养老服务监管的国际经验及启示

赵洁

截至2018年底，中国60周岁以上老年人口2.49亿人，约占总人口的17.9%。中国是人口大国，也是老年人口大国。如何有效应对我国人口老龄化，事关国家发展全局，事关亿万百姓福祉。如何以需求和问题为导向，创新服务方式，提升服务质量，让老年人享受到更多看得见、摸得着的实惠，是全面建成小康社会的一项紧迫任务。《中华人民共和国老年人权益保障法》（2018年修订）规定，养老机构实行登记备案管理，并建立养老机构综合监管制度。取消养老机构设立许可是国务院持续优化营商环境，激发市场和创业创新活力的重要举措之一。《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5号）明确指出建立养老服务综合监管制度。制定“履职照单免责、失职照单问责”的责任清单，制定加强养老服务综合监管的相关政策文件，建立各司其职、各尽其责的跨部门协同监管机制，完善事中事后监管制度；健全“双随机、一公开”工作机制，加大对违规行为的查处惩戒力度，坚持最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责，加快推进养老服务领域社会信用体系建设。目前人口老龄化趋势日益严峻，老龄化已成为国际社会共同面临的社会问题。美国、英国、澳大利亚等国不断健全养老服务相关法律法规，建立独立的服务监管机构，开展老年人能力和需求评估，完善养老服务监管体系，提升养老服务质量，保障老年人晚年生活的质量、权益和尊严。本文在总结美国、英国、澳大利亚等国推进养老服务监管的发展历程和经验教训的基础上，提出了我国今后加强养老服务监管的建议。

一、养老服务监管的国际经验介绍

（一）健全的法律法规体系

美国《养老院改革法》（Nursing Home Reform Act）作为《1987年综合预算调节法》（the Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987）的一部分，是改善养老院和护理服务的里程碑。此法律旨在确保养老院的入住老年人享有高质量的服务，提高或维持他们最好的身体、精神和社会功能。《养老院改革法》规定，每个养老院均须提供一定的服务并达到一定的质量要求，且入住老年人必须享有一定的基本权利。只有养老院切实达到相关服务质量要求，美国联邦医疗保险和医疗救助服务中心（U.S. Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）才会对接受长期护理老年人的养老院进行资金补助。《养老院改革法》明确每个养老院必须提供的服务种类和质量标准，包括定期评估、个性化综合照护计划、护理服务、社会服务、康复服务、医药服务、餐饮服务等，以及如果床位达到120张以上，必须配备一个全职社会工作者的规定。同时，《养老院改革法》规定，所有养老院必须接受监督管理，每15个月至少有1次现场检查，现场检查包括与入住老年人的访谈，重点关注入住老年人的权利、服务质量、生命质量、服务提供等，同时如果有投诉开展投诉调查。如果养老院违反《养老院改革法》，将根据实际情况受到不同程度的惩罚，包括：现场监控；民事罚款；整改计划；拒付员工在职定向培训、新入住老年人和入住老年人的资金补助；暂时接管；撤销养老院等。

英国于2001年、2003年先后颁布了《健康和社会照护法》（Health and Social Care Act 2001）和《健康和社会照护（社区卫生和标准）法》（Health and Social Care (Community Health and Standards)Act 2003），明确了国家卫生服务与社会照护的相关规定，并提出了社区卫生和社会照护的相关标准。《健康和社会照护法（社区卫生和标准）》明确了英国社会照护监管委员会（Commission for Social Care Inspection）的功能定位和职责范围，包括服务可及性、服务质量和有效性、服务管理、服务提供效率和价值、公开信息质量和可获得性等，委员会的宗旨是不断提高社会照护质量。同时，该法律规定每个财政年要对社会照护机构进行现场抽查，检查其是否达到相应质量标准，如未达到要求则会受到相应的惩罚。此外，该法律也明确社会照护监管委员会可与审计委员会开展合作，对相关社会照护机构进行联合监管。2012年，英国修订了《健康和社会照护法》，进一步明晰了健康和社会照护的监管职责，明确独立的监管机构可与自由贸易政府办公室进行合作，确保服务质量的不断提高，同时减少不公平现象的发生。

2013年，澳大利亚联邦议会通过《老年照护质量监督局法案》（the Australian Aged Care Quality Agency Bill 2013），设立联邦老年照护质量监督局。该局代替原老年照护质量认证局，作为唯一的负责老年照护质量监管的机构，同时也建立老年照护质量咨询委员会。所有养老服务机构必须满足相关认证标准，才能获得澳大利亚政府的补贴。这些标准包括法律规定的《认证补助原则2011》（Accreditation Grant Principles 2011）、《服务质量原则1997》（Quality of Care Priniciples 1997）、《问责原则1998》（Accountability Principles 1998）等。从2013年开始，老年照护质量监督局的监管范围从机构养老扩大到社区和居家养老，社区和居家养老服务原由健康和老年部，以及地方政府部门进行监管。如果养老服务机构达不到相关标准，老年照护质量监督局会要求其制定一份服务质量整改时间表；如果整改结束仍未达到要求，老年照护质量监督局会对其取消认证，健康和老年部则会施行相应惩罚措施。2018年，澳大利亚通过了《老年照护质量安全委员会法案2018》（Aged Care Quality and Safety Commission Bill 2018），提出2019年成立老年照护质量安全委员会，对老年照护质量进行综合监管，包括机构养老、居家养老、灵活养老、土著居民和托雷斯海峡居民灵活养老项目等。

（二）专门的质量监管部门

美国健康和公共服务部下设社区生活管理局（Administration on Community Living）。2012年，老龄管理局、残疾人办公室和发展性残疾管理局合并成立该局。之后，瘫痪资源中心，国家残疾、独立生活和康复中心，肢体丧失资源中心陆续并入其中。国家卫生保险支持计划、国家独立生活和辅助技术项目、创伤性脑损伤项目也陆续并入。社区生活管理局的宗旨是为老年人、全年龄段的残疾人和功能受限群体提供居家和社区支持和服务，确保他们融入社会。社区生活管理局目前下设：老龄管理局，残疾人管理局，国家残疾、独立生活和康复中心，整合项目中心，管理预算中心和政策评估中心。其中，老龄管理局（Administration on Aging）向老年人提供居家和社区服务项目，提高老年人的福利和独立性，同时向各州提供支持性资金。老龄管理局主要下设支持照护者服务部、营养健康促进部、老年权益成人保护部、美国土著老年人项目部、长期照护监察部。同时，社区生活管理局也下设多个地方支持中心，配合当地政府具体负责区域性相关事务的执行和管理工作。此外，根据1965年《美国老年人法》（Older Americans Act），美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）成立，负责医疗保险和医疗补助的拨付工作。

英国健康和社会服务部下设照护质量委员会（Care Quality Commission，CQC），作为一个独立的非政府机构，主要负责英格兰地区卫生健康和社会照护的质量监管工作，统一对医院、养老院、诊所、社区居家照护、急救中心、精神卫生服务等的服务质量进行管理。根据《卫生和社会照护法（社区卫生和标准）》，英国于2003年设立社会照护监管委员会（Commission for Social Care Inspection），并于2004年4月正式运行，负责对所有社会照护的检查、管理和监督。2009年，原社会照护监管委员会、原卫生服务委员会和精神健康委员会合并成立照护质量委员会。照护质量委员会内部设有类似企业的董事会和执行层。董事会由1名主席和14名专员构成，专员由英国卫生大臣公开任命；董事会是高级决策机构，负责委员会的战略领导和长期发展；执行团队由执行总监、首席督察员、委员会、次级委员会构成，负责履行委员会的各项具体职责，下设医院检查部、成人社会照护检查部、初级卫生保健检查部、战略信息部、客户和企业服务部。在苏格兰、威尔士和北爱尔兰，则由不同的机构进行服务质量监管，包括苏格兰社会照护管理委员会（the Scottish Commission for the Regulation of Social Care）、威尔士服务标准监察局（the Care Standards Inspectorate for Wales）、北爱尔兰质量促进管理局（The Regulation and Quality Improvement Authority）。所有的医疗护理和成人社会照护机构需要在各地区指定的机构注册，并达到一定的质量和安全标准。

澳大利亚社会服务部中有1名副部长负责老龄化和养老服务工作，下设老年护理政策改革、养老服务准入和质量监管、老龄化和养老服务三个司局，每个司局又分别下设2-5个不等的处室（共计11个处室）。2006年，澳大利亚又成立了医疗保健安全质量委员会，负责医疗保健的服务质量和安全提升，包括医疗护理和精神健康两个部分。2013年议会通过《老年照护质量监督局法案》（the Australian Aged Care Quality Agency Bill 2013），设立联邦老年照护质量监督局（Australian Aged Care Quality Agency），监管范围包括机构养老、社区养老和居家服务质量，主要职责包括养老机构的注册和评估鉴定、居家养老服务质量评估、违规服务行为调查处理，以促进养老服务质量的持续提升和提供咨询、教育、培训等。2019年1月，新成立的老年照护质量和安全委员会（Aged Care Quality and Safety Commission）正式运行，该委员会由原老年照护质量监督局发展而来，原来的老年服务投诉委员会和卫生部老年照护管理职能将陆续并入该委员会。该委员会负责制订养老服务标准，在全国范围内对机构养老和社区居家养老服务进行质量审核，通过明访暗查、咨询、培训等形式帮助各类服务商提高合规性和服务质量，同时受理养老服务投诉等。

（三）完善的老年人能力和需求评估机制

美国社会保障制度中的老年人能力评估通过interRAI评估体系实现。1987年颁布的《养老院改革法》（Nursing Home Reform Act），要求所有养老机构必须对老年人进行标准化的统一评估，且养老机构每个月须把老年人评估信息上传至各州信息中心。InterRAI评估体系起初是由一些大学教授和实务工作者根据老年人评估情况制定的，目前已在美国、英国、比利时、芬兰、以色列、新西兰等国家通过政府立法的形式获得全面推行。InterRAI评估体系包括机构养老、社区养老和居家养老等多个模块。单个模块一般包括数据收集表单、评估范式、状态评价及分级照护计划等部分。养老机构或社区居家养老服务商甚至医疗机构均可使用最小数据量表（Minimum Data Set，MDS）收集老年人的各项数据，并结合老年人评测范式（RAPs/CAPs）评估老年人的身体、心理和社会状况，进而做出判断并制定合适的照护计划。评估包括初次评估、季度评估、年度评估和有突发情况时的评估，整个过程都是由统一的评估信息系统进行支撑。针对具有失智症、精神错乱、营养不良、抑郁等问题的老年人，安排相应的护理团队进行照护；在实施之后再进行评估，评判原先的评估结果和照护计划。MDS可以长期跟踪老年人的身体状况，制定持续的照护计划，进一步提高护理质量。同时，收集老年人的数据后，可以计算质量指标，对不同的养老机构进行比较。通过数据分析可以促进养老机构改进照护服务，控制成本，促进行业监督，辅助政府决策。收集的数据成为服务筛选、老年人分类、质量指标、养老院比较等方面重要的依据。并且，评估工具收集的数据可多次使用，并兼容不同的卫生健康系统。英国的国民健康服务体系（National Health Service，NHS）面向社会所有有需要的人提供免费的社会照护评估，具体通过各地政府提供需求评估（Needs Assessment）、经济评估（Financial Assessment）和照护者评估（Carer’s Assessment）。需求评估由申请人通过电话或在线申请，由当地政府委派评估员如社会工作者或职业治疗师，采取电话或现场询问方式了解申请人每天如何处理日常生活，包括洗漱、穿衣、做饭、移动等具体细节，评估时长约一个小时。评估结果一般将于一周以内告知申请人或代理人。基于需求评估的结果，个人可以获得当地政府服务推荐，包括辅具配置、家庭改造、居家服务、日间照料、日托服务、餐饮服务、机构养老等。如果申请人需要对家庭进行改造，后续会有专门的家庭环境评估。如果需求评估发现申请人需要资金补助，将会启动经济评估。地方政府委派的经济评估员将会上门进行评估，评估内容包括工资、养老金、收益、股票、存款和资产等。如申请入住养老院，则申请人的房产也计算在个人总收入中，除非申请人的家人仍住在这个房子里。一般情况下，如果个人总收入少于23250英镑（约20万人民币），地方政府就会提供资金补贴，政府补贴采取每月直接支付给申请人，或者由地方政府协调提供一定折扣的服务项目；申请人收入越高，自付比例越高；其他申请人则根据评估结果和建议选择服务并自行支付费用。同时，任何一个18岁及以上的照护者，在照顾家里的病人、老年人或残疾人时可以申请照护者评估。该评估一般采取面对面的形式，有时也会通过电话或网络形式开展，主要评估照护本身给个人的身体和心理健康，以及对工作、休闲和人际交往带来的影响。经过评估后申请人可以获得服务推荐，包括喘息服务、减压健身课程、外出交通、园艺和家务支持、照护技巧培训、周边支持服务等。如果照护者评估发现申请人需要资金补助，也会启动经济评估。如果申请人对评估结果或过程不满意，可以向当地政府和独立的社会照护监管机构进行投诉。此外，对于出院、摔倒或疾病后发生的康复护理，英国政府通常情况下提供中间护理或院外护理（Intermediate Care），免费服务最长可达6周。出院时可以联系医院给予协调，或者出现摔倒或疾病后申请需求评估。一个护理团队包括护士、职业治疗师、物理治疗师、社会工作者、医生、照护者，将为申请人提供全方位的服务。

一旦老年人有养老服务需求时，澳大利亚老年照护评估团队（Aged Care Assessment Team，ACAT）会上门对提出申请的老年人进行评估，主要目标是全面评估老年人的需求，决定他们是否可以获得机构养老服务、社区居家养老服务或喘息照护服务，并批准他们获得这样的服务。一般情况下，评估团队由老年病科医生、注册护士、社会工作者、理疗医师、职业治疗师、心理咨询师等组成。评估团队对老年人及其环境进行全方位的评估，包括老年人、照护者和家人，以及老年人的医疗状况、身体状况、认知/行为能力、社会因素、物理环境因素和个人选择等方面。通常情况下，评估团队希望帮助老人健康、独立地生活。与此同时，在养老机构中所有的老年人完成评估程序后，采用老年照护资金测算工具（Aged Care Funding Instrument，ACFI），测算老年人长期照护环境下的平均护理费用，主要目的是配置老年照护资源和发放相关补贴。ACFI由评估护理需求的12个问题组成，每个问题分为A、B、C、D四个级别。养老院护理补贴的构成由ACFI决定，包括以下三个部分：日常活动基本补贴、行为补贴、综合健康护理补贴。

（四）严格的养老服务监管体系

美国的养老服务监管起源于养老机构虐老事件。1980年，政府出资建立了从联邦到地方的长期照护监察员（Ombudsman）项目，通过外部监管约束养老机构行为。《养老院改革法》（Nursing Home Reform Act）明确规定，要从能力评估、服务质量、护理服务、膳食服务、医疗服务、康复服务、口腔服务、物理环境、养老护理员培训和登记等多个方面改进养老服务质量。自2008年起，美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）采用五星级服务质量评估体系评估和比较养老院服务质量，通过对卫生检查、人员配比、质量措施、消防安全检查等内容进行评估，形成综合评估等级，各项综合评估等级均在官方网站予以公布。养老服务的评价体系，从早期主要聚焦于服务内容和过程指标，转为更关注服务结果和消费者意见。服务质量评估数据来源于CMS健康检查数据库、全国入住对象临床评估数据库（MDS）和CMS投诉数据。

英格兰照护质量委员会（Care Quality Commission）对于英格兰地区卫生健康和社会照护的质量提出统一的基本标准（最低标准），包括医院、养老院、诊所、社区居家照护、急救中心、精神卫生服务等。统一的基本标准包括13项内容：1.以人为中心的服务；2.尊严及尊重，如被照顾者的隐私、平等、独立等；3.知情同意，提供任何服务都需事先征得同意；4.安全，预估风险并确保被照顾者的安全；5.禁止虐待，包括忽视、有辱人格的对待、不必要或不适当的人身限制等；6.饮食，如有足够的饮食保证身体健康；7.建筑物及设备，如卫生、维护、安全等；8.投诉，被照顾者有申诉的渠道；9.管理制度和体系，能够提高服务质量并降低风险；10.人员配备，聘用合格的员工并给予员工支持、培训、监督等；11.合适的员工，招录的员工要符合岗位设置，严格的招录程序包括审察员工犯罪记录和工作经历；12.公开透明，如出现问题及时上报、提供支持和致歉；13.评级公开，在机构内部和官方网站上显示CQC评级信息。英国照护质量委员会对所有卫生健康和社会照护机构进行登记，只有达到以上基本标准并经过现场检查后才可以对外营业。英国的法律规定，所有照护机构每年需向主管部门缴纳注册许可费用，根据养老机构的规模、收益规模、服务对象人数（床位数）等情况缴纳相应费用。但英国照护质量委员会的工作经费主要来自于英国卫生部的财政拨款，主要用于差旅补助、信息通讯、专家咨询、培训研发等，在执行评估的过程中不收取任何费用。

英国照护质量委员会聘用专职的巡视员对英格兰境内所有的照护机构进行巡视，每两年巡视一轮，巡视的对象随机抽取，不会事先通知。英国照护质量委员会对照护机构的检查评估包括收集养老服务供应商的信息，进行问卷调查，依据五个关键项目进行实地检查，与养老机构的员工、入住老年人等进行访谈，以便确定评估等级并草拟检查报告，必要时将采取执法行动。在现场检查中，通常用提问的方式从5个方面对各类机构开展服务评估：1.安全，包括服务安全和环境安全，避免遭受虐待或发生伤害事故；2.有效性，如服务后生活质量有所改善；3.关爱，对待老年人的态度、保护权益和维护尊严等；4.回应需求，倾听服务对象的需求并给予满足的程度；5.内部管理，促进服务质量提升，支持学习创新、提倡公平包容。每个等级都有特定的要求。每个单项形成一个评估等级，最后形成一个总评估等级。评估等级包括优秀、良好、需要改进、不合格四个等级。被评为优秀的机构，没有直接的物质奖励，但信息公开能带来良好声誉；对评级为需要改进和不合格的机构将采取强制措施，包括限期改进、责令停业、吊销执照等。

根据澳大利亚1997年《老年人护理法》和2014年《护理质量原则》，澳大利亚老年照护质量监督局（Australian Aged Care Quality Agency）负责执行机构养老、居家养老和灵活养老服务质量认证标准。澳大利亚养老服务提供商必须经过政府批准，并满足严格的资格认证标准。其中：针对养老机构的质量评估标准包括4个大类、44个小项；针对居家养老的质量评估标准包括3大类、18个小项。3大类其中包括有效管理、便利服务和服务递送、服务对象权力和责任；针对澳大利亚土著居民和托雷斯海峡居民的灵活养老项目，养老服务质量评估标准包含2大类、9个小项。2018年9月，澳大利亚法律对《护理质量原则》进行了修订，明确从2019年7月起实行统一的老年照护质量标准，即机构养老、居家养老和灵活养老（包括短期恢复性养老服务）采用一套服务质量评估标准。这项新标准包括8个大类、42项要求。8大类包括：1.消费者的尊严和选择；2.对消费者的持续评估和计划；3.个人护理和临床护理；4.个人生活的服务和支持；5.组织的服务环境；6.回馈和投诉；7.人力资源；8.组织治理。每一类标准包括一个消费者预期目标、一个服务机构目标和若干个具体要求，8大类标准共有42项要求。

各类养老服务机构取得澳大利亚老年照护质量监督局营业资格后，每三年进行一次全国普查（现场检查），以确保其适合继续开展养老服务。通常程序是由服务机构先向老年照护质量监督局提交申请表、服务质量自评报告、认证费用和服务质量提升承诺书。对于新建的养老服务机构，老年照护质量监督局在收到申请材料后的14天内，决定是否对该服务机构进行认证。一旦同意认证，28天内必须通知认证的结果。新建养老服务机构的认证有效期为1年。对于已有的养老服务机构，老年照护质量监督局在收到申请材料的49天内，由服务质量评估小组对申请材料进行评估和提交材料评估报告，建议是否需要现场评估。老年照护质量监督局在收到材料评估报告的7天内，确定是否进行现场评估。现场评估小组完成后，需提交现场评估报告，并提出相关认证有效期的建议。现场检查通常由老年照护质量监督局派一个检查小组开展为期三天的检查，一般由三名质量评估员组成，对内部管理和服务提供进行检查和观察，并与10%的服务对象进行访谈，询问他们对各类服务的满意程度，最后出具现场检查报告和服务质量用户体验报告，这些报告将会公布在老年照护质量监督局的官方网站上，评估结果将向社会公布并直接影响政府拨款。如果有些机构不能全部达到原有的44项质量评估标准，则会缩短其检查期限至一年；如果机构在三年期间表现优秀，则会延长检查期限至四年。为促进和提高养老服务质量，从2018年7月开始，老年照护质量监督局对养老机构的现场检查从原先的事先通知变更为突击检查，并确保每年不低于5万名入住老年人接受询问。老年照护质量监督局有专职、兼职检查评估员超过300名。对于评估中发现的问题，老年照护质量监督局会监督养老机构制定整改计划，在规定时间内未改进的将撤销相应资格。

（五）透明的养老服务信息公开

目前美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的官方网站上对养老院、护理院、临终关怀、上门医疗、医院、诊所、透析机构、住院康复机构等不同类型的机构提供服务质量比较。服务质量比较不仅公布每个机构的地址、电话、性质（公办、私有、营利、非营利）、床位数和首次认证时间等，而且根据每种类型的质量指标列出每个机构的各项质量指标并与国内平均水平进行比较。对于养老院的质量评估涵盖以下几个方面：1. 基本情况；2. 医疗保健检查；3. 消防检查；4. 护理员工配比；5. 质量措施；6. 处罚信息。

在英国NHS的官方网站上，可以查询到养老院和护理院公开的信息，包括名称、地址、距离、电话、网址、规模和床位数、是否有注册经理人、年度员工流失率、年度注册护士流失率、食品卫生评估等。例如，截至2018年底，英格兰地区有15843个养老机构，包括11644个养老院、4429个护理院；根据等级评估，优秀的有427个、良好的有11774个、需要改进的有2577个、不合格的有232个、未评估的有1个。在英国照护质量委员会的官方网站上，可以实时查询到每个养老院的名称、地址、距离、所属公司、五项质量评估等级结果、提供的服务内容、最近一次的评估时间和等级，每次现场检查评估报告以及负责人信息等。提供服务的内容可根据实际情况进行选择，包括食宿服务、身体残疾、认知障碍、失智症照护、精神健康、感知损伤、疾病或外伤治疗、个人护理、服务65岁及以上、服务65岁以下等方面。如果这个机构正在接受检查，网站会显示检查结束后更新检查报告。居家服务和社区服务机构公开信息类型和养老院一致。居家服务的内容包括家庭护理、生活支持、住房支持、移动医疗、护理服务、共享生活、居家临终关怀等。社区服务的内容包括医疗保健、精神健康、药物滥用、学习障碍、护理服务等。

澳大利亚政府官方网站于2013年开辟了专门面向普通老年人的服务网站“我的老年照护”（My Aged Care），提供老年人需求评估、老年服务查询和老年照护服务投诉等各种入口，公布了官方热线电话（工作时间：周一至周五8：00-20：00，周六10：00-14：00）。My Aged Care的目标在于为老年人提供更多选择、给予老年人选择服务的更多控制权，同时也帮助他（她）们更容易地获取养老服务。2017-2018年度，约有350万人登录这一网站，呼叫中心接听了140万次来电。老年人在获得任何政府补助的养老服务之前都须完成“我的养老评估”（My Aged Care Assessment）。评估可以确保老年人获得必要的养老护理和支持，包括确认老年人的护理需求以及有资格获得的政府补助养老服务。My Aged Care的工作人员将会询问老年人正在使用的生活援助、是否有任何健康问题、目前在家生活的活动情况以及居家养老的安全问题。通过评估以上信息，老年人将会被推荐至地区评估服务（Regional Assessment Service，RAS）进行居家养老援助评估；如果老年人有更复杂的护理需求，老年人会推荐进行更全面的老年服务评估（Aged Care Assessment Service，ACAT）；如果老年人有紧急需求，My Aged Care会在健康评估之前直接将老年人推荐至服务机构。如果老年人对评估结果不满意，可以写信给澳大利亚政府社会服务部部长告知认为应该更改结果的理由。老年人和家属一般从申请上门需求评估服务开始接触服务，也可以在线查询各类养老服务提供商及相关信息，包括养老机构、居家养老服务和居家支持服务等。

二、主要启示和建议

（一）完善养老服务相关法律法规，细化养老服务监管内容

为提高老年人的生活质量和尊严，构建科学有效、扎实可行的老年人相关权益保障法律体系，美国、英国、澳大利亚等国先后颁布了多项老年人相关法律法规，其中包括老年人权益保障法，特别是养老服务改革或养老服务质量相关法律。美国和澳大利亚相关法律的出台也是在养老院虐待老年人事件发生后所作出的针对性法律保障。

2018年底新修正的《中华人民共和国老年人权益保障法》是我国唯一一部集中规定了老年人享有基本权利的法律。该法律对老年人社会保障体系、社会养老服务体系、老年优待、老龄宣传教育等方面作出了原则性规定。截至目前，北京、江苏、浙江、天津、宁波、成都等15个省市颁布了养老服务促进条例、居家养老服务条例或养老机构条例。我国也先后出台了《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》和《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》。为建立全方位、多层次的老年人相关法律法规体系，以切实提高养老服务质量。建议参考其他国家的法律法规，制定老年人福利法或养老服务促进法，出台养老服务质量管理办法，细化养老服务质量监管程序和内容，规范市场秩序，提升服务质量，引导和推进养老事业的科学、有序发展。

（二）建立统一养老服务监管部门，整合养老服务监管资源

为规范各项养老服务，保障老年人的基本权益，提升养老服务质量，美国、英国、澳大利亚等国建立并不断完善养老服务监管体系。2008年起，美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心和长期照护监察员项目，采用五星级服务质量评估体系评估和比较养老院服务质量。英国英格兰地区于2009年成立照护质量委员会，统一对医院、养老院、社区和居家照护的服务质量进行管理。澳大利亚于2019年新成立老年照护质量安全委员会（原澳大利亚老年照护质量监督局），负责制定养老服务相关标准，并对机构养老和社区居家养老服务进行质量监管。

我国重视养老院服务质量建设。2017年，民政部联合多个部门开展为期四年的养老院服务质量建设专项行动。建议各级政府在大力放开养老服务市场、增加养老服务供给的同时，加强养老服务监管力量，以扶持促发展、以监管促发展；整合民政部门的执法人员，转变部分事业单位或公办养老机构的编制资源成为监管力量；在部分地区成立养老服务指导中心或养老服务标准化技术委员会基础上，整合养老服务监管资源，广泛有效开展养老服务事中、事后监管；适时统一机构养老和社区居家养老服务监管体系，保障老年人合法权益。

（三）开展统一的老年人能力和需求评估，精准对接养老服务需求

从美国、英国、澳大利亚等国经验来看，均把老年人服务需求评估作为发展养老服务的基础。评估结果是确定老年人选择养老方式、享受政府补助、配置服务资源等的主要依据。目前，按照《民政部关于推进养老服务评估工作的指导意见》（民发〔2013〕127号）精神和《老年人能力评估》行业标准，各地在落实高龄津贴等老年人福利政策、入住公办养老机构等方面，已经开展了老年人能力评估的有益实践。例如，上海市通过整合民政、卫生健康、人力资源社会保障、财政等部门的保障资源，在需求侧建立了基本养老公共服务需求评估制度，出台了《上海市老年照护统一需求评估标准（试行）》；北京市于2019年出台了《北京老年人能力综合评估实施办法（试行）》，统筹民政、卫生健康、人力资源社会保障、医疗保障、退伍军人事务、财政、残联等部门资源；浙江、广东、天津等地也开展了老年人能力需求评估。建议在已开展养老服务评估工作的基础上，结合医养结合试点、老年人健康体检和长期护理保险试点等工作，整合民政、卫生健康、医疗保障、财政等相关部门的保障资源，在需求侧建立基本养老服务需求评估制度，针对老年人的身体状况、经济状况、居住状况、生活环境、疾病状况以及老年人家属和照护者情况进行综合、动态化评估。评估结果不仅可用于分层分类提供养老服务、补贴发放、辅具配备、家庭适老化改造、长期护理保险、家庭照护者培训等，也可用于精准配置养老相关资源，共享养老、医疗、保险等信息，辅助政府未来决策，促进社会保险、社会福利、社会救助等社会保障制度和各项养老政策的有序衔接。

（四）制订养老服务质量评定标准，促进养老服务质量提升

美国、英国、澳大利亚等国均制定了养老服务质量标准，并随着实际情况不断完善改进，从注重服务质量逐渐转向注重服务质量，关注老年人尊严、选择和独立自主，持续提高养老服务质量和水平。我国积极推进养老服务标准化建设，已发布《养老服务标准体系建设指南》、《养老机构服务质量基本规范》（GB/T35796-2017）、《社区老年人日间照料中心服务基本要求》（GB/T 33168-2016）和《养老机构等级划分与评定》（GB/T 37276-2018）这些国家标准，并将自2019年7月开始在全国范围内开展养老机构的等级评定，部分城市如北京、天津、广州等地已开展了养老机构星级评定，并与运营补贴相挂钩，苏州等地也已对养老机构和社区居家养老服务组织开展等级评定工作。建议贯彻和落实《养老机构等级划分与评定》标准，在养老机构提交对照自评报告的基础上，通过明察暗访相结合的方式对养老机构进行定期抽查和随机抽查，实施“双随机、一公开”监管，督促养老机构按照相关标准规范切实提高养老服务质量，并将等级评定结果与各项补贴优惠政策相挂钩。同时，伴随着“十三五”期间各地积极开展中央财政或省级财政支持的居家和社区养老服务改革试点工作的契机，可适时研究社区居家养老服务等级划分与评定标准，或形成统一的养老服务质量评定标准，统筹机构养老和社区居家养老服务。对于依托养老服务行业信用体系建设，应建立集养老服务机构、养老服务从业人员和服务老年人于一体的养老信用管理体系，保障老年人合法权益。

（五）开展服务老年人满意度测评、注重老年人的权益保护

为应对养老机构不时出现的虐待老年人事件，加强老年人的权益保护，美国、英国和澳大利亚等国不断完善和改进养老服务监管的方式和途径，从定期或事先通知检查转变为突击检查，每一至三年对所有养老机构实现全部巡查。同时通过专职和兼职质量评估员的通力合作，完成为期三天左右的现场监督检查。在现场检查过程中，高度重视服务老年人的满意度和投诉情况。澳大利亚要求每次检查均须对10%的入住老年人进行访谈，并在检查结束后公布服务质量用户体验报告。

党的十九大报告中把坚持以人民为中心作为新时代坚持和发展中国特色社会主义的重要内容，明确坚持在发展中保障和改善民生，使人民获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。在养老服务质量监管中，服务老年人满意度和老年人权益保护亟需受到重视。部分地方已在关注养老服务满意度方面进行了探索，如山东省出台了《养老服务顾客满意度测评》（DB37/T 3093 2018），提出居家、社区和机构养老服务满意度测评指标；《北京市养老机构运营补贴管理办法》明确规定，从2019年起如果养老机构服务对象年度满意度低于85%，取消养老机构当年的运营补贴获取资格；江苏省质量技术监督局从2015年开始每年开展城市养老服务公众满意度测评并公布各城市满意度排名。建议在养老服务监管中逐步纳入养老服务满意度相关指标，探索开展机构养老和社区居家养老的服务对象和家属进行满意度测评，并与相关的补贴政策挂钩。

（六）建立养老服务信息公开制度，推进养老服务信用体系建设

为方便公众及时查询和了解养老服务机构的基本情况，美国、英国和澳大利亚等国均在政府收集的养老服务数据和现场检查数据的基础上，公开可供公众具体选择的养老服务相关信息，主要包括养老服务机构的地址、电话、距离、服务种类、是否可用、是否享受政府资助、质量评估的指标、评估等级、上次检查时间和历史处罚情况等。澳大利亚还为老年人建立了专门的老年服务网站，提供老年人需求评估、老年服务查询和老年服务投诉的渠道。

我国注重养老服务信息化建设工作，民政部联合多个部门开展的养老院服务质量建设专项行动中，通过全国养老院业务管理系统每年采集并更新全国3万多家养老机构的基本信息和质量数据。同时，各地积极探索建立社区居家养老服务信息平台，例如，上海等地通过官方网站公布养老机构和社区居家养老服务提供商的基本信息，通过老年人需求评估和养老服务信息公开促进养老服务供需对接。建议统一机构养老和社区、居家养老服务登记管理，利用“互联网+养老”等方式通过官方渠道公布养老服务机构的基本信息和服务情况，并将养老服务信息公开逐步从机构养老服务拓展到社区、居家养老服务。并结合养老服务行业信用体系建设推进情况，适时公布养老服务机构的信用等级和处罚情况，通过社会舆论和大众监督不断提升养老服务质量。