国内外规范化护士培训实施现状与评价

苏向单，陈勤

（郑州大学护理与健康学院，河南郑州，450001）

新护士规范化培训是指在护理专业院校完成基础护理教育后的毕业生为完善继续护理教育所接受的专业化培训，目的是帮助新护士尽快胜任临床工作，完成从护生到合格护士的过渡［1］。国内外研究［2-4］表明，新护士经过一定的培训后，其专业能力有所提升，能更好为患者提供护理服务。开展新护士规范化培训是完善毕业后护理教育的重要举措，是培养合格临床护士的重要途径，是提高临床护理质量、满足人民健康需求的有力举措［5-6］。为进一步指导各地和各医疗机构规范开展新护士的培训工作，提高新护士培训质量，满足群众健康需求，2016年2月，国家卫生计生委办公厅颁布了《新入职护士规范化培训大纲 （试行） 》的通知［7］，其中明确规定大纲的适用范围、规范化培训的培训目标等，这为改善各医疗机构新护士培训水平参差不齐的现状起规范指导作用。但李苗苗等［8］研究发现，自大纲实施以来国内新护士的规范化培训现状与大纲要求尚存在一定差距。目前国外新护士的规范化培训开展对我国新护士的培养是否有借鉴之处，有待进一步探索。故本文就国内外规范化护士的培训实施与评价现状进行综述，以期为我国新护士更加系统化、全面化的培养提供参考。

1 国外护士规范化培训现状

1.1 新护士规范化培训内容及方法

1.1.1 医院-学校护理教育衔接项目 国内外研究［9-10］显示，新护士初入临床，会面临角色转换困难、难以适应环境情况，产生一种迷茫、困惑等转型冲击（transition shock）现象，影响工作效率、护理质量，也会导致工作满意度下降，产生离职意愿。新护士因不能顺利转型而导致1年35%～60%的流动率，造成护士人力资源的严重短缺及培训成本的巨大损失［11］。2010年，美国医学研究所提出要提倡开设新护士规范化培训项目 （nurse residency program，NRP），培养其护理临床能力，帮助其顺利过渡，降低离职率及损失的人力成本［9］。目前，美国多地已开展NRP，各项目之间具有差异性，培训内容尚有不同，但多数项目的培训时间为1年［12］。HICKS等［13］对9家医疗机构培训项目的主任进行访谈，归纳得出目前美国针对初级卫生护理人员培训的核心课程包括领导力、跨专业协作、实践知识、慢性疾病的管理和预防等12项内容，培训方式包括讲授法、小组会议、情景模拟体验法等，与CAPPIELLO等［14］调查结果较一致，但两者的区别是资料收集方法不同以及CAPPIELLO等［14］进一步扩大培训项目的数量。KESTEN等［15］对目前美国33个州的NRP进行大规模的调查，发现85.4%项目培训时间在12～18个月，仅有25%项目得到相关护理机构的认证，51.2%项目是针对专科领域进行，如初级卫生护理、急重症护理、精神护理等，培训方式包括使用标准化患者、高/低保真模拟装置、网络教学平台、讲授法等，但各项目实施与评价依据的能力标准不同。如部分项目依据护理质量与安全教育（quality and safety education for nurses，QSEN）的核心能力为基础制订［16］，这与美国多数护理院校开展的QSEN课程有关，以培养护士具备与安全、质量改进、循证实践等6方面有关的的知识、技能与态度，使其能够提供安全、高质量的患者护理。为进一步加强学术与实践之间的联系，目前已有临床管理者提倡将QSEN能力应用在新护士规范化培训项目中［17］。此外，国外护理管理者会结合新护士前期的教育背景，着重培养其循证实践能力、沟通能力、跨学科团队合作能力等，培养其专科能力等。如以美国北卡罗来纳大学医院Vizient/AACN （American Association of Colleges of Nursing，AACN）为代表的NRP要求，医疗机构必须与护理学院共同合作开展新护士培训，充分考虑新护士的教育基础及临床实际情况，最大限度地帮助新护士向专业护士过渡成长［18］。

英国的新护士规范化培训项目强调以人为本，综合考虑新护士的教育基础与培训需求，制订个性化的培训计划。如苏格兰国民健康服务教育部门实施的 Flying Start NHSTM 项目［19］，基于网络平台对新护士的临床能力进行为期一年的培养，包括沟通、团队协作、临床技能、职业发展等方面，同时临床导师一对一进行指导与帮助，结果显示新护士临床能力提升、工作满意度提升。此外，英国部分医院的培训时长不一，培训内容多从自身实际情况进行设置，如英国格罗斯特医院的新护士培训有规范化的组织架构、个性化的培训模式、人性化的培训时间等特点，培训内容包括职业发展规划、人际沟通、临床操作技能、护理科研等，培训方式包括面对面和在线学习［20］。日本新护士培训时间为1年，分阶段培训，培训内容循序渐进，包括沟通技巧、技能训练、安全知识、心理调节等，培训方式包括一对一带教、研讨会、工作坊等［21］。在澳大利亚大多数医院提供为期1年的新护士规范化培训，旨在使新护士适应临床角色、提高护理质量、工作满意度及保留率，培训内容包括专科知识、多元文化护理、职业发展、老年护理等，培训形式如学习日、学术会议、专题讲座等［22］。目前新西兰医疗机构实行的新护士规范化培训项目多与学校合作提供，以发展新护士的护理技能、批判性思维、改善患者护理结局等，但仍需进一步的实证研究来证实和完善现存的项目［23］。

国外关于新护士离职率、损失成本等进行了大量研究，说明新护士规范化培训的必要性，而结果显示规范化培训能够帮助新护士过渡，提高临床能力及满意度等。但目前关于新护士规范化培训的内容差异性较大，这可能与机构从实际情况出发，考虑新护士的培训需求有关。目前国外逐渐出现新护士规范化培训的认证机构［24］，以求探索出基于证据的培训项目，来更好地帮助新护士快速的成长为一名执业护士，胜任临床工作，这是我国更好地开展新护士规范化培训的启发。

1.1.2 临床导师制 国外医疗机构管理者在新护士培训中重视临床导师制，发挥导师具有的丰富经验、鼓励、倾听和指导的作用。VAN等［25］对1078名完成规范化培训的护士进行调查发现，新护士在过渡阶段自信心、实习经验和临床能力的提升与导师的有效指导关系密切，并且提倡在新护士培训中规范带教，增加任务汇报来提升新护士的能力和执业信心。KE等［26］系统综述发现国外新护士培训过程中以临床导师一对一教学为最多，该带教方式有助于新护士临床综合能力的提升，但对新护士的工作满意度、留职率及专业社会化的影响，由于纳入研究较少，未来需要更多的研究进行验证。我国学者经过纵向研究也发现一对一的导师带教指导有助于降低新护士的离职率［10］。考虑到导师对培训质量好坏的作用，部分新护士规范化培训项目在开始前会对导师进行一定培训［27］，使其适应导师角色。此外顾及导师在培训项目中的工作付出及需求，有学者建议制订导师支持计划等内容［28］，采取多种措施强化导师的带教资质。

目前国内新护士培训的指导教师学历层次多元化且偏低，教师入选标准尚未一致，对于指导教师的培训尚缺乏，可向国外学习相关经验，参考大纲和教学要求，建立系统化的指导老师的培训方案。

1.2 培训考核评价方式

1.2.1 考核模式

1.2.1.1 客观考核模式 BENBENEK等［29］应用客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）对新护士进行临床能力的考核，首先是通过专家的讨论结合相应的护理指南、证据制定OSCE案例，再对考核中的标准化患者（standardized patient，SP）进行培训及通过 PPT 等形式向新护士和助产士介绍此OSCE的特点，最后设置6个站点对护士的沟通技能、健康促进、鉴别诊断、临床决策能力等进行考核，结果显示应用OSCE能够有效的促进新护士临床能力的提升，从而做好过渡的准备。LUIMES等［30］研究同样证实OSCE能够对新护士临床能力进行客观地考核和评价。

迷你临床演练评量表 （mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是针对住院医师临床能力测评考核而开发的一种工具，测评考核内容包括医疗面谈、体格检查、整体评价等7个方面，目前在护理领域的应用逐渐增多，对新护士临床能力的考核具有重要参考价值［31］。 此外，JUNG 等［32］从证据出发为新护士构建基于情景模拟的培训计划，以提高新护士的护理能力，如批判性思维、人际沟通、临床决策能力等，关键要素包括确定培训目标、确定情景模拟的保真度、基于证据、标准化患者的培训等，结果也证实了基于模拟的教育培训计划和考核能够对新护士的护理能力产生积极影响。ROSSLER等［33］通过对新护士访谈结果也表明基于模拟的培训考核模式能够帮助新护士过渡。

目前国外在护理领域，包括护生教学及护士培训，逐渐加大客观考核方式的应用比例，主要是因为相比以往传统考核方式，OSCE、Mini-CEX等能够较为客观的对护生和护士的理论掌握、实践技能、专业态度进行评估，且研究者对相应考核方式的应用及实施过程进行了较为细致、具体的阐述，有利于国内学者进行借鉴。

1.2.1.2 主观考核模式 国外关于新护士培训也会应用反思日记、文件夹评价法（portfolio）等主观性考核，以补充客观性考核的不足。HATZENBUHLER等［34］通过对新护士访谈发现，书写反思日记有助于新护士质疑、反思、推理，提升评判性思维和决策能力等。portfolio可以帮助护士管理各种文件，以保持、更新和改进实践，所以近些年护士越来越多地应用portfolio作为学习和反思的工具，护理管理者也会通过portfolio对护士的优势和学习需求进行考核评价，从而帮助护士进行职业规划［35］。

相比客观的考核方式，主观性考核能够深层次了解新护士的培训情况，及时调整培训方案内容，最大限度的保证培训质量。目前国内关于主观性考核也处于发展阶段，例如关于文件夹评价法的应用尚不成熟，参考国外的优秀经验有助于对新护士规范化培训进行开展。

1.2.2 评价模式

1.2.2.1 量表评价 国外对新护士培训效果的评价部分是基于问卷或量表进行测评，应用较为广泛的有护理绩效六维度量表（six-dimension scale of nursing-performance）包括领导能力、教学与协作能力、人际关系/沟通能力等6个维度，52个条目；护士能力量表（nurse competence scale，NCS）包括辅助角色、管理能力、教学指导等7个维度，73个条目［36］；整体护理能力量表（holistic nursing competence scale，HNCS）包括护理管理能力、护理教育能力、专业发展等 5个维度，36个条目［37］；护士专业能力量表（nurse professional competence scale，NPC）包括护理文件及信息技术、护理安全计划立法、护理领导与发展等8个维度，88个条目［38］。由于国家文化背景的不同，国外学者关于护士能力的构成部分尚未达成一致，因此进行了广泛的探索，多形成本土化的测评工具，进行了较广泛的应用［39-40］。但具体到每一量表，可发现部分量表仍存在护士能力概念模糊、研制缺乏理论依据、量表条目较多等缺陷。但可考虑借鉴相关内容来构建我国文化背景下规培护士临床能力的测评工具。

1.2.2.2 评价体系 美国推崇能力本位教育，故对新护士培训效果的评价也多是以能力的变化为基准。BECKER等［41］基于护理质量与安全教育中对护士能力的评价标准，经过对护理专家和护理教育者的认知访谈，最终形成了包括7个维度，37个条目的新护士临床能力的评价体系，可帮助护理管理者判断NRP对新护士临床能力的发展所起到的促进作用及不足之处，从而完善培训项目。澳大利亚制定的注册护士临床能力标准（Australian national competency standards for registered nurses，ANCI），主要从专业实践、批判性思维分析、提供和协调护理、合作与治疗实践4个维度进行国家层面护士临床能力的界定［42］，这为新护士的培训评价提供了参考。芬兰确定由护生成长为新护士应具备的八个重要能力:专业/道德价值和实践；护理技能和干预；沟通和人际交往能力等［43］。日本则是依据 《临床护理实践能力阶梯教育系统》（Clinical Ladder）［44］，从临床实践能力、管理领导能力、教育能力、护理研究能力等4个方面来评价新护士培训效果。

国外关于护士能力评价进行了大量的研究，往往在国家层面进行了能力标准的规定，这有利于规范培养护士。目前我国尚未制定具有全国范围指导意义的护士能力标准，多数量表依靠国外量表的汉化，未来可在借鉴国外理论和测评工具的基础上，结合我国护士能力现状，开发一套标准客观、可行性强的护士能力测评体系。

2 国内规范化护士培训现状

2.1 培训内容及方法

2.1.1 培训内容 自大纲出台以后，国内各个医院均开始探索如何开展新护士规范化培训，但受到地区经济、医院层级、组织文化等的差异导致各医院的培训内容侧重点不同，如北京、上海地区对新护士规范化培训的研究较多［45］，这可能与经济发达地区的资源丰富、资金投入多有关；目前三甲医院对于新护士培训较重视，依据大纲及自身条件开展新护士培训模式的探索，注重专科护士的培养［8］，培养内容较为丰富，涉及科研、循证等内容等，而基层医院因师资力量的薄弱，对于新护士培训的要求相比三甲医院较低，注重临床操作技能的掌握，但目前不少研究者也在逐渐探索适合基层医院新护士培训的模式［46］。此外，目前各医院由于新护士的教育背景有所差异，往往不易进行分层培训，这也是未来研究者可考虑的方向［47］，以最大程度的发挥各层级护士的临床能力。

香港地区的新护士规范化培训由香港医院管理局统一制定培训计划，目前主要应用的培训计划有玛嘉烈医院的SPRING项目（social and professional reality integration for nurse graduates）和以伊丽莎白医院为首的注册护士能力增强项目（registered nurse competence building program）［48］。SPRING 项目为期两年，实行师徒制，提供技术训练、处境应变技巧、个案研习等，帮助新护士发展专科临床能力等。注册护士能力增强项目为期两年，包括技能培训、专业发展等内容，培训形式包括课室学习、网上学习、工作坊等。台湾则是根据护理人员临床专业能力进阶制度对新护士实施培训，培训重点包括常见疾病护理、治疗、检查；药物使用、问题分析与处理等［49］。

目前大陆地区的培训项目尚难以做到同质化，而香港和台湾的新护士培训项目对于当地的护理人才培养具有指导意义，所以大陆地区可相应借鉴经验，在大纲的指导下，制定适合大陆地区新护士规范化培训的方案。

2.1.2 培训方法 目前国内新护士规培过程中除了应用集体授课、操作演示、情景模拟等方法外，又出现了较多新的教学方法，如“三明治”教学法、KOTTER 变革模式等。郑佳等［50］应用“三明治”教学法，即“实践-学习-实践”的教学方法，由教师组织新护士小组学习、交叉学习、学习汇报等，结果显示，新护士对知识的掌握及理解程度提升、发现和解决问题的能力提升。余利娜等［3］在新护士培训中应用KOTTER变革模式，即根据此模式的8个步骤来一步步提高新护士的综合素质，而结果也显示培训后新护士的知识、技能、满意度均提高。在培训过程中及时了解新护士的培训需求，改革传统的培训方法，可减少新护士角色适应不良现象，提升其职业认同感及学习兴趣，更有利于新护士发挥自身优势，实现培训过程中的快速成长。

2.2 培训考核评价方式

2.2.1 考核模式

2.2.1.1 客观考核模式 陈柳云等［51］采用OSCE对手术室新护士进行培训考核，考核设计根据医院培训大纲和手术工作特点制定，如患者安全核查与交接、手术体位摆放等，其中有标准化患者参与，结果显示新护士的OSCE得分处于良好水平，说明新护士具备良好的临床能力。魏大琼等［52］在新护士规培过程中采用入院站-住院站-出院站的临床多站式培训模式，并应用OSCE进行培训效果的评价，结果显示规培护士的临床综合能力提高，并且对此培训模式有较高满意度。由于OSCE相比传统单一的考核方法，具有全面、客观评价的作用，目前在护理教育中的应用较为广泛［53］。但针对新护士培训考核，OSCE应在站点设计、病例选择、保证标准化患者的资质等方面进行更进一步的研究。

彭倩等［54］应用Mini-CEX进行新护士的规范化培训和考核，结果显示规培护士的问题解决能力、人文关怀能力等临床综合能力有所提高，有利于提升培训效果。Mini-CEX具有实用高效的优点，但目前在护理领域中的应用缺乏护理特色，应用范围有待扩大，而且在考核中应采取一定措施来减少考核者的主观评价，从而客观呈现培训质量。

2.2.1.2 主观考核模式 国内学者也逐渐开始在新护士培训中应用反思日记来侧面考核新护士临床能力的变化。黎宁等［55］通过反思日记及反思指导来评价新护士临床决策能力的变化，最终通过查看反思日记及临床决策能力的测评，发现书写反思日记及反思指导有助于新护士临床决策能力的提升。研究者意识到客观性考核方式的局限性，逐渐在培训过程中加入主观考核评价，有助于真实、全面地认识考核培训效果，但国内关于这些主观考核方式的研究起步较晚，应用尚不广泛，说明未来有待在新护士群体中应用。

2.2.2 评价模式

2.2.2.1 量表评价 目前国内已自行尝试研制护士能力的测评工具，相关研究逐渐增多和细化。应用较为广泛的测评工具有澳门学者刘明研制的注册护士核心能力量表（competency inventory for registered nurse，CIRN），包括评判性思维和科研、临床护理、领导能力等7个维度55个条目；台湾学者LEE-HSIEH研制的护理临床能力调查问卷（clinical nursing competence questionnaire，CNCQ）， 包括疾病护理能力、交流和合作能力、管理和教学能力、专业自我发展能力4个维度，22个条目。CIRN在护士群体中的适用范围较广，但是否能作为新护士培训效果评价的合适指标，尚需更多研究进行比较验证。CNCQ多用于护生临床能力的测评，目前在大陆的应用较少，有待在新护士群体中进行测评。除此之外一些学者自行设计问卷进行规培护士培训效果的评价［56］，但考虑到问卷研制的水平不一及信效度不明确，应考虑其适用性。

2.2.2.2 评价体系 随着护士规范化培训发展趋势加快，逐渐有学者尝试构建规培护士评价指标体系，以期全面客观地评价培训质量。多数研究［57-58］以柯氏模型结合专家咨询等为依据构建了新入职护士规范化培训效果评价指标体系，以理论依据为支撑制订评价体系，使评价体系的信度较高，但仍需实践来验证和完善。此外，肖慧［59］参照大纲、文献回顾及专家咨询构建护士规范化培训过程考核评价指标体系，这有利于指导护理管理者在培训过程中及时根据评价结果改进培训方案。评价指标体系能够较为全面的反映规培护士的培训质量和效果，但受时间、精力、地域等限制，以上评价指标的实际应用效果有待进一步验证。

3 小结与展望

3.1 完善新护士规范化培训体系

目前我国护士规范化培训总体上处于初级发展阶段，存在医院之间规培内容相差很大、培训的时间长短不一、重难点不统一、没有统一的综合量化考评体系等问题，导致新护士的培训质量参差不齐。国内住院医师规范化培训已形成比较系统的培养体系，可在借鉴其经验的基础上进一步完善新护士规范化培训体系。此外可借鉴国外优秀的护士培训项目经验，根据我国规培护士的培训目标及定位，针对能力提升来细化培训方案；加强医院和学院校之间的合作互补，避免教学实践内容的重复性；结合新护士的需求制定人性化的职业发展模式等。此外，管理者也应采取有效措施提升带教老师的能力水平，保证规培护士的培训质量。

3.2 构建科学规范的评价指标体系

考核评价是护士规范化培训中的重要组成部分，但目前国内关于新护士的考核缺乏客观和主观方式的结合，在客观考核方面缺乏基于证据的方式可供参考，而且如何保证案例客观性、标准化患者资质，如何避免评价人员的主观性等都有待于进一步的探索。在主观考核方式中，除了应用反思日记，也可尝试portfolio的方式进一步挖掘新护士的潜能，更加全面地评估，进一步采取措施促进其发展。而在评价方面，除了应用较为成熟的量表外，多数医院对于培训效果的评价还是仅仅依赖于理论和操作成绩，主观性因素较大，而目前多数出现的评价体系理论性较强，尚未经实践验证，这也是未来研究的切入点之一。