鼻内镜下二线减张鼻中隔矫正术246例疗效分析

周 飏，周诗侗

(1.成都长江医院耳鼻咽喉科，成都 610091；2.重庆市人民医院耳鼻咽喉头颈外科 400014)

鼻中隔偏曲是临床上的常见疾病，可引起鼻塞、头痛、鼻出血等症状[1]。研究报道，鼻中隔偏曲患者具有轻度心理健康损害,存在明显抑郁、焦虑情绪障碍[2]，因此鼻中隔偏曲的治疗及何种术式更为微创引起了临床的广泛关注。韩德民等[3]根据鼻中隔偏曲产生的生物力学原理提出了三线减张鼻中隔矫正术,该术式在矫正偏曲的同时最大限度地保留了鼻支架骨，可降低手术并发症。笔者在临床应用该术式时发现，绝大部分患者减除第2和第3条张力线后，第1条张力线也可得到松解，因而不再需切除第1条张力线。本研究对成都长江医院246例行该手术的鼻中隔偏曲患者的临床资料进行回顾分析，探讨二线减张鼻中隔矫正术(二线减张法)的疗效，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择成都长江医院2015年1月至2017年12月收治的246例鼻中隔偏曲患者，均符合鼻中隔偏曲的诊断标准[4]。其中，男151例,女95例，年龄15～71岁，平均(34.1±11.7)岁。所有患者均患有不同程度的鼻塞，部分患者有头痛、鼻出血等症状，水平位及冠状位CT扫描结果显示，均具有鼻中隔尾侧、高位或后位偏曲，有鼻中隔偏曲矫正手术适应证。排除伴鼻窦炎、鼻息肉或其他鼻腔鼻窦病变的患者。本研究经成都长江医院医学伦理委员会批准，246例患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术方法 采用局部麻醉或气管内插管全身麻醉，用1.0%丁卡因+0.1%肾上腺素混合液棉片表面麻醉双侧鼻腔黏膜后，用1.0%利多卡因+0.1%肾上腺素于双侧鼻中隔软骨膜及切口处局部注射麻醉浸润。0°鼻内镜下于凹侧鼻中隔皮肤黏膜交界处行“L形”切口，切开黏膜及软骨膜，呈“扫地状”分离黏-软骨膜，向后至筛骨垂直板及犁骨上后部，向下至鼻中隔与鼻底交界处。不切开第1条张力曲线处软骨，不分离对侧，保留方形软骨。分离方形软骨与筛骨垂直板的连接，咬除筛骨垂直板及犁骨前缘较厚的骨质，切除第2条张力线；将鼻中隔软骨与下端的犁骨、上颌骨鼻嵴的结合处分离，剥离犁骨、上颌骨鼻嵴对侧的黏骨膜至鼻底部，由前至后水平条形咬除2～4 mm宽度的犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴，切除第3条张力线。若伴有嵴/棘突者，采取楔形切除法处理[5]。切除第2、3条张力曲线后复位骨质无重叠，一般情况方形软骨由于应力变化复位至正中位置，个别方形软骨前位仍然呈弧形偏曲者，于凹面行软骨划痕消除软骨偏曲部表面应力。对侧下鼻甲代偿性肥大者行下鼻甲骨折外移或下鼻甲成形术。彻底止血后，大部分患者术后采取鼻中隔连续贯穿缝合，无需填塞；部分行软骨划痕术后需塑形的患者用膨胀海绵填塞鼻腔，术后24～48 h取出填塞物。

1.2.2观察指标 术前及术后半年采用视觉模拟量表(VAS)评分对鼻塞、头痛等主观症状进行评估。术中记录手术时间、出血量，统计单侧及双侧黏膜破损率；术后半年鼻内镜复查统计矫正满意率及鼻中隔血肿、鼻中隔飘动、鼻背塌陷及鼻中隔穿孔等并发症的发生率。

2 结 果

246例患者术中出血量5～90 mL，平均(18.5±7.0)mL；手术时间6～45 min，平均(16.7±5.6)min。术中单侧黏膜破损率2.8%(7/246)，无双侧黏膜对穿破损。术后半年患者鼻塞VAS评分为(1.8±0.9)分，较术前[(7.7±1.3)分]明显降低(t=59.973，P<0.01)；头痛VAS评分为(1.4±0.6)分，较术前[(5.4±0.6)分]明显降低(t=61.857，P<0.01)。因鼻中隔偏曲引起鼻出血的患者症状均消失，鼻内镜检查矫正满意率95.1%(234/246)，有12例(4.9%)矫正不满意。246例患者均无鼻中隔血肿、鼻中隔飘动、鼻中隔穿孔及鼻背塌陷等并发症。

3 讨 论

随着技术进步，鼻中隔偏曲矫正术日益向微创方向发展。WANG等[6]根据鼻中隔偏曲产生的生物力学原理，提出通过切除方形软骨前、下、后方的3条张力线减除张力达到矫正偏曲的目的。周诗侗等[7]对三线减张法鼻中隔矫正与传统矫正术进行比较，发现三线减张法鼻中隔矫正疗效满意，并发症少。王彤等[8]的回顾性分析也证实三线减张法鼻中隔成形可显著改善患者主、客观疗效。浦诗磊等[9]在该方法基础上简化流程，提出仅切除第2、3条张力线，不切除第1条张力线，并将法此命名为“二线减张鼻中隔矫正术”。本研究中，246例患者经过二线减张法，最终鼻中隔偏曲矫正满意率95.1%，鼻塞、头痛、鼻出血等症状较术前明显改善，提示该方法能让绝大部分患者矫正满意，改善主观症状。分析其生物力学原理，可能是由于鼻中隔软骨在上颌骨、筛骨、腭骨与额骨等发育完成时还在生长，受到周边骨质的牵拉和错位压迫，在连接部位形成张力导致鼻中隔偏曲，而鼻中隔尾侧只有大翼软骨内侧脚，无其他骨性结构，因此通过解除第2、3条张力线的张力后，鼻中隔软骨的弹力扭曲张力得到释放，从而松解了第1条张力线的张力。

本研究中，246例患者平均手术时间(16.7±5.6)min，平均出血量(18.5±7.0)mL，可见二线减张法通过简化手术流程，可缩短手术时间，降低术中出血。术中出血减少可改善手术视野，降低手术难度，并进一步缩短手术时间。手术切除范围少，创面小，更加微创，大部分患者行鼻中隔连续贯穿缝合即可，无需填塞。术后进行缝合还是填塞不是本文讨论的重点，本文没有对比两种方法，这是本文的不足。但笔者在临床中体会，缝合法减少了患者术后因填塞所致的痛苦，不会增加鼻中隔血肿的发生率，与文献[10-12]报道一致，因此，该方法最终提高了患者的满意度。本研究术中单侧黏膜破损的7例(2.8%)患者，均伴有棘/嵴突，棘/嵴突处骨质较厚，张力较大，是鼻中隔偏曲矫正术中最易发生黏膜破损的部位，在切除第3条张力线时，采用楔形切除的方法[5]，即在处理棘/嵴突前先分离对侧以保证对侧黏膜完好，采用隧道法分离后减张切除，从而减少黏膜破损的发生，因此术中无双侧黏膜对穿破损者。由于二线减张法更大限度地保留了鼻中隔的支架，从而进一步减少了术后鼻中隔穿孔、鼻背塌陷、鼻中隔飘动的发生率，不良反应更少。

随访中，仍有少部分患者行二线减张后偏曲矫正不满意，分析其原因，与高位顽固偏曲术后出现“帐篷”效应或伴有歪鼻有关，可能这部分患者需要扩大切除范围或联合歪鼻整形[13]。对于仅限于鼻中隔高位偏曲或棘/嵴突状偏曲的患者，行局部切除即可使鼻中隔矫正达到满意效果，不必完全按照二线减张切除其他骨性支架。周诗侗等[14]对大量鼻中隔偏曲矫正病例的手术技巧进行了总结，也值得临床借鉴。二线减张仅是在三线减张基础上进一步简化流程的手术理念，术中最终的术式还需根据鼻中隔偏曲的具体形态制订个体化方案[7，15]。由于临床中设计不同方法的随机对照研究较为困难，本研究仅为对二线减张法的疗效进行回顾性总结分析，缺乏对照组，还需进一步研究。

总之，二线减张法疗效满意，该方法是在三线减张法基础上进行的改良，更大限度地保留了鼻中隔骨性支架，手术时间短、出血少、创伤小，术后并发症少。该方法遵循鼻中隔偏曲产生的生物力学原理，体现了微创外科技术的宗旨，也进一步提高了患者的生存质量。