠期糖尿病高龄患者围生期因血糖控制不佳，担心婴儿健康进而选择剖高产，导致产后恢复较慢，容易产生焦虑、烦躁不安等情绪，影响心理健康，使得出院准备水平降低。毕玲俐等［32］认为，出院前人工全髋关节置换术后患者焦虑、抑郁程度处于“无明显症状”和“可疑症状”之间，心理波动较大，原因是患者对手术效果及预后的担忧；焦虑得分越高的患者出院准备度越低。以上研究结果提示，医护人员应关心患者的心理变化情况，采取有效的对策以改善患者的情绪，从而提高患者出院准备水平。③受教育程度。韩春娣［33］调查结果发现，文化程度处于初中及以下水平的冠心病患者由于对护理健康意识薄弱、医疗信息理解和接受能力不足，导致其出院准备度偏低。许倩［34］研究表明，受教育程度较高的患者对自身疾病的了解更全面，与医护人员的沟通更顺畅，对出院宣教内容理解更好，医嘱依从性更高，进而出院准备度水平也更高。由此可见，文化程度高的患者依从性更好，对知识的理解和接受能力更强，对出院的态度更积极，相对的出院准备程度更高。以上研究结果表明，患者的年龄、心理因素及受教育程度均会影响出院准备程度，但患者照顾者对患者准备度具有一定的影响，今后可将患者照顾者纳入影响因素的研究中。

2.2 出院指导质量

研究发现［35-36］，出院指导质量与出院准备度呈正相关，护士通过制订出院计划并对患实施健康教育可提高患者出院准备度。研究表明［11-12，37-38］，出院计划的实施可降低医疗成本、增加护理满意度、提高患者生存质量，并对患者的治疗起到辅助作用。一项对患者出院准备度与出院指导质量的相关性研究发现［39］，44.71%患者认为，护士提供的健康教育内容少于患者自己需要的内容；35.29%的患者认为，护士提供的健康教育内容能满足自己需要。段丹等［40］认为，不同年资护士由于临床经验水平等不同，其在出院指导质量方面存在差异，低年资护士对患者需求不能完全识别从而导致宣教不到位。由此可见，在对患者出院指导方面，需结合患者实际需求，制订满足患者需求的出院指导内容，并注重指导效果的反馈。护理管理者需加强对护理人员尤其是低年资护士专科知识及指导方法和技巧的培训，并在未来研究中探索医护合作模式以保证护患宣教内容的一致性。

2.3 社会因素

社会因素指患者出院回归社会后能获得的物质支持以及心理情感支持。周玥等［41］研究发现，婚姻状况为离异或丧偶的肠造口患者由于缺乏亲人照料，其出院准备水平较低，这与许丽娴等［15］和周燕燕等［42］的研究结果一致。良好的婚姻状况、与配偶和子女同住能一定程度上减少和消除患者对出院后延伸护理的顾虑，对患者的出院准备度有积极的促进作用。提升患者获得的社会支持水平，其出院准备度将有所越高。董玉静等［43］在对脑卒中患者出院准备度和出院后可利用资源的调查研究发现，虽然大部分患者住所附近有社区卫生机构，但患者对其服务质量存在疑问而不选择去社区卫生机构就诊，使得出院后可利用资源存在不足,同时研究还表明，所在地是否方便就诊一定程度上影响患者出院准备度。刘瑞安等［44］调查结果表明，所在地方便就诊患者的出院准备度高于所在地不方便就诊的患者；家离医院的距离越近，患者的出院准备度越高。因此，如何利用社会支持力量提高患者出院准备度是目前研究的热点问题。陈玉倩等［45］建议，推行医患共享决策，使医患之间在多向信息交互中达成共识，以改善患者疾病不确定感，并针对患者学习需求差异，制订个性化方案，同时还应进一步探索满足患者需求的卫生服务，鼓励患者提高对社会支持网络的利用度。

3 出院准备护理研究的不足

3.1 评价指标多样，缺乏明确的评价标准

目前，我国关于出院准备的相关研究中多选择出院准备度做为评价指标，其次为出院指导质量，同时还包含住院日、社会支持量表、治疗依从性、不良事件发生率、自我管理行为等，以及专科评价量表，如Harris评分量表、吞咽疗效评定、慢性病健康素养量表等［15，46-52］。 评价指标的不一致，导致研究结果存在差异性。

3.2 护患双方对出院准备评估存在差异

汪晖［53］等使用出院准备度量表（readiness for hospital discharge scale，RHDS）对 1125 例患者在出院前4h分别对患者和其责任护士进行调查，结果显示，护患双方对患者出院准备度的评估存在差异（P＜0.05），责任护士的评估结果高于患者自评结果，可能原因与护士只对患者身心状况进行了解而忽略患者自身感受和期望并且多结合患者临床指标进行判断，而患者多从自身感受和期望进行评估相关。该结论与相关的研究结果一致［54-55］。一项对114例骨质疏松住院患者和其责任护士的调查发现，护士对患者个人状况的评分高于患者自评（P＜0.05），护士对患者院外医疗需求、居家自护能力、院外医疗资源方面评分低于患者自评［56］。导致护患双方对出院准备评估存在差异的原因，可能与护士对患者出院后应对能力、疾病知识及自身状况的评估过高相关［57］，还可能与护士学历、对疾病知识的了解程度有关。

3.3 出院准备服务的内容尚未统一

近年来，出院准备服务在各种疾病患者出院准备干预中取得较好的效果［10，20，22-24，29，37，46，48-51］。 但各医院出院准备服务的内容尚未统一，出院准备服务的范围也没有清晰的界定，具体操作时不能做到系统化，相关研究集中在对出院准备服务的现状分析、影响因素以及效果评价，多为临床工作的经验性尝试、应用意义介绍等，基于循证护理的证据尚显不足，多数研究所选择措施仅为日常护理的简单叠加，研究内容多集中在住院患者，对患者出院后的照护体验关注较少，难以实现动态观察与服务。

3.4 护士的评估未纳入出院决策，学科多样化不足

出院准备服务做为一种整合性的多学科合作的医疗服务，需要医护患共同参与完成。目前在我国患者出院决策主要由医生完成，通常仅以患者身体状况、检验检测结果等为标准开具出院医嘱，而做为与患者接触最多也最密切的护士很少参与出院决策，进而忽略了对患者心理、社会因素的综合评估［3］，且出院准备服务的人员组成多以单学科为主，工作小组形式完成，较少药剂科、营养科、康复医学科的参与，没有完善的出院准备服务团队。

3.5 信息化建设不足

做为急性医疗与后续长期照顾的桥梁，出院准备与后续追踪咨询可帮助患者更好地回归社会。目前，我国出院准备服务的延续主要以三级医院为主导，大医院与社区卫生服务中心之间联动性不强，医院间信息独立，基层医疗机构积极性差，而信息平台的建立对软硬件要求较高，因此尚未形成出院准备服务与智能信息化平台的有效整合［58-61］。同时由于我国在延续护理方面存在薄弱环节，未真正发挥社区护士、社区康复机构和社会工作者的作用，不能有效开展家庭护理模式而实现医院-社区-家庭的延续护理模式［60］。

4 展望

在我国新医改战略背景下，降低平均住院日成为各大医院关注的焦点和热点［61］，出院准备度作为患者出院至返家过程中的关键变量，对降低住院日，保证患者顺利出院，并在出院后得到良好的后续照护至关重要。随着出院准备护理研究的深入，所涉及的学科领域越来越多。今后的研究中，应鼓励患者参与医疗咨询、治疗决策、照护计划的制订和对医疗保健服务的监督等，探索医护患合作模式，并将护士及其他相关科室对患者的评估纳入出院决策的制订过程中以丰富学科多样性；通过更长时间、大样本的研究探索适合我国国情的出院准备服务内涵及评价指标；建立完善的信息平台，发挥社区及社会机构的作用，将出院准备与延续护理相结合，关注患者出院后的照护体验。

5 小结

质量较高的出院准备服务质量可以帮助患者更快地康复、降低患者再入院率，同时可降低患者医疗费用，使得医疗资源得到合理利用。目前，我国出院准备服务护理模式包括访谈法、思维导图健康教育和多元化的健康教育，其干预效果的评价指标多样、缺乏明确的评价标准；出院准备服务的内容尚未统一并且护患双方对出院准备评估存在差异，今后的研究中，需根据影响患者出院准备度的主要因素，鼓励患者参与，发挥社区及社会机构的作用，将出院准备与延续护理相结合，建立适合我国国情的出院准备服务评价指标体系和护理模式，最终提高患者的出院准备度。